曹媛茹 胡 瓊 胡順金 王 東 李曉鋒 舒 冰 金 華 任克軍 茅燕萍 王擁軍

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，合肥230031)

目前慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者的生存期逐漸延長，但其各種并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(Chronic kidney disease mineral and bone metabolism disorder，CKD-MBD)是CKD患者最常見的并發(fā)癥之一，隨病情進展患者發(fā)生骨代謝紊亂與血管鈣化，導致心血管事件高發(fā)，并與死亡率密切相關(guān)。因此，對于CKD-MBD進行早期干預，可提高患者生活質(zhì)量，降低終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的死亡率。西醫(yī)主要通過鈣劑及活性維生素D進行CKD-MBD的防治，而中醫(yī)藥則顯示出較大優(yōu)勢。研究顯示，蓉黃益腎解毒湯具有保護早中期慢性腎功能衰竭腎虛濕熱證患者腎功能及降低血脂水平的作用[1-3]。筆者將觀察蓉黃顆粒(原蓉黃益腎解毒顆粒)對非透析CKD-MBD腎虛濕熱證患者的臨床療效及對血清FGF23的影響，為系統(tǒng)研究蓉黃顆粒的作用及進一步推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1CKD的診斷和分期標準[4]CKD診斷標準：①腎臟結(jié)構(gòu)或功能異?！?個月，伴或不伴腎小球濾過率(Glomerular filtrate rate，GFR)的下降?？沙霈F(xiàn)下列表現(xiàn)之一：腎臟病理學檢查異常；包括血、尿成分異常或影像學檢查異常在內(nèi)的腎損害指標陽性；②GFR<60 ml/(min·1.73 m2)超過3個月，有或無腎損害的依據(jù)。CKD分期標準：①CKD 1期：GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)；②CKD 2期：GFR 60～89 ml/(min·1.73 m2)；③CKD 3期：GFR 30～59 ml/(min·1.73 m2)；④CKD 4期：GFR 15～29 ml/(min·1.73 m2)；⑤CKD 5期：GFR<15 ml/(min·1.73 m2)，或進入透析替代治療。

1.1.2CKD-MBD診斷標準[5]①血清鈣(Calcium，Ca)、磷(Phosphorus，P)、甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)或活性維生素D代謝異常；②骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、線性生長或強度異常；③血管或其他軟組織鈣化。以上三項具備一項或多項即可診斷。

1.1.3中醫(yī)辨證標準 依照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導原則”中醫(yī)“腎虛證”、“濕熱證”證候診斷標準[6]而擬定。主癥：腰酸膝軟，骨痛，口中黏膩，肢體困重，口干，口苦；次癥：乏力，脘腹脹滿，惡心，嘔吐；舌象：舌紅苔黃膩。診斷標準：主癥必備，次癥或兼，結(jié)合舌象。根據(jù)各癥狀輕、中、重程度不同分別記3、6、9分，無相應(yīng)癥狀出現(xiàn)計0分，舌脈不計分。

1.1.4納入標準 ①符合上述診斷標準和中醫(yī)辨證標準的非透析CKD 3～5期患者；②CKD 3期患者iPTH超過70 pg/ml，CKD 4期患者iPTH超過110 pg/ml，CKD 5期患者iPTH超過300 pg/ml；③年齡18～55歲；④自愿參加臨床實驗，并簽署知情同意書。

1.1.5排除標準 ①不符合納入標準者；②已行甲狀旁腺全切或次全切除術(shù)者；③并發(fā)有嚴重心、腦血管疾病等的患者；④高血壓、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等并發(fā)癥未控制者；⑤已行血液腹膜透析、腎移植等替代治療；⑥使用糖皮質(zhì)激素超過半年；⑦患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病者；⑧近3個月內(nèi)接受手術(shù)治療者；⑨各種原因引起的代謝性骨病者如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松等；⑩患者依從性差或因妊娠、精神性疾病等原因?qū)е聼o法合作者。

1.1.6一般資料 將安徽省中醫(yī)院腎病科2015年7月～2016年1月符合納入標準的66例CKD-MBD腎虛濕熱證患者按入組順序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表法[7]將66例患者分為觀察組33例和對照組33例，最終實際完成62例，其中觀察組32例，對照組30例。兩組患者的一般情況經(jīng)統(tǒng)計學處理無差異(P>0.05)。另從我院體檢中心選取20名同期體檢的健康者，設(shè)為正常組，檢測其血清成纖維細胞生長因子23(Fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23)水平。方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2015AH-33)。三組情況見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均予常規(guī)治療，包括控制原發(fā)病，低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免使用可能加重腎功能損害的藥物，控制血壓，糾正腎性貧血等，并予大黃泄?jié)犷w粒保留灌腸治療。觀察組加用蓉黃顆粒(含肉蓯蓉、生大黃、牛膝、蒲公英、六月雪、姜竹茹、茯苓、桃仁、甘草，由安徽省中醫(yī)院藥劑中心制成，每袋10 g)每次10 g，溫開水沖服，每日3次，療程均為8周。

1.2.2觀察指標 兩組治療前后腎虛濕熱證證候變化情況；用全自動生化分析儀比色法檢測血清Ca、P水平；用ELISA檢測血清iPTH、FGF23水平。

1.2.3療效判定標準 依照2013年中華醫(yī)學會腎臟病學分會頒布的《CKD礦物質(zhì)和骨異常診治指導》[5]、王海燕主編《腎臟病學》第三版[8]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中“中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導原則”[6]制定判定標準：①顯效：中醫(yī)證侯積分減少≥60%；血清Ca、P、iPTH至少兩項在目標范圍內(nèi)[5]；②有效：中醫(yī)證侯積分減少≥30%；血清Ca、P、iPTH有一項在目標范圍內(nèi)[5]；③無效：中醫(yī)證侯積分減少<30%；血清Ca、P、iPTH均不在目標范圍[5]。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 兩組患者臨床療效經(jīng)χ2檢驗，觀察組療效顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.75，P=0.005)。見表2。

2.2中醫(yī)證候積分變化分析 治療前兩組積分值無明顯差異(P>0.05)。治療4周末、8周末積分值均較治療前顯著降低(P<0.01)，且治療8周末積分值較治療4周末亦顯著降低(P<0.01)；治療4周末、8周末觀察組積分下降幅度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

2.3對血清Ca、P及iPTH的影響 治療前各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周末，觀察組上述指標均得到不同程度改善，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周末血Ca顯著升高，血P、iPTH均顯著下降(P<0.05或P<0.01)。對照組治療4周末、8周末，血Ca有所升高，血P、iPTH有所下降，治療8周末iPTH與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周末，觀察組上述各項指標的改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 三組入組前一般情況對照表

Tab.1 Comparison table of three groups before entering group

GroupsGenderMFAge(year)Protopathy(n)Chronic glomerulonephritisHypertensive nephropathyPolycystic kidneyCKD stage(n)345Observation group181444.91±5.43181225207Control group201042.10±6.9819926204Normal group101042.55±4.92------

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

Tab.2 Comparison of clinical effect between two groups [n(%)]

GroupsnExcellentEffectiveInvalidTotal efficiencyObservation group3210(31.25)13(40.63)9(28.13)23(71.87)1)Control group301(3.33)10(33.33)19(63.33)11(36.67)

Note：Compared with control group,1)P<0.01.

GroupsnBeforetreatmentAfter 4 weeksAfter 8 weeksIntegralDecline degreeObservation group3255.41±6.6436.94±10.791)3) 22.50±9.331)2)3) 32.91±9.801)Control group3053.80±8.9845.70±11.6834.90±10.552)18.90±8.99

Note：Compared with the same group before treatment,1)P<0.01;compared with the same group after 4 weeks,2)P<0.01;compared with the same period in the control group,3)P<0.01.

GroupsnTreatment phaseCa(mmol/L)P(mmol/L)iPTH(pg/ml)Observation group32Before treatment1.91±0.261.70±0.43307.55±159.10After 4 weeks1.99±0.241.65±0.40240.74±122.40After 8 weeks 2.16±0.192)3)4)1.46±0.261)3)4) 149.98±77.312)3)4)Control group30Before treatment1.98±0.221.72±0.45303.05±162.11After 4 weeks2.00±0.251.69±0.43258.94±132.83After 8 weeks 2.02±0.231.66±0.38 198.98±104.492)

Note：Compared with the same group before treatment,1)P<0.05,2)P<0.01;compared with the same group after 4 weeks,3)P<0.01;compared with the same period in the control group,4)P<0.05.

GroupsnTreatment phaseFGF23(pg/ml)Normal group20-20.40±6.60Observation group 32Before treatment414.47±57.06Control groupAfter treatment 382.95±57.102)3)30Before treatment434.14±59.501)After treatment414.26±59.74

Note：Compared with the normal group,1)P<0.01;compared with the same group before treatment,2)P<0.05;compared with the same period in the control group,3)P<0.05.

2.4對血清FGF23的影響 治療前，觀察組與對照組血清FGF23水平均顯著高于正常組(P<0.01)；治療后，觀察組血清FGF23水平較治療前顯著改善(P<0.05)；對照組FGF23水平無明顯改善(P>0.05)；觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討論

CKD在中醫(yī)古籍中無相對應(yīng)病名，但其可歸屬于“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”、“癃閉”等范疇。CKD-MBD目前多被歸屬于“骨痹”或“骨痿”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即對腎與骨的關(guān)系有所提及，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓”，《素問·平人氣象論》載：“腎藏骨髓之氣”，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎其充在骨”，可見腎臟與骨關(guān)系密切，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，維持骨骼正常生長、發(fā)育、代謝?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I氣弱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗者……病名曰骨痹”，說明腎病及骨，腎中精氣不足，骨髓無以化源，而致骨骼空虛。現(xiàn)代醫(yī)家大多認為腎精虧虛、濕熱瘀毒為CKD-MBD的主要病機。柳詩意等[9]認為CKD患者腎虛精虧，髓?？仗?，骨失充養(yǎng)，濁毒彌漫三焦，損傷筋骨，且久病必瘀，瘀毒互結(jié)，閉阻骨絡(luò)，以致骨痛、骨痿。蘇國斌等[10]認為CKD-MBD的核心病機除腎精虧虛，精不生髓，骨失所養(yǎng)外，往往伴隨濁毒瘀血、濕熱瘀毒等邪實積聚于內(nèi)，邪氣擾腎而致腎精生化不足。劉世巍等[11]通過臨床觀察總結(jié)此病病機為腎元衰敗、精血虧虛，同時夾雜因虛致瘀、因濕致毒、瘀毒互阻的證候特征，并擬補腎填髓、祛瘀湛濁之法治療CKD骨代謝紊亂患者且取得了較好的療效。胡振奮等[12]總結(jié)本病具有“正虛、邪濁并存”的病機特點，并擬益腎壯骨、通腑泄?jié)峒婊鲋ㄖ委烠KD-MBD患者，結(jié)果顯示此法可改善患者礦物質(zhì)代謝紊亂，降低腎虛濕濁證證候積分。結(jié)合CKD-MBD患者中醫(yī)病機特點，故確立益腎清熱、祛瘀泄?jié)釣槠浠局畏??！叭攸S顆?！睘楹樈鹬魅沃委烠KD腎虛濕熱證患者的經(jīng)驗方，方中肉蓯蓉補腎氣，益精血，溫而不燥，滑而不泄；生大黃通腑泄熱、祛瘀解毒；二藥合用，一溫一寒，一補一泄，既可補腎益精兼顧本證，又可助濁毒之邪從腸道而祛，共為君藥。蒲公英、牛膝二藥合用，可助君藥補腎強骨，清利濕熱，祛瘀解毒，標本兼顧，共為臣藥。六月雪、茯苓、姜竹茹、桃仁四藥共用，可清熱利濕，解毒泄?jié)?，和胃止嘔，活血行瘀，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用共賦本方益腎清熱、祛瘀泄?jié)嶂Α，F(xiàn)代技術(shù)研究表明，大黃素可緩解殘余腎高代謝狀態(tài)、調(diào)節(jié)機體氮質(zhì)廢物排泄、抑制系膜細胞增殖、抑制腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮，從而延緩慢性腎臟病進展[13]。研究發(fā)現(xiàn)大黃類制劑與活性炭聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)助防治透析患者高磷血癥[14]。研究表明，肉蓯蓉可保護CKD患者殘余腎功能，改善營養(yǎng)狀況，減輕炎性狀態(tài)[15]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，六月雪可修復腎小球基底膜的損傷，消減蛋白尿，降低患者尿素氮、血肌酐水平[16]。實驗表明，桃仁可上調(diào)上皮細胞鈣黏蛋白的表達，下調(diào)ɑ-平滑肌肌動蛋白和纖連蛋白的表達，減輕腎小管上皮細胞轉(zhuǎn)分化，延緩腎間質(zhì)纖維化[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組疾病臨床療效顯著優(yōu)于對照組，觀察組中醫(yī)證候積分及骨代謝指標的改善情況均顯著優(yōu)于對照組。

CKD-MBD為CKD患者最常見的并發(fā)癥之一，其不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還與患者的死亡率增加緊密相關(guān)。隨著CKD進展，腎臟功能減退，磷的濾過及排泄均降低，血磷水平升高，高血磷可促進鈣磷沉積在腎間質(zhì)及腎小管，導致腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化，腎功能進一步損害[18]；高血磷水平可引起血管平滑肌細胞鈣沉積增加并誘導細胞凋亡，參與血管鈣化并導致動脈硬化，加重左心室重構(gòu)，導致患者心血管損傷加重[19-21]。高磷血癥亦是導致礦物質(zhì)代謝異常的核心因素，其可加速鈣的磷酸化，增加鈣在骨組織的沉積，直接引起血鈣濃度降低，并抑制1,25-二羥維生素D3[1,25-dihydroxy vitamin D3，1,25(OH)2D3]的合成，影響鈣在腸道內(nèi)的吸收，血鈣水平降低。CKD患者受低鈣、低1,25(OH)2D3、高磷等因素刺激，促進了甲狀旁腺細胞增殖，iPTH分泌增多，導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，高iPTH水平引起破骨細胞及成骨細胞增殖活躍，加速骨礦化，造成骨組織纖維化，血管、心臟瓣膜等軟組織鈣化，從而增加CKD患者發(fā)生心血管事件的風險，影響患者預后[22]。由此可見，早期診斷并干預CKD-MBD對提高患者生活質(zhì)量，改善患者預后具有重要作用。

FGF23是成纖維細胞生長因子家族的成員，是參與鈣磷代謝的重要細胞因子。在CKD早期，隨著腎小球濾過率逐漸減低，F(xiàn)GF23水平逐漸上升，甚至在血磷、iPTH、1,25(OH)2D3出現(xiàn)異常之前，血清FGF23水平即已升高[23,24]。FGF23主要通過抑制腎臟近端小管頂端膜區(qū)域的2型鈉-磷共轉(zhuǎn)運體以增加尿磷的排泄，同時抑制1-ɑ羥化酶，刺激24-羥基酶合成，減少1,25(OH)2D3的生成并使其滅活增加，導致血清1,25(OH)2D3水平下降，降低腸道鈣磷吸收，使血清鈣磷水平下降[25,26]；生理狀態(tài)下，F(xiàn)GF23可作用于甲狀旁腺組織，激活MAPK途徑抑制iPTH的生成，CKD患者體內(nèi)存在高水平iPTH，可能與患者甲狀旁腺組織中FGF23的受體下調(diào)，造成FGF23抵抗，不能抑制iPTH的生成有關(guān)[27]。隨著腎功能的減退，F(xiàn)GF23不能代償體內(nèi)磷潴留，尿磷排泄減少，發(fā)生低鈣、高磷血癥，高磷血癥刺激FGF23分泌，正反饋導致FGF23水平進一步升高[25,26,28]。FGF23可引起內(nèi)皮功能不良、動脈硬化、心肌纖維化及左心室肥厚，致心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加[29]。研究顯示，血清FGF23升高程度與心臟瓣膜鈣化、左心室厚度呈正相關(guān)，血清FGF23水平升高是CKD患者心臟損傷的獨立危險因素[30]。研究證明，F(xiàn)GF23通過激活鈣調(diào)磷酸酶-活化T細胞核因子信號通路，可直接引起心肌細胞肥大和間質(zhì)纖維化，導致左室肥厚，F(xiàn)GF23可作為CKD患者心血管事件發(fā)生的獨立預測因子[31]。綜上所述，蓉黃顆?？擅黠@改善非透析CKD-MBD腎虛濕熱證患者的臨床癥狀，降低中醫(yī)證候積分及改善Ca、P、iPTH、FGF23水平，表明蓉黃顆粒對非透析CKD-MBD腎虛濕熱證患者骨代謝指標具有改善作用，并顯示出良好的臨床療效。