葉甫波 朱雄文 吳貴陽 袁世超 范慶豪

[摘要] 目的 研究預(yù)防性回腸造瘺在腹腔鏡直腸癌低位吻合根治術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 選擇2012年5月～2017年12月收治的132例行低位吻合的直腸癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用腹腔鏡直腸癌低位吻合根治術(shù)，其中48例采用預(yù)防性改良襻式回腸末端造瘺（造瘺組），84例未采用預(yù)防性改良襻式回腸末端造瘺（未造瘺組）。對兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況進(jìn)行比較研究。 結(jié)果 造瘺組患者術(shù)后恢復(fù)明顯快于未造瘺組，造瘺組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間、拔除盆腔皮管時間、住院時間均明顯短于未造瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;造瘺組和未造瘺組患者吻合口瘺發(fā)生率分別為0和10.71%（9/84），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.67%（8/48）和21.43%（18/84），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。改良襻式回腸末端造瘺術(shù)具有造瘺時間短、造口并發(fā)癥較少、造口回納簡單等優(yōu)點(diǎn)。 結(jié)論 對腹腔鏡直腸癌行低位吻合根治術(shù)患者施行預(yù)防性改良襻式回腸末端造瘺，能有效降低吻合口瘺的發(fā)生，有利于患者快速康復(fù)。改良襻式回腸末端造瘺術(shù)，操作簡單實用，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)防性回腸造瘺術(shù);直腸癌;吻合口瘺;低位吻合

[中圖分類號] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0014-04

[Abstract] Objective To study the application value of preventive ileostomy in laparoscopic rectal cancer low anastomosis. Methods Clinical data of 132 patients with rectal cancer who were admitted to our hospital and were given low anastomosis from May 2012 to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given laparoscopic rectal cancer low anastomosis. Among them， 48 patients were given preventive improved ileal terminal ostomy with a loop （ostomy group）. 84 patients were not given preventive improved ileal terminal ostomy with a loop（non-ostomy group）. A comparative study was performed between the two groups on intraoperative and postoperative conditions. Results The postoperative recovery of the patients in the ostomy group was significantly faster than that in the non-ostomy group. The anal exhaust time， eating time， pelvic tube removal time and length of hospital stay were significantly shorter in the ostomy group than those in the non-ostomy group（P<0.05）; the incidence rate of anastomotic leakage was 0 and 10.71%（9/84） respectively in the ostomy group and non-ostomy group. and the difference was statistically significant（P<0.05）; the complication rates were 16.67%（8/48） and 21.43%（18/84）， respectively， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The improved ileal terminal ostomy with a loop has the advantages of short ostomy time， less ostomy complications， and simple ostomy return. Conclusion Preventive improved ileal terminal ostomy with a loop for the patients undergoing laparoscopic rectal cancer low anastomosis can effectively reduce the occurrence of anastomotic leakage and facilitate the rapid recovery of patients. Improved ileal terminal ostomy with a loop has simple and practical operation， which is worthy of promotion.

[Key words] Preventive ileostomy;Rectal cancer;Anastomotic fistula;Low anastomosis

隨著直腸癌全系膜切除術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，越來越多的直腸癌患者獲得了低位吻合保肛的機(jī)會，低位吻合是指吻合位置在齒狀線上方5 cm以內(nèi)，但直腸癌低位吻合手術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺是較常見的并發(fā)癥，而一旦發(fā)生吻合口瘺，將帶來一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命。有研究表明預(yù)防性造口可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率或與吻合口瘺相關(guān)的再手術(shù)率[1，2]，因此在直腸癌低位吻合保肛手術(shù)中，行預(yù)防性造口成為一種選擇。本研究回顧性分析我院胃腸外科2012年5月～2017年12月行腹腔鏡下直腸癌低位吻合根治手術(shù)132例，探討預(yù)防性回腸造口在直腸癌低位吻合根治手術(shù)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2017年12月我院胃腸外科行腹腔鏡下直腸癌低位吻合根治手術(shù)132例，48例采用預(yù)防性改良襻式回腸末端造瘺（造瘺組），其中男26例，女22例;年齡48～85歲，平均（67.6±10.1）歲;TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例。84例未采用預(yù)防性改良襻式回腸末端造瘺（未造瘺組），其中男48例，女36例;年齡45～86歲，平均（67.8±11.5）歲;TNM分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期32 例，Ⅲ期37例。兩組患者的性別、年齡及TNM分期等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ～Ⅲ期中低位直腸癌行低位吻合（吻合口距齒狀線5 cm以下，包括超低位）患者[21]，術(shù)前經(jīng)腸鏡病理證實;（2）術(shù)前未行新輔助放化療者;（3）能耐受腹腔鏡者;（4）術(shù)前能口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備者;排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行新輔助放化療者;（2）直腸癌Ⅳ期者;（3）合并腸梗阻者;（4）不能耐受腹腔鏡者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ?用5孔穿刺法，截石位，氣管插管全麻。手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則。采用中間入路法，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，從腸系膜下血管根部或發(fā)出左結(jié)腸血管后結(jié)扎，用超聲刀游離Toldt間隙，顯露左右輸尿管，游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，后方在直腸后間隙沿骶前筋膜前方銳性分離，達(dá)肛提肌筋膜表面，超低位吻合達(dá)肛提肌裂孔，前方沿Denonvilliers筋膜向前做銳性分離，男性注意保護(hù)精索及前列腺，女性注意保護(hù)陰道后壁，側(cè)方沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離，于腫瘤下方1～3 cm處用腔鏡下直線形切割閉合器離斷直腸。做下腹正中切口長約4～6 cm，用保護(hù)套保護(hù)切口，牽出乙狀結(jié)腸，在腹壁外于腫瘤近端8～10 cm處離斷。近端置入抵釘座，荷包縫合后回納入腹，從肛門放入吻合器腔鏡下完成結(jié)直腸吻合。對于未造瘺組，左右盆腔各放置引流管一根，根據(jù)情況決定行肛管減壓。造瘺組于左盆腔放置引流管一根。

1.2.2 預(yù)防性末段回腸襻式造瘺方法 ?造瘺組在右下腹戳孔處做長約3 cm直切口，切開皮下組織，十字切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，十字切開腹直肌后鞘、腹膜，用卵圓鉗將距回盲部15～20 cm處末端回腸拖至腹腔外，在回腸對系膜緣橫行切開，回腸全層與皮膚真皮層間斷縫合12針，擦干貼造口袋。術(shù)后3～4個月行回腸造口回納術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間（預(yù)造瘺組為人工肛門排氣時間）、下床活動時間、進(jìn)食時間、拔除盆腔皮管時間、住院時間、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后恢復(fù)情況比較

造瘺組患者術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食時間、拔除盆腔皮管時間、住院時間均明顯短于未造瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;造瘺組手術(shù)時間長于未造瘺組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，造瘺組術(shù)后下床活動時間短于未造瘺組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血量無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

造瘺組和未造瘺組患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率分別為0（0/48）、10.71%（9/84），顯示造瘺組患者吻合口瘺的發(fā)生率比未造瘺組的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.962，P=0.047）。造瘺組并發(fā)癥發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.3 改良襻式回腸末端造瘺相關(guān)并發(fā)癥。

回腸造口本身也存在并發(fā)癥，其中刺激性皮炎10例，回納手術(shù)后傷口感染2例，高容量排泄2例，電解質(zhì)紊亂1例，總例數(shù)15例，并發(fā)癥發(fā)生率31.25%，未見回腸造口脫垂、造口壞死回縮、造口旁疝、腹壁疝等情況發(fā)生。

3 討論

3.1 預(yù)防性回腸造瘺在腹腔鏡直腸癌低位吻合根治術(shù)中的應(yīng)用價值

隨著腹腔鏡技術(shù)及雙吻合器技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在低位直腸癌患者中，行結(jié)直腸吻合的比率增加，避免了永久性造瘺，減輕了患者痛苦，但發(fā)生吻合口瘺的幾率明顯升高，并且隨著腫瘤與肛緣距離的接近而增加[3]。國外文獻(xiàn)報道[4]，低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏發(fā)生率10%～20%。有文獻(xiàn)[5，6]報道，顯示行預(yù)防性末端回腸造瘺可以降低吻合口瘺的發(fā)生率。本文回顧性分析臨床資料，在腹腔鏡直腸癌低位吻合根治手術(shù)中，行預(yù)防性末端回腸造瘺能有效將糞便轉(zhuǎn)流，降低吻合口瘺的發(fā)生率，行回腸預(yù)防性造瘺48例患者術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生，而84例未行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者中發(fā)生吻合口瘺9例，發(fā)生率為10.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中5例經(jīng)保守治愈，另外4例均再次行剖腹探查、回腸造瘺治愈，并出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

本研究表明，行回腸預(yù)防性造瘺組患者術(shù)后恢復(fù)明顯快于未造瘺組，數(shù)據(jù)顯示術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間及平均住院時間均明顯短于未造瘺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與王道榮等[2]的研究結(jié)果相一致。造瘺組術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，人工肛門排氣時間短，可以早期經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)胃腸道功能的早期恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，這符合快速康復(fù)外科的治療理念。而未造瘺組患者為了避免腸內(nèi)容物及排便對吻合口的影響，常需等待肛門排氣、排便后才能進(jìn)食，甚至推遲至術(shù)后7～10 d。腸外營養(yǎng)易引起內(nèi)環(huán)境紊亂，明顯增加感染發(fā)生率及治療費(fèi)用。未造瘺組患者因擔(dān)心吻合口瘺，往往需要度過安全期后才拔除引流管，因此留置盆腔皮管時間均較長，而造瘺組因有效糞便轉(zhuǎn)流，可以早期拔除盆腔皮管，本組資料表明回腸造瘺組患者盆腔引流管拔除時間明顯早于未造瘺組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。造瘺組患者因額外增加回腸造瘺時間，手術(shù)時間長于未造瘺組，但本中心采用改良回腸袢式造瘺術(shù)，造口平均時間約10～15 min，手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。行直腸癌低位吻合根治術(shù)患者，由于腸道改變及肛門括約肌受到不同程度損傷，患者短期內(nèi)控制排便功能不佳，排便次數(shù)多，均不同程度出現(xiàn)直腸前切除綜合征，而預(yù)防性回腸造瘺術(shù)因糞便轉(zhuǎn)流，讓結(jié)直腸吻合口充分休息，可明顯改善這些癥狀[9]，這也是行回腸預(yù)防性造瘺較有意義的一點(diǎn)。

3.2 預(yù)防性回腸造瘺相關(guān)并發(fā)癥及適應(yīng)證探討

48例回腸預(yù)防性造瘺組患者并發(fā)癥有8例，發(fā)生率16.67%，84例未造瘺組并發(fā)癥18例，發(fā)生率為21.43%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但回腸造瘺本身并發(fā)癥發(fā)生率較高，發(fā)生率為31.25%，其中以刺激性皮炎發(fā)生率最高。國外文獻(xiàn)報道為12%～55%[10，11]。其中造瘺口周圍皮膚刺激嚴(yán)重者可發(fā)生膿腫或糜爛[12]。究其原因是回腸造瘺口排出大量小腸液，排泄物稀薄，為堿性消化液，容易腐蝕周圍皮膚黏膜，因此需要加強(qiáng)造口護(hù)理，需要造口門診隨訪。我中心配有專業(yè)造口護(hù)理師，一旦出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚炎癥，及時加強(qiáng)皮膚護(hù)理和應(yīng)用相關(guān)外用藥物，均能得到控制。回腸造瘺也存在嚴(yán)重并發(fā)癥，諸如回腸造口脫垂、造口壞死回縮、造口旁疝、腹壁疝等，本中心采用改良回腸造瘺術(shù)，未見上述明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因腫瘤進(jìn)展有部分患者失去再次回納的機(jī)會，因廢用致直腸吻合口瘢痕狹窄可能，這些均是預(yù)防性造瘺所面臨的問題。造瘺額外增加了造瘺口的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，平均延長手術(shù)時間約15～30 min，本中心采用改良回腸襻式造口術(shù)，造口平均時間約10～15 min，縮短了手術(shù)時間。造瘺組患者需擇期行回腸末端造瘺回納術(shù)，將增加總治療費(fèi)用，同時增加了手術(shù)醫(yī)療風(fēng)險。

回腸造瘺能明顯降低吻合口瘺發(fā)生率，消除醫(yī)療隱患，但回腸造瘺也存在諸多相關(guān)并發(fā)癥，因此在直腸癌低位吻合根治術(shù)中，如何選擇合適的病例進(jìn)行回腸造瘺，值得探討。目前研究認(rèn)為直腸癌低位吻合根治術(shù)后可能導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺因素主要有：①腸梗阻或伴有腸管擴(kuò)張水腫;②直腸癌低位或超低位保肛吻合;④高齡合并有高血壓、糖尿病、器官功能不全及肥胖患者;⑤血運(yùn)差;⑥術(shù)中吻合不滿意者[7];⑦新輔助放化療后。而這些因素很難完全避免。因此針對上述有高危因素患者，可以選擇性地采用回腸預(yù)防性造瘺術(shù)，可以減少吻合口瘺的發(fā)生率。我們回顧性分析行預(yù)防性回腸造瘺術(shù)的患者也具有至少一項以上的發(fā)生吻合口瘺的高危因素。

3.3造口方式及回納時間探討

預(yù)防性造瘺，是在吻合口的近端腸管上建立造口，轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，避免其對遠(yuǎn)端新建吻合口的機(jī)械損傷與致病菌污染，達(dá)到保護(hù)吻合口的目的，目前臨床上多采用回腸造瘺或橫結(jié)腸造瘺，橫結(jié)腸造瘺因糞便成形，造口護(hù)理相對簡單，但造口嚴(yán)重并發(fā)癥相對較多，回納相對困難。研究顯示在低位直腸癌保肛手術(shù)時，行預(yù)防性回腸造瘺及橫結(jié)腸造瘺均可達(dá)到保護(hù)吻合口的目的，而預(yù)防性回腸造瘺優(yōu)于橫結(jié)腸造瘺[13]。謝江波等[14]的Meta分析亦顯示回腸造瘺較橫結(jié)腸造瘺可減少造口脫垂、切口疝、傷口感染等造口術(shù)后并發(fā)癥。

回腸預(yù)防性造瘺可分為單腔造瘺跟襻式造瘺，單腔造瘺優(yōu)點(diǎn)是造口簡單，糞便轉(zhuǎn)流徹底，缺點(diǎn)是下次回納需分離粘連腸管，難度相對增加，因完全轉(zhuǎn)流糞便致廢用性腸炎概率相對更高。陳進(jìn)等[15]認(rèn)為采用單腔造瘺更好，認(rèn)為襻式造瘺仍有部分小腸內(nèi)容物可以進(jìn)入大腸，會增加直腸吻合口的腸腔內(nèi)壓力。但目前主流觀點(diǎn)還是采用襻式造瘺[2，16]，襻式造瘺相對復(fù)雜，有些單位采取傳統(tǒng)支撐管方法[17]，增加了造口難度，延長了造口時間，目前我中心采用改良法預(yù)防性末段回腸襻式造瘺，經(jīng)腹直肌一層縫合法，腹直肌能阻擋回腸脫垂，只需縫合回腸全層與皮膚真皮層，不使用支撐管，跟單腔造瘺同樣方便，造瘺時間明顯縮短，平均造瘺手術(shù)時間在10～15 min，使總手術(shù)時間無明顯延長。再次手術(shù)回腸與腹壁粘連少，進(jìn)腹容易，回腸切除吻合方便，一般均能在1 h內(nèi)完成手術(shù)。經(jīng)過這么多年的實踐，未見嚴(yán)重造口并發(fā)癥發(fā)生。有1例低位直腸癌在外院行橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺，來我院行回納術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)難度明顯增加，局部粘連明顯，手術(shù)時間明顯延遲。

國內(nèi)對中低位直腸癌行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)者一般在術(shù)后6個月左右行造瘺還納術(shù)，此時已完成輔助性放化療的整體療程。丁俊濤等[18]認(rèn)為還納手術(shù)一般選擇在造口術(shù)后3～6個月。國外相關(guān)文獻(xiàn)指出，患者應(yīng)在術(shù)后12周行預(yù)防性回腸造瘺還納術(shù)，建議在第2和第3個化療療程間進(jìn)行[19-20]，不應(yīng)以完成整個化療療程為由推遲行造瘺還納的時間，延長末端回腸造瘺還納時間可能面臨更多的相關(guān)風(fēng)險[20]。回腸造瘺使糞便轉(zhuǎn)流，但廢用性腸炎的發(fā)生率相應(yīng)增加，直腸吻合口易出現(xiàn)瘢痕狹窄，本中心多在術(shù)后3～4個月行回腸造口回納術(shù)，術(shù)前常規(guī)行腸鏡及結(jié)腸造影，手術(shù)時機(jī)選擇在本次化療結(jié)束后2周左右，回納術(shù)后2周以上即可再次化療，并沒有明顯延遲化療時間。因再次手術(shù)時間較短，并未出現(xiàn)明顯造口相關(guān)并發(fā)癥。

綜上，回腸造瘺可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率[21]，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，本文認(rèn)為對于有高危因素的直腸癌低位吻合根治術(shù)患者，選擇性行預(yù)防性末端回腸造瘺是一種更為穩(wěn)妥、安全的選擇，改良回腸襻式造瘺具有糞便轉(zhuǎn)流確切、造瘺簡單、回納方便等優(yōu)點(diǎn)，可以作為保護(hù)性造瘺的首選方式。

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