顏 煖，常 鯤，孫小麗，溫 靜，董 健，傅 炎，沈文彬，王仁貴

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038）

直接淋巴管造影（Direct lymphangiography，DLG）是診斷淋巴管疾病的傳統(tǒng)方法和金標(biāo)準(zhǔn)[1]。CT的斷層圖像能有效彌補(bǔ)DLG 透視圖像影像重疊的局限性，更有利于對胸部碘油沉積部位和異常病變細(xì)節(jié)的觀察。因此，在DLG 后進(jìn)行CT 成像，是目前判斷胸部淋巴管病變部位和程度的重要方法[2-9]，對于胸部淋巴管病變診斷和鑒別有重要的意義。目前，僅有少數(shù)幾篇文獻(xiàn)描述了DLG 后胸部碘油異常分布的情況[2，3，5-14]，而對于胸部碘油異常分布的影像學(xué)分型未見有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過分析DLG 后CT成像的影像特點(diǎn)，總結(jié)歸納151 例胸部碘油異常分布患者的影像分型，并分析不同類型胸部碘油異常沉積患者的臨床和影像特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2011 年1 月—2016 年1 月在我院行DLG 檢查后行胸腹部聯(lián)合CT 檢查并顯示有碘油異常分布于胸部的151 例患者的資料，其中男84 例，女67 例，年齡2～74 歲，平均（38±18）歲。

1.2 檢查方法

DLG 檢查：在患者健側(cè)足背第1、2 足背趾根間皮下注射1 mL 亞甲藍(lán)和2%利多卡因（1∶1）混合溶液，分離出1 支藍(lán)染的淺淋巴管。根據(jù)淋巴管的粗細(xì)程度以8 mL/h 的速度注入超液態(tài)碘油8～20 mL，在DSA 監(jiān)視下動態(tài)觀察碘油通過下肢淋巴管、髂腰干和胸導(dǎo)管的流動過程，觀察時間以碘油進(jìn)入胸導(dǎo)管末端的靜脈角或碘油不再流動（上升）為準(zhǔn)，約20～120 min 不等。DLG 檢查結(jié)束后30～120 min 行CT檢查，采用Siemens Sensatation 16 排螺旋CT 機(jī)，管電壓80～120 kV，管電流100～150 mA，掃描范圍從鎖骨上3 cm 至恥骨聯(lián)合下緣，層厚5 mm，層間距5 mm。掃描結(jié)束后圖像上傳至CT 工作站進(jìn)行冠狀位和矢狀位圖像和胸導(dǎo)管MIP 等三維重建。

1.3 影像分析

由兩名具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在不知臨床資料的情況下對DLG 后CT 圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，評價結(jié)果有分歧時，商議后達(dá)成一致意見。

1.3.1 影像學(xué)分組

基于胸部淋巴管解剖和碘油在胸部異常沉積的部位，將151 例患者分為4 種類型：①中央型，碘油沿中軸支氣管血管束和小葉核心呈斑點(diǎn)片狀分布（圖1a）；②周圍型，碘油彌漫性分布在外周肺組織及臟層胸膜（圖1b）；③肋間型，碘油分布在壁層胸膜及以外的胸壁（圖1c）；④混合型，同時合并有兩種或兩種以上上述類型（圖1d）。

1.3.2 胸導(dǎo)管顯影情況

①顯影不全，胸導(dǎo)管路徑和解剖結(jié)構(gòu)無法顯示（圖2a）；②末端梗阻，胸導(dǎo)管路徑和解剖結(jié)構(gòu)全程清晰或斷續(xù)顯示，但靜脈角處碘油聚集或鎖骨下區(qū)、肩胛下區(qū)、腋下碘油返流（圖2b）；③顯影良好，胸導(dǎo)管路徑和解剖結(jié)構(gòu)全程清晰或斷續(xù)顯示（圖2c）。

1.3.3 其它影像征象

中軸支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚、彌漫磨玻璃影、肺不張、壁層胸膜增厚、胸腔積液、心包積液、腹腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對4 組病例年齡組間的差異用方差分析，對4 組病例臨床和影像指標(biāo)組間的差異應(yīng)用Pearson χ2檢驗(yàn)法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DLG 后CT 圖像上觀察到胸部碘油異常分布患者共151 例，其中男84 例，女67 例，年齡2～74 歲，平均（38±18）歲。A 組16 例（10.6%），B 組91 例（60.3%），C 組15 例（9.9%），D 組29 例（19.2%）。

2.1 臨床指標(biāo)

圖1 胸部碘油異常分布4 種類型。 圖1a：中央型；圖1b：周圍型；圖1c：肋間型；圖1d：混合型。圖2 胸導(dǎo)管顯影情況。 圖2a：正常胸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)未見顯示；圖2b：末端梗阻；圖2c：顯影良好。Figure 1.Four types of lipiodol abnormal distribution in chest.Figure 1a: central type; Figure 1b: superficial type; Figure 1c: intercostal type; Figure 1d: mixed type. Figure 2.CT appearance of thoracic duct.Figure 2a: the anatomic structure was not visible; Figure 2b:obstruction in the outlet; Figure 2c: normal.

臨床指標(biāo)詳見表1。

表1 151 例胸部碘油異常分布患者臨床指標(biāo)

4 組性別間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。平均年齡間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B 組大于其余各組。病因間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A 組原發(fā)性淋巴回流異常（15/16，93.8%）發(fā)生率最高，而B 組（42/91，46.2%）和C 組（7/15，46.7%）較多患者為繼發(fā)性淋巴回流異常。其中B 組繼發(fā)病因包括肝硬化23 例，手術(shù)史17 例（心臟瓣膜置換術(shù)后4 例、膽結(jié)石術(shù)后4 例、腎癌術(shù)后2 例、胃癌術(shù)后2 例、結(jié)腸癌術(shù)后2 例、食道癌術(shù)后1 例、脾臟外傷術(shù)后1 例、腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)1 例），結(jié)核4 例，腎病綜合征2 例，NHL（濾泡型Ⅳ期B組）1 例，慢性淋巴細(xì)胞性白血病1 例，縮窄性心包炎所致心功能異常1 例，藥物（復(fù)方烏龍散）1 例。C組胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（7/15，46.7%）發(fā)生率最高。所有診斷中，乳糜胸（93/151，61.6%）的發(fā)生率最高，但組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。乳糜腹水、乳糜心包的發(fā)病率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A 組乳糜腹水（0/16，0%）的發(fā)生率在4 組中最低，而乳糜心包（10/16，62.5%）的發(fā)病率在4 組中最高。C 組乳糜腹（50/91，54.9%）的發(fā)生率在4 組中最高。其余的診斷，如肢體淋巴水腫、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、淋巴管瘤、淋巴管平滑肌瘤病、乳糜尿、乳糜痰和乳糜白帶等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 影像指標(biāo)

影像指標(biāo)詳見表2。

所有151 例患者中，147 例（147/151，97.4%）胸部碘油異常分布患者合并胸導(dǎo)管異常，其中108 例（108/151，71.5%）出現(xiàn)胸導(dǎo)管末端梗阻。胸導(dǎo)管顯影不全在C 組發(fā)生率較高，約占60%（9/15）。A 組中軸支氣管血管束增粗（15/16，93.8%）和心包積液（13/16，81.3%）的發(fā)生率在4 組之中最高，而肺不張（10/16，62.5%）、壁層胸膜增厚（0/16）和腹腔積液（0/16）的發(fā)生率最低。B 組肺不張（89/91，97.8%）和腹腔積液（63/91，9.2%）的發(fā)生率在4 組之中最高，而中軸支氣管血管束增粗（24/91，26.4%）的發(fā)生率最低。C組壁層胸膜增厚（10/15，66.7%）的發(fā)生率在4 組之中最高。D 組沒有明顯有別于其余各組的特征。

表2 151 例胸部碘油異常分布患者影像指標(biāo)

3 討論

3.1 胸部淋巴管解剖和胸部碘油異常分布情況的關(guān)系

DLG 是目前診斷各種淋巴管異常的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。正常情況下，因淋巴管管壁節(jié)律性收縮和管內(nèi)瓣膜的存在，碘油在淋巴管內(nèi)呈單方向向心性流動。在胸部碘油從乳糜池沿胸導(dǎo)管上升，最終在頸內(nèi)靜脈角區(qū)入血。在這一過程中，碘油出現(xiàn)在任何非胸導(dǎo)管走行的其他胸部區(qū)域的則被認(rèn)為異常。DLG 后CT 檢查是近年來應(yīng)用于淋巴系統(tǒng)的重要方法[2-12]。雖然CT的靜態(tài)成像不能像DLG 那樣直觀、動態(tài)地觀察淋巴回流或漏出的過程，但是CT 的斷層圖像能有效彌補(bǔ)DLG 重疊影像的局限性，不僅可以通過碘油最終的分布部位間接推斷淋巴回流的異常情況，還可以觀察胸部細(xì)微病變。本研究151 例患者均進(jìn)行DLG后CT 檢查，觀察到碘油最終異常分布在胸部的不同部位，并根據(jù)碘油在胸部分布部位的不同進(jìn)行影像分型。

本研究歸納總結(jié)的4 種不同類型與胸部淋巴管的解剖密切相關(guān)。胸導(dǎo)管是全身最粗大的淋巴管，起于乳糜池，幾乎全程走行于胸腔內(nèi)，最終大部分于左靜脈角區(qū)域匯入靜脈[13]。肺內(nèi)淋巴管主要分為深、淺兩叢，淺叢為胸膜下叢，起源于肺臟層胸膜，分布于肺臟表面和肺小葉間隔；深叢起自小葉核心，沿中軸支氣管血管束分布。淺叢和深叢均在肺門處匯入支氣管縱隔干或胸導(dǎo)管[14]。分布于心包外膜或壁層的毛細(xì)淋巴管經(jīng)縱隔淋巴管匯入支氣管縱隔干。壁層胸膜及其外層組織的淋巴液主要通過肋間淋巴管直接匯入胸導(dǎo)管。此外，橫隔上下和相鄰區(qū)域的淋巴管之間均有淋巴管交通支吻合，共同構(gòu)成胸部淋巴管網(wǎng)絡(luò)。

3.2 胸部碘油異常分布的4 種影像分型探討

A 組表現(xiàn)為造影劑呈斑片狀沿中軸支氣管血管束和小葉核心分布，可合并縱隔淋巴管擴(kuò)張或心包返流，表明碘油是通過肺深叢淋巴管進(jìn)入肺內(nèi)。A 組患者在臨床上原發(fā)性乳糜心包或乳糜胸發(fā)病率較高。文獻(xiàn)[2，4-7]報(bào)道的彌漫性肺淋巴管瘤病、原發(fā)性乳糜心包積液中描述了這種影像表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為支氣管縱隔干增生和嚴(yán)重的擴(kuò)張，伴隨碘油返流進(jìn)入肺深叢和心包淋巴管。Le Pimpec-Arthes 等[10]報(bào)道了2 例自發(fā)性乳糜胸腔積液，該研究者認(rèn)為這樣的患者除了胸導(dǎo)管和肺淋巴管異常外，甚至全身的淋巴管在發(fā)育過程中都會出現(xiàn)異常，如增生、擴(kuò)張、狹窄、閉鎖或瓣膜發(fā)育不全，導(dǎo)致嚴(yán)重的乳糜返流性疾病。文獻(xiàn)[6，12]報(bào)道的支氣管淋巴管瘺可能繼發(fā)于深叢返流，并出現(xiàn)典型的乳糜痰，應(yīng)歸為A 組表現(xiàn)類型。在本研究中，僅出現(xiàn)1 例乳糜痰的病例，表現(xiàn)為碘油異常分布于縱隔，并沿雙側(cè)支氣管血管束深入肺內(nèi)，同時合并碘油沉積于心包，但因病例數(shù)較少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

B 組一般表現(xiàn)為碘油彌漫性分布在肺底部不張的肺組織內(nèi)，并清晰的勾勒出臟層胸膜的邊界?？v隔淋巴管擴(kuò)張很少出現(xiàn)。相應(yīng)的影像表現(xiàn)為肺下葉肺不張和腹腔積液發(fā)生率較高。這些征象表明該組肺淋巴管顯影并非通過支氣管縱膈干返流至肺淺淋巴管，有可能是通過橫隔上下交通支淋巴管返流所致。與文獻(xiàn)[10，15]提及由肺下韌帶淋巴管返流所致的肺實(shí)質(zhì)淋巴管顯影表現(xiàn)相似。Clark 等[15]報(bào)道2 例（1 例宮頸癌、1 例淋巴瘤）無肺部疾病經(jīng)過肺下韌帶返流的病例，與本組病例表現(xiàn)相似。Clark 等指出在無肺部疾病的情況下，這樣的肺淋巴管顯影無病理意義。但值得關(guān)注的是，這些患者在臨床上雖然沒有肺部疾病，但通常合并有腹部或全身性疾病。B 組患者在臨床上繼發(fā)于腹腔或全身性疾病的發(fā)生率和乳糜腹水的發(fā)生率均相對較高。

C 組表現(xiàn)為碘油在壁層胸膜及以外胸壁分布，表明碘油通過肋間淋巴管返流，66.7%伴隨壁層胸膜增厚?；仡櫦韧?，C 組患者中約46.7%曾行胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)，發(fā)生率明顯高于其他3 組，這也是導(dǎo)致C 組患者胸導(dǎo)管顯影不全發(fā)生率較高的重要原因。

D 組為混合型，其臨床和影像表現(xiàn)都更加復(fù)雜，需要更進(jìn)一步的研究。

3.3 本研究不足

①本研究側(cè)重于胸部病變，對其它部位（如伴隨的腹部、骨骼、四肢）影像和臨床病變僅進(jìn)行部分評價（如腹水等）；②對復(fù)雜的混合型未進(jìn)行評價，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，DLG 后CT 檢查是觀察胸部淋巴管病變的一種很好的方法。本研究根據(jù)胸部碘油的異常分布情況，總結(jié)歸納出4 種不同影像分型，為臨床診斷和鑒別淋巴管疾病提供更多的影像學(xué)依據(jù)。