王凌燕，戚偉珍，胡飛君

(東陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，東陽(yáng) 322100)

重度子癇前期(preeclampsia，PE)是妊娠期特有疾病，在妊娠20周后發(fā)病，以高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕卣鳌Ｃ磕昙s有5萬(wàn)孕婦死于該病[1]。至今仍無(wú)有效的方法預(yù)測(cè)重度子癇前期。過(guò)去50年的研究中，常規(guī)的產(chǎn)前診斷致力于鑒別高危因素的產(chǎn)婦，并且有效地改善了妊娠結(jié)局。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高危母兒，可早期發(fā)現(xiàn)早期診斷治療，有效預(yù)防嚴(yán)重母兒并發(fā)癥的發(fā)生。早期預(yù)測(cè)重度子癇前期是研究重點(diǎn)。近年研究顯示，子宮動(dòng)脈收縮期與舒張期流速比(systolic to diastolic velocity ratio，S/D)與孕期母體血清維生素D水平均是影響子癇發(fā)生的重要因素[2]。本研究將探討二者在孕中期的分布特征，探討子宮動(dòng)脈S/D對(duì)重度子癇前期的診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月至2018年6月我院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢并住院分娩的重度子癇前期(PE)患者75例為研究對(duì)象。按照1：1選取同期正常妊娠的孕婦75例為對(duì)照組。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②單胎妊娠；③依據(jù)謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[3]明確診斷為重度子癇前期；④患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)；⑤孕周≤28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病等妊娠期疾??；②合并精神疾患，認(rèn)知障礙；③人工輔助技術(shù)孕產(chǎn)婦；④有生殖系統(tǒng)手術(shù)史。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②單胎妊娠；③知情同意，并簽署知情同意書(shū)；④經(jīng)完整的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確定患者未合并重度子癇前期、妊娠期糖尿病等合并癥；⑤孕周≤28周。排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。

重度子癇前期指妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg，尿蛋白>2.0 g/24 h或>(++)，血肌酐>106.0 μmol/L，血小板<100×109/L，微血管溶血(血乳酸脫氫酶升高)，肝酶(谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高，頭痛、頭暈或有其他腦部或視覺(jué)障礙以及上腹不適等[3]。

二、研究方法

1.一般資料收集：記錄孕婦入院時(shí)年齡、血壓、分娩前體重指數(shù)(BMI)、新生兒出生孕周及體重。

2.孕20～28周子宮動(dòng)脈超聲檢查：孕婦取仰臥位，取髂內(nèi)動(dòng)脈1 cm處測(cè)量。應(yīng)用超聲儀器為VolusonTME10(GE，美國(guó))，探頭頻率為3.5 MHz，測(cè)量孕婦雙側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值，計(jì)算雙側(cè)平均值。同時(shí)測(cè)量子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulseindex，PI)。

3.孕24～28周血清維生素D水平監(jiān)測(cè)：空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)(Quantikine?IVD?Colorimetric ELISA，R&D，美國(guó))測(cè)定，所有操作均嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行。

4.隨訪及觀察指標(biāo)：觀測(cè)孕婦妊娠結(jié)局，包括分娩時(shí)孕周、胎兒分娩體重等；比較分析孕婦雙側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值、PI及血清維生素D水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組孕婦的一般臨床特征

兩組孕婦一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，PE組孕婦入院時(shí)收縮壓、舒張壓顯著高于對(duì)照組，而分娩孕周、胎兒體重卻顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組孕婦一般資料比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

二、兩組孕婦的子宮動(dòng)脈S/D值與母體血清25-羥維生素D值

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，PE組子宮動(dòng)脈平均S/D及PI均顯著上升(P<0.05)，而PE組母體血清25-羥維生素D水平顯著降低(P<0.05)(表2)。子宮動(dòng)脈血流頻譜圖結(jié)果顯示，重度子癇前期孕20+3周右側(cè)子宮動(dòng)脈血流PI值1.20，RI值0.64，S/D值2.78，可見(jiàn)舒張?jiān)缙谇雄E(圖1)。

表2 子宮動(dòng)脈平均S/D與血清25-羥維生素D水平(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

圖1 子宮動(dòng)脈血流頻譜圖及測(cè)量值

三、子宮動(dòng)脈S/D與25-羥維生素D水平的相關(guān)性分析

子宮動(dòng)脈S/D與25-羥維生素D(VitD)水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，雙側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值平均值與血清25羥維生素D水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.79，P<0.001)(圖2)。

四、子宮動(dòng)脈S/D值對(duì)重度子癇前期的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制子宮動(dòng)脈S/D值預(yù)測(cè)子癇前期的ROC曲線，結(jié)果顯示診斷試驗(yàn)曲線下面積(AUC)=0.831，最佳截?cái)嘀?.75(圖3)。以3.75作為診斷界值，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，診斷PE的靈敏度為81.33%，特異度為86.67%(表3)。

圖2 子宮動(dòng)脈S/D與25-羥維生素D的相關(guān)性分析

圖3 子宮動(dòng)脈S/D值預(yù)測(cè)重度子癇前期ROC曲線

表3 子宮動(dòng)脈S/D比值最佳截?cái)嘀翟\斷重度子癇前期靈敏度與特異度

討 論

重度子癇前期是妊娠期特有的疾病，分娩是治愈的唯一方法。4%～5%的孕婦可發(fā)展為重度子癇前期，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒死亡的重要原因[4]。盡管可以通過(guò)生物化學(xué)檢測(cè)方法預(yù)測(cè)重度子癇前期，至今仍未精確地應(yīng)用于臨床。與此同時(shí)，美國(guó)婦產(chǎn)科聯(lián)盟不推薦通過(guò)臨床病史來(lái)預(yù)測(cè)重度子癇前期[5]，簡(jiǎn)單而又特異性高的聯(lián)合指標(biāo)至今仍不明。因此，找出特異性的預(yù)測(cè)重度子癇前期的指標(biāo)仍重而道遠(yuǎn)。

超聲檢查子宮血流頻譜是一種有效的方法。子宮胎盤的血液供應(yīng)由超聲測(cè)子宮動(dòng)脈血流頻譜間接體現(xiàn)，子宮動(dòng)脈血流阻力的敏感指標(biāo)是子宮動(dòng)脈收縮期與舒張期流速比(S/D)。國(guó)內(nèi)學(xué)者林建華等[6]研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠孕周增加，子宮動(dòng)脈的S/D顯著降低；重度子癇前期孕婦子宮動(dòng)脈S/D值較正常組升高，雙側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值具備預(yù)測(cè)PE發(fā)生的潛力。15周末開(kāi)始至中期妊娠，子宮血管將發(fā)生一系列的應(yīng)激變化。子宮血流量需要維持在低阻力，高排量狀態(tài)，以適應(yīng)胎兒快速生長(zhǎng)發(fā)育的需要[7]。隨著孕期的增加，胎兒發(fā)育減緩，胎兒需求量下降，子宮適應(yīng)性增強(qiáng)，子宮動(dòng)脈阻力會(huì)逐漸減少，晚期子宮動(dòng)脈阻力趨于正常。重度子癇前期患者，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)不足，胎盤灌注不良，導(dǎo)致多種代謝改變，報(bào)告缺氧，免疫和氧化應(yīng)激改變，子宮血管形成不良，導(dǎo)致子宮血管阻力較正常妊娠高，胎盤血供不足，胎盤循環(huán)障礙，持續(xù)血供不足，導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[8]。研究認(rèn)為，不良妊娠結(jié)局隨著子宮動(dòng)脈血流阻力增加而增加，最早血管改變時(shí)間在16周妊娠。因此，16周為最早最佳測(cè)量時(shí)間，進(jìn)而可早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防重度子癇前期的發(fā)生。受研究限制，本研究選擇孕中期20周后進(jìn)行子宮動(dòng)脈檢測(cè)，結(jié)果提示了具備較高的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，但有待更早期的預(yù)測(cè)研究。

研究顯示維生素D在妊娠期高血壓中起著重要作用，可作為預(yù)測(cè)重度子癇前期的指標(biāo)[2]。Robinson等[9]的研究顯示，重度子癇前期低出生體重胎兒母血 25-羥維生素D[25-(OH)D]相比正常體重胎兒的母親要低，本研究也得出了相一致的結(jié)果，中孕期重度子癇前期的孕產(chǎn)婦外周血清25-(OH)D較低，進(jìn)而通過(guò)胎盤機(jī)制影響胎兒[10]。維生素D在重度子癇前期發(fā)病機(jī)制中的作用與胎盤代謝、免疫調(diào)節(jié)、血管內(nèi)皮系統(tǒng)、腎素-血管緊張系統(tǒng)以及甲狀旁腺激素有關(guān)[11-12]。此外，維生素D可通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度而減弱內(nèi)皮依賴的主動(dòng)脈收縮，減輕終末糖化產(chǎn)物對(duì)血管的損傷，進(jìn)而減少血管內(nèi)皮損傷；當(dāng)維生素D發(fā)生缺乏，內(nèi)皮的保護(hù)作用降低，血管順應(yīng)性也隨之降低，僵硬度上升，血壓隨之增加[13-15]。本研究顯示，妊娠中期時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈S/D值平均值與母體維生素D水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.79)，提示維生素D可能是影響子宮動(dòng)脈功能的因素，機(jī)制可能與上述血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。另一方面，子宮動(dòng)脈S/D值的高水平也提示母體維生素D水平可能偏低，臨床應(yīng)增加該指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以提早干預(yù)。

本研究顯示，20～28周子宮動(dòng)脈S/D值對(duì)重度子癇前期的預(yù)測(cè)可能具有較高的臨床價(jià)值。重度子癇前期患者在中期妊娠時(shí)子宮動(dòng)脈S/D平均值明顯高于正常孕婦。本研究發(fā)現(xiàn)中期妊娠時(shí)子宮動(dòng)脈S/D值升高是一個(gè)高危因素，S/D值高于3.75，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。平均子宮動(dòng)脈S/D值作為預(yù)測(cè)PE敏感性、特異性均相對(duì)較高。而雙側(cè)子宮動(dòng)脈的檢測(cè)并不具有太高的臨床難度，因?yàn)橹性衅诘某暀z測(cè)本身是常規(guī)的產(chǎn)前檢測(cè)項(xiàng)目，具有較高的接受度，臨床醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況觀測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈情況，同時(shí)也可能作為維生素D水平監(jiān)測(cè)依據(jù)之一，具備較高的輔助診斷價(jià)值。

綜上，子宮動(dòng)脈S/D值對(duì)重度子癇前期具有較好的預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值，可通過(guò)進(jìn)一步研究探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本研究樣本量較少，且尚未把檢測(cè)時(shí)間提前到20周前，未來(lái)有待通過(guò)進(jìn)一步的多中心前瞻性研究提供更有說(shuō)服力的研究證據(jù)。