歐陽璐，王恩銀，李婧，胡琳莉，孫瑩璞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南省生殖與遺傳病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450052)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，是引起無排卵型不孕的主要原因，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。抗苗勒管激素(AMH)是一種肽類生長因子，主要由竇前卵泡及早期竇狀卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，其作用為調(diào)控卵泡發(fā)育、募集及優(yōu)勢卵泡選擇等。已有研究表明，小鼠和人體下丘腦GnRH神經(jīng)元均表達(dá)AMH受體，AMH可直接刺激GnRH神經(jīng)元來誘導(dǎo)LH分泌[1]，這些發(fā)現(xiàn)提示AMH可干擾GnRH釋放并在PCOS病情發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。AMH水平異常升高可引起芳香化酶活性降低及FSH受體減少，導(dǎo)致卵泡發(fā)育停滯。多項(xiàng)臨床研究表明，AMH水平與PCOS病情嚴(yán)重程度、臨床特征及病理生理過程密切相關(guān)[2-3]，并建議將其納入PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCOS患者體內(nèi)異常升高LH及T水平，使得卵泡容易閉鎖和過早黃體化，表現(xiàn)為卵子質(zhì)量差，受精率及卵裂率降低。對于LH和T水平異常升高的PCOS患者于月經(jīng)2～3天給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)，不僅使PCOS患者在控制性促排卵前不需要進(jìn)行長時(shí)間口服避孕藥進(jìn)行預(yù)處理，而且在促排卵過程中能夠較好地控制內(nèi)源性LH分泌[4]。PCOS患者長期稀發(fā)閉經(jīng)無排卵可能會改變子宮內(nèi)膜微環(huán)境，但是卵泡期長效長方案通過延長降調(diào)節(jié)時(shí)間來改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率[5]。血清AMH水平與PCOS患者排卵功能障礙有關(guān)，但關(guān)于不同AMH水平PCOS患者采用卵泡期長效長方案行體外受精助孕結(jié)局的研究較少。為此，本研究探討不同AMH水平對PCOS患者行卵泡期長效長方案助孕結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2016年3月至2017年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行第一周期IVF/ICSI-ET助孕治療并采用卵泡期長效長方案688例PCOS患者的臨床資料。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；PCOS診斷參照2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；第一周期行IVF/ICSI-ET助孕治療并采用卵泡期長效長方案；夫婦雙方染色體正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮發(fā)育畸形；重度宮腔粘連；合并其它內(nèi)分泌疾病；卵巢發(fā)育不良或者異常者；有輔助生殖助孕禁忌癥者。

688例PCOS患者根據(jù)血清AMH水平按照四分位法分為3組：低水平組(<25%，AMH水平<5.21 ng/ml，n=172)、中水平組(25%～75%，AMH水平5.21～10.49 ng/ml，n=344)、高水平組(>75%，AMH水平>10.49 ng/ml，n=172)。對3組PCOS患者臨床特征、促排卵情況及助孕結(jié)局進(jìn)行比較。

二、標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢查方法

患者自然狀態(tài)下月經(jīng)來潮2～4 d(或者停經(jīng)50 d以上)空腹抽血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫試劑盒(羅氏，德國)檢測內(nèi)分泌(FSH、LH、T、E2)及AMH水平。AMH、T、LH、E2及FSH檢測范圍分別約0.01～23 ng/ml(0.0714～79.81 mol/L)、0.025～15 ng/ml(0.087～52.0 nmol/L)、0.1～200 U/L、5～30 000 pg/ml(18.3～110 100 pmol/L)及0.1～200 U/L，批內(nèi)及批間檢測差異<5%。

三、治療方法

患者均采用卵泡期長效長方案進(jìn)行控制性促排卵治療。月經(jīng)第2～3天應(yīng)用長效GnRH-a(達(dá)菲林，博福益普生，法國)3.75mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)；降調(diào)節(jié)28～35 d后復(fù)查超聲及內(nèi)分泌，若患者達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、E2<183 pmol/L、FSH < 5 U/L、LH<5 U/L，并且雙側(cè)卵巢內(nèi)未見>10 mm的囊腫)，根據(jù)患者年齡、BMI、內(nèi)分泌水平、竇卵泡數(shù)(AFC)等，給予75～300 U重組人FSH(r-FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)進(jìn)行控制性促排卵，根據(jù)患者卵巢反應(yīng)及卵泡生長情況及時(shí)調(diào)整促性腺激素(Gn)用量，必要時(shí)加用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠醫(yī)藥)。當(dāng)2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或2/3卵泡直徑≥16 mm時(shí)給予艾澤250 μg(默克雪蘭諾，意大利)或HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)4 000～8 5000 U，注射后36～38 h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺采卵。取卵當(dāng)日給予黃體酮針劑(20 mg/支，浙江仙琚制藥)80 mg/d進(jìn)行黃體支持。

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高風(fēng)險(xiǎn)人群指年輕、低BMI高敏感體質(zhì)、HCG日血清E2水平>11 010 pmol/L、獲卵數(shù)≥15個(gè)及自覺腹脹或者卵巢直徑>5 cm，需進(jìn)行全胚冷凍。

四、臨床觀察指標(biāo)

胚胎移植術(shù)后14 d查血HCG；移植術(shù)后35 d行腹部超聲檢查可見胚芽及原始心管心搏為臨床妊娠。

2PN受精率=2PN受精數(shù)/獲卵總數(shù)，2PN卵裂率=2PN卵裂數(shù)/2PN受精數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)；HCG陽性率=HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；著床率=超聲下可見孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)例數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、不同AMH水平PCOS患者基本特征比較

高水平組PCOS患者基礎(chǔ)血清LH、T水平、LH/FSH比值顯著高于低、中水平組(P<0.05)；3組患者間年齡、不孕年限、不孕因素構(gòu)成、BMI、基礎(chǔ)FSH、E2水平、空腹血糖水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同AMH水平PCOS患者基本情況比較 [(±s)，n(%)]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

二、不同AMH水平PCOS患者促排卵及受精情況比較

高AMH水平組Gn總天數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN數(shù)、2PN卵裂數(shù)及可移植胚胎數(shù)均顯著高于低、中水平組(P<0.05)，而Gn啟動劑量、優(yōu)質(zhì)胚胎率則顯著低于低、中水平組(P<0.05)；低水平組Gn用量顯著高于中、高水平組(P<0.05)；三組間優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、2PN受精率、2PN卵裂率、中重度OHSS發(fā)生率、早發(fā)LH峰發(fā)生率、卵巢慢反應(yīng)發(fā)生率、卵巢囊腫發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

三、不同AMH水平PCOS患者胚胎移植及妊娠結(jié)局比較

高水平組新鮮周期移植率顯著低于低、中水平組(P<0.05)；高水平組因OHSS高風(fēng)險(xiǎn)周期取消率顯著高于低、中水平組(P<0.05)。三組患者間胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎妊娠率及活產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)

表2 不同AMH水平PCOS患者促排卵情況比較[(±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 不同AMH水平PCOS患者臨床結(jié)局比較(%)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

四、影響臨床妊娠的多因素Logistic回歸分析

通過多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和獲卵數(shù)是影響臨床妊娠的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而基礎(chǔ)LH、T水平、LH/FSH比值、AMH水平、Gn啟動劑量、2PN數(shù)和HCG日E2水平并不是臨床妊娠的影響因素(P>0.05)(表4)

表4 影響PCOS患者臨床妊娠結(jié)局的多因素Logistic分析

討 論

PCOS是育齡期女性中最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，占無排卵型不孕的80%[7]。PCOS臨床特征具有異質(zhì)性[8]，包括生殖(不孕、妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn))、代謝[肥胖、胰島素抵抗(IR)、妊娠和II型糖尿病(DM2)和心血管危險(xiǎn)因素]和心理特征(焦慮和抑郁、生活質(zhì)量受損、身體形態(tài)和飲食失調(diào))各方面。

Cimino等[1]通過體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)向我們展示了小鼠和人類下丘腦GnRH神經(jīng)元均存在AMH受體，AMH通過刺激下丘腦GnRH神經(jīng)元的活動來誘導(dǎo)LH的分泌。LH刺激卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素，雄激素分泌過量可引起顆粒細(xì)胞功能紊亂導(dǎo)致AMH分泌過量。AMH通過抑制顆粒細(xì)胞中芳香酶活性進(jìn)一步抑制卵泡對FSH敏感性，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙的惡性循環(huán)。本文數(shù)據(jù)顯示，高AMH水平組血清LH、T水平及LH/FSH比值顯著高于低、中水平組，表明AMH水平與PCOS患者內(nèi)分泌功能紊亂的嚴(yán)重程度有關(guān)，與之前研究相一致。

席穩(wěn)燕[9]研究表明隨著AMH水平升高血清LH、T水平及LH/FSH比值呈遞增趨勢，而Gn用藥量呈遞減趨勢。與之相反，Chang等[10]通過體外培養(yǎng)人顆粒細(xì)胞進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究顯示，AMH可使顆粒細(xì)胞的芳香酶活性受到抑制，降低卵泡對FSH反應(yīng)。過量AMH將抑制E2產(chǎn)生和FSH作用，使FSH/E2的前饋環(huán)路受阻，需進(jìn)一步增加FSH分泌來促使卵泡生長和成熟。因此，PCOS患者顆粒細(xì)胞中產(chǎn)生過量的AMH可引起卵泡成熟障礙使其對排卵誘導(dǎo)反應(yīng)的閾值升高，促排卵時(shí)間更長及需要的藥量更大。但本中心數(shù)據(jù)表明，高水平組Gn用量與中水平組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。針對高AMH水平PCOS患者是否對外源性促性腺激素敏感性降低這一問題，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

AMH水平是評估卵巢儲備功能及預(yù)測卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)[11-12]。低水平組Gn用量高于高、中水平組，可能由于低AMH水平組PCOS患者卵巢儲備功能低于中、高AMH水平組，導(dǎo)致Gn用量增加。

在使用卵泡期長效長方案的過程中，需要抓住卵巢儲備和年齡兩個(gè)核心因素，進(jìn)行個(gè)體化治療使促排卵過程更加優(yōu)化[13]。本文研究發(fā)現(xiàn)，高AMH水平組促排卵時(shí)間明顯長于低、中AMH水平組，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對于這種臨床現(xiàn)象可以通過以下原因解釋：①AMH水平的升高可抑制芳香化酶活性阻止雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低卵泡對外源性促性腺激素的敏感性；②PCOS患者進(jìn)行控制性促排卵用藥的閾值窗較窄，超閾值窗用藥會引起竇前卵泡大量募集，從而導(dǎo)致多卵泡生長、多胎妊娠、晚卵泡期孕酮水平升高及OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床上為了降低醫(yī)源性促排卵風(fēng)險(xiǎn)常采用低劑量遞增方案，高AMH水平組啟動劑量較低，在控制性促排卵過程中根據(jù)卵巢反應(yīng)性逐漸加量造成Gn使用時(shí)間延長；③AMH水平越高，PCOS患者病情越嚴(yán)重，Gn使用時(shí)間越長。

本中心數(shù)據(jù)顯示，高水平組PCOS患者獲卵數(shù)顯著高于低、中水平組，而優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于其他兩組，其原因可能為：①高AMH水平PCOS患者進(jìn)行控制性促排卵的閾值窗窄，高閾值窗用藥可導(dǎo)致成熟(目標(biāo))卵泡數(shù)占總獲卵數(shù)的比例下降；②高水平AMH引起卵子質(zhì)量差及胚胎發(fā)育潛能受損導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)胚胎率下降。尹敏娜[14]也報(bào)道了PCOS患者血液和卵泡液中AMH水平與對照組相比明顯升高，但優(yōu)質(zhì)胚胎率并未增加。盡管有大量文獻(xiàn)表明PCOS患者AMH水平越高其病情越嚴(yán)重[15-16]，但仍無直接證據(jù)表明AMH水平升高導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降。

本研究數(shù)據(jù)表明，低、中、高AMH水平組PCOS患者采用卵泡期長效長方案進(jìn)行控制性促排卵后助孕結(jié)局并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對影響臨床妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)對臨床妊娠有影響，而基礎(chǔ)T、LH水平、血AMH水平、LH/FSH比值、2PN數(shù)和HCG日E2水平對臨床妊娠并無顯著影響。卵泡期長效長方案通過延長降調(diào)節(jié)時(shí)間來矯正PCOS患者體內(nèi)異常的內(nèi)分泌狀態(tài)。

總之，AMH水平與PCOS臨床特征密切相關(guān)，高AMH水平PCOS患者Gn使用時(shí)間更長并且優(yōu)質(zhì)胚胎率降低，但并未發(fā)現(xiàn)AMH水平對臨床妊娠有影響。