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        《古今錄驗》續(xù)命湯治療急性大面積腦梗死體會

        2019-05-14 11:33:00周天梅陳坤飛樊雅麗袁榮金
        Classical Chinese Medicine Research 2019年2期
        關(guān)鍵詞:續(xù)命湯外風(fēng)中風(fēng)病

        周天梅 ,陳坤飛,樊雅麗,袁榮金

        1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院,中國 浙江 杭州310007

        急性腦梗死又稱急性缺血性中風(fēng)病,祖國醫(yī)學(xué)歸于“中風(fēng)” 、“卒中” 、“偏枯” 范疇,是臨床常見的腦血管急危重癥。急性大面積腦梗死是大腦動脈主干尤其是大腦中動脈梗死,故具有死亡率高、致殘率高的特點,容易并發(fā)肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、心腎功能不全等并發(fā)癥,多因腦疝形成而危及生命,僥幸生存者亦遺留意識不清、癱瘓臥床等嚴重殘疾,生活質(zhì)量大大下降,對人民群眾的健康造成極大危害[1]。下面介紹筆者在臨床上運用《古今錄驗》續(xù)命湯治療急性大面積腦梗死的體會。

        一.對中風(fēng)病因病機的一般認識

        1.1 中醫(yī)傳統(tǒng)認識

        中風(fēng),《內(nèi)經(jīng)》認為感受外邪,煩勞暴怒可以誘發(fā)本病,《靈樞·刺節(jié)真邪》篇云:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯?!薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》篇:“血之與氣,并走于上,則為大厥”,指出中風(fēng)病位在頭、在上?!督饏T要略》云:“寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,寒虛相搏,邪在皮膚。浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂。”指出中風(fēng)病因為正虛邪中。

        自劉河間開“內(nèi)風(fēng)”立論先河,后世對中風(fēng)病的認識從“外風(fēng)”學(xué)說到“內(nèi)風(fēng)”立論轉(zhuǎn)變,唐宋以后醫(yī)家多認為中風(fēng)為肝腎虧損導(dǎo)致氣血虧虛,痰瘀阻絡(luò),其病機不外乎風(fēng)火痰瘀虛氣[2],治療上多以滋陰熄風(fēng),化痰通絡(luò),益氣活血立法,而鮮有人從“外風(fēng)”論治。

        《內(nèi)經(jīng)》云:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉”。肺之于人,猶相也,故肺可助心以行血脈,制肝以防陽亢,生腎水以涵木熄風(fēng);若肺失治節(jié),則血脈不行,腎水不生,肝陽易動,終致臟腑失和,陰陽失衡,氣血逆亂,則中風(fēng)易作。另外,肺主宣發(fā)肅降、朝百脈,與它臟關(guān)系密切。可見肺在中風(fēng)病的發(fā)生中占有舉足輕重的地位。歷代醫(yī)家論述中風(fēng)病,多涉及心腎肝脾,而獨不言肺,可謂千慮一失。

        1.2 中醫(yī)現(xiàn)代認識

        近代人們漸漸認識到外風(fēng)在中風(fēng)發(fā)病中的重要性。吳立欣等[3]認為“中風(fēng)”之風(fēng)邪,當是外感六淫之統(tǒng)稱,實指氣候的異常變化,是中風(fēng)病誘發(fā)因素之一;樊凱芳等[4]認為中風(fēng)病病機關(guān)鍵可以一言以敝之,玄府閉塞而已;鄭國慶等[5,6]提出風(fēng)藥治風(fēng)活血以治療中風(fēng),認為中風(fēng)病病位在腦,“高巔之上,唯風(fēng)可到”,部分風(fēng)藥有確切的活血、止血或活血止血之功,可直接入腦發(fā)揮止血作用;文國英等[7]認為腦中風(fēng)為奇恒之府中風(fēng),與督脈關(guān)系密切,應(yīng)該歸屬到六經(jīng)之太陽病,治療宜續(xù)命湯類方。李可[8]認為外風(fēng)可引動內(nèi)風(fēng),中風(fēng)與正虛有關(guān),陽位被濁陰占據(jù),用小續(xù)命湯之麻附開玄府之閉,使寒濁之邪托透于外。筆者也認為,外風(fēng)可誘導(dǎo)內(nèi)風(fēng),內(nèi)外可以感召,急性中風(fēng)多冬春季節(jié)好發(fā),寒冷刺激是一個誘因,可見此病的發(fā)生與外風(fēng)亦密切相關(guān)。

        二.臨床治驗

        2.1 一般資料

        筆者在臨床上運用《古今錄驗》續(xù)命湯結(jié)合西藥治療重癥急性大面積腦梗死11例,其中男性9例,女性2例,年齡70~83歲,平均(76.45±7.42)歲;住院療程14~27天,(20.36±6.83)天;NIHSS評分4~20分,平均(11.55±9.03)。 其中2例靜脈溶栓術(shù),1例動脈取栓術(shù),1例靜脈溶栓橋接動脈取栓術(shù),合并高血壓病11例、房顫6例、糖尿病5例、高脂血癥7例、動脈狹窄7例、肺部感染7例等。入院后分別予以控制血壓、血糖、控制心室率、抗心律失常、抗血小板聚集或抗凝、調(diào)脂、改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)治療,發(fā)熱肺部感染者予抗生素抗感染治療,結(jié)合中藥續(xù)命湯加減治療,取得良好療效,使患者意識障礙改善,存活率得以提高,生存期得以延長。

        2.2 典型醫(yī)案

        病例1:陳某,住院號541041,男,85歲,因“意識模糊伴嘔吐5小時”于2017年11月18日入院,伴呼之不應(yīng),入院前曾行靜脈溶栓術(shù),術(shù)后患者處于嗜睡狀態(tài),言語欠清。

        既往史:6年前有腦梗死病史,目前未服用藥物。否認高血壓病、糖尿病、冠心病等內(nèi)科重大疾病病史。有肺結(jié)核病史,否認其他傳染病病史,否認藥物、食物過敏史。有右手外傷病史,無名指、小指缺如,否認其他外傷及手術(shù)史。

        入院查體:體溫36℃,脈搏57次/分,呼吸20次/分,血壓205/68mmHg,神志呈昏睡狀態(tài),強烈刺激可睜眼,雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm,光反射遲鈍,雙肺呼吸音清,心率57次/分,律齊,四肢肌力無法配合,雙側(cè)巴氏征(+),NIHSS評分17分。

        輔助檢查:頭顱MRI:腦干及左側(cè)小腦蚓部急性腦梗死,老年性腦改變,腦白質(zhì)缺血性病灶;海馬萎縮;雙側(cè)篩竇炎。頭顱CTA:右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞,基底動脈顯示不清。頸部CTA:頸部動脈硬化性改變,兩側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段管壁鈣化斑塊影,管腔輕度狹窄,右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段局部管腔狹窄,基底部動脈上段未見造影劑,考慮閉塞可能。

        治療經(jīng)過:2017-11-21初診:刻下癥:昏睡狀態(tài),肢體乏力,舌淡苔白膩,脈浮滑。予《古今錄驗》續(xù)命湯加減治療,5劑,水煎。處方:

        麻 黃 20g(先煎) 石膏 30g(先煎) 桂 枝 15g杏 仁 15g 當 歸 15g 川 芎 15g 黨 參 15g生 姜20g 路路通15g 白芥子15g

        2017-11-24二診:服藥后,意識障礙較前好轉(zhuǎn),嗜睡狀態(tài),發(fā)熱,體溫高達37.7℃,咳嗽咳痰,痰黃白黏,脈浮滑數(shù)。血常規(guī):CRP67.1mg/L,白細胞14.42*10E9/L,中性粒細胞84.2%。血沉51mm/H??紤]肺部感染,予留置培養(yǎng),及哌拉西林鈉舒巴坦鈉針抗感染。

        麻黃25g(先煎)黃芪120g(先煎)石膏60g(先煎)臭梧桐葉15g炒白術(shù)30g 白芥子15g 炙甘草15g路路通15g 功勞葉15g 地 龍10g桂 枝 15g 杏 仁 15g 當 歸 15g川 芎 15g 黨 參 15g 生 姜 20g

        2017-12-06三診:服藥后,意識狀態(tài)好轉(zhuǎn),現(xiàn)神志清,精神軟,言語含糊,肢體活動不利,無發(fā)熱,偶見咳嗽,大便稀溏。

        麻黃30g(先煎)黃芪120g(先煎)石膏60g(先煎) 臭梧桐葉15g 生白術(shù)30g白芥子15g 炙甘草15g路路通15g 功勞葉15g地 龍 10g 桂 枝 15g 杏 仁 15g 當 歸 15g川 芎 15g 黨 參 15g 生 姜 20g 僵 蠶 10g

        治療期間,同時使用丁苯肽針、桂哌奇特針、苦碟子針靜滴改善腦循環(huán),彌可保針營養(yǎng)神經(jīng),波立維片抗血小板聚集,可定片調(diào)脂,蘭索拉唑針抑酸護胃,人血白蛋白針營養(yǎng)支持,鼻飼營養(yǎng)液等治療,2017年12月5日,患者神志轉(zhuǎn)清,體溫漸降至正常,咳嗽咳痰減少。后行康復(fù)治療,2月后能下地扶走。

        病例2:章某,住院號550160,男,83歲,因“意識不清伴左側(cè)肢體活動不利6小時”于2018年2月6日入院,入院后頻發(fā)肢體抽搐,小便失禁,予氣管插管,機械通氣,并予咪唑安定針鎮(zhèn)靜。

        既往史:4年前有腦梗死病史,遺留口角歪斜,言語含糊,左側(cè)肢體活動不利。既往有高血壓病史,阿爾茨海默病史,冠心病,心房顫動病史,服用藥物不詳。

        入院查體:體溫38.1℃,脈搏86次/分,呼吸20次/分,血壓103/71mmHg,中度昏迷狀態(tài),呼之無反應(yīng),雙側(cè)瞳孔等大等圓約1.5mm,光反射遲鈍,伸舌不配合,兩肺可聞及哮鳴音,兩肺底聞及濕羅音,心率90次/分,律絕對不齊,四肢肌力無法配合,左側(cè)肢體肌張力下降,右側(cè)肢體有不自主活動,左側(cè)巴氏征(+),NIHSS評分29分。輔助檢查:頭顱MRI:右側(cè)大腦半球及左側(cè)頂枕葉大面積出血性腦梗死。頭部血管成像CTA:右側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)大腦中動脈閉塞;左側(cè)大腦后動脈P1段較對側(cè)纖細,遠段及分支顯影欠清,請結(jié)合臨床;左側(cè)枕葉及側(cè)腦室旁多發(fā)軟化灶。肺部CT:兩肺感染性病變伴胸腔積液。

        治療經(jīng)過:首診癥見:中度昏迷狀態(tài),伴發(fā)熱,體溫波動于38.5~39.5℃之間,喉間有痰,持續(xù)氣管插管,機械通氣,舌淡苔白厚膩,脈浮滑促。西藥先后予哌拉西林鈉他唑巴坦針抗感染,喘定針、沐舒坦針化痰解痙,德巴金片鼻飼控制癲癇,蘭索拉唑針預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,丁苯肽針、桂哌奇特針靜滴改善腦循環(huán),可達龍片抗心律失常,鼻飼營養(yǎng)液等對癥治療。中藥予《古今錄驗》續(xù)命湯加減宣肺化痰,清熱活血,共3劑。

        麻黃15g(先煎)石膏60g(先煎)附子10g(先煎)太子參30g 白芥子10g 炙甘草12g萊菔子15g桂 枝 12g 杏 仁 10g 當 歸 15g 川 芎 15g生 姜 15g 蘇 子 10g

        2018.2.16 二診:服藥后仍處于中度昏迷狀態(tài),發(fā)熱,體溫波動于37.6-38℃,痰黃量多質(zhì)稀,四肢厥冷。增加麻黃3g,續(xù)進3劑。

        麻黃18g(先煎)石膏30g(先煎)附子10g(先煎)代赭石15g(先煎)太子參30g 炙甘草12g炒白術(shù) 20g 桂 枝 12g 杏 仁 15g 當 歸 12g川 芎 15g 生 姜 15g 蘇 子 15g

        2018.2.22 三診:中度昏迷狀態(tài),無發(fā)熱,痰黃量多質(zhì)稀,四肢厥冷。續(xù)增麻黃3g,增強祛風(fēng)功效;石膏倍量,加魚腥草,以增強清熱化痰功效;桔梗以祛痰。共5劑。

        麻黃21g(先煎)石膏60g(先煎)附子10g(先煎)魚腥草30g太子參30g 炙甘草12g 炒白術(shù)30g桂 枝 12g 杏 仁 15g 當 歸 15g 川 芎 15g生 姜 15g 蘇 子 15g 桔 梗 10g

        2018.3.03 四診:意識障礙較前好轉(zhuǎn),昏睡狀態(tài),無發(fā)熱,咳痰較前減少。繼續(xù)增加麻黃量至25g,增加當歸的量,配阿膠珠以養(yǎng)血。增瓜蔞皮以理氣化痰。

        麻黃25g(先煎)石膏60g(先煎)附子10g(先煎)瓜蔞皮10g 阿膠珠 9g 太子參30g 炙甘草12g炒白術(shù) 40g 桂 枝 12g 杏 仁 15g 當 歸 15g川 芎 15g 生 姜 15g 蘇 子 15g 桔 梗 10g

        2018年3月5日呼吸機脫機拔管。之后患者神志轉(zhuǎn)清,一直癱瘓臥床。

        按語:以上兩例患者均為年老體虛,正虛不能勝邪,風(fēng)邪入中,閉阻經(jīng)脈,氣血閉阻,故見肢體無力,閉阻神竅,則見神昏;外感風(fēng)寒,邪氣在表則津液凝聚在表,發(fā)熱惡寒。根據(jù)扶正驅(qū)邪的治則,以“宣肺散寒,養(yǎng)血活血,健脾益氣”為治法,予以續(xù)命湯加減治療,方中以麻黃湯發(fā)表散寒,石膏清熱瀉火以退熱,人參、干姜健脾益氣,當歸、川芎養(yǎng)血通絡(luò),此外麻黃還可破癥瘕積聚,故可活血行氣,為治中風(fēng)良藥。

        三.討論

        《古今錄驗》續(xù)命湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》:“治中風(fēng)痱,身體不能自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?!?/p>

        “并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫。兼治婦人產(chǎn)后去血及老人小兒?!逼渌幬锝M成有:麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁。“風(fēng)痱”者,今中風(fēng)病之類也,續(xù)命湯所治中風(fēng)痱一證,即仲景所云“內(nèi)虛外中之中風(fēng)入藏府者也”。從漢唐至明代,續(xù)命湯是歷代醫(yī)生治療中風(fēng)的重要方劑,是古代五臟偏枯中風(fēng)的通治方,可見其療效之確切性。

        續(xù)命湯是由麻黃湯加味組成,麻黃湯在《備急千金要方》中又稱為還魂湯,“治卒感忤鬼擊,飛尸諸奄,忽氣絕無復(fù)覺,或已死絞,口噤不開”,類似于現(xiàn)今之急性心腦血管疾病。方中麻黃為君,取其溫散宣通、破癥堅積聚之效,其主要成分麻黃堿發(fā)汗、平喘、利尿、鎮(zhèn)咳祛痰,還有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、強心、升高血壓作用,對平滑肌也有影響[9,10];桂枝,《名醫(yī)別錄》謂桂“能墮胎”、“通血脈”;杏仁、甘草化痰健脾;另干姜溫肺健脾,補太陰,人參甘溫補脾肺之氣;當歸補血行血,川芎為血中氣藥,合用養(yǎng)血活血,能祛風(fēng)調(diào)氣;肺熱葉焦,因熱成痿,故以石膏瀉陽明之熱,調(diào)理中焦脾胃,諸藥合用可展治風(fēng)、活血、補血、利水之功,使肺氣宣通,百脈流暢,方中寒溫并用,補瀉兼施,共奏疏風(fēng)宣降,益氣活血通絡(luò)之功。處方體現(xiàn)了《金匱要略》對于中風(fēng)“正虛邪中”的病因?qū)W說,從而發(fā)揮對中風(fēng)病的治療作用。

        另外,續(xù)命湯辛味之溫散、通絡(luò)與阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕同時有抗凝血、抗血小板聚集的作用在治療機理上可謂有異曲同工之趣。

        潘華信[11]認為續(xù)命湯用麻、桂等辛溫類藥,除發(fā)表溫經(jīng)之作用外,其辛味更擅宣通表里,疏暢絡(luò)隧,行血破瘀,恢復(fù)人體壞死組織之血液供應(yīng),改善微循環(huán)障礙;歸、芎、芍加強行血化瘀之功;辛熱耗陰劫液,故制以寒涼之味。吳積海[12]認為在中風(fēng)病的治療中應(yīng)恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降,朝百脈的功能。續(xù)命湯具宣降肺氣之功,肺氣宣通,則百脈流暢;結(jié)合補益、活血等藥,調(diào)節(jié)心腎肝脾,從而治療中風(fēng);王占方[13]認為續(xù)命湯以麻黃湯為底,驅(qū)散外風(fēng)以外,所用藥均為辛溫,輔助以附子、干姜等藥,能振奮陽氣,通行經(jīng)絡(luò),辛開經(jīng)絡(luò)。

        四.結(jié)論

        以上研究充分說明,祛風(fēng)藥對中風(fēng)的治療是可行的、合理的。續(xù)命湯治療急性缺血性中風(fēng)病,既切中中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病機學(xué)說,也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機理,確是治療中風(fēng)之良方。

        用此方時不必拘泥于外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng),只要有氣虛中風(fēng),皆可使用[14]。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn),用續(xù)命湯治療大面積腦梗死,以麻黃為君,從15g開始逐日加量,每次遞增3g,最大可用至45g,需先煎,麻黃可興奮神經(jīng)中樞,具有破癥瘕積聚的功效,可以促使痿軟之肌肉收縮,從而恢復(fù)肌力,此法用之收效非凡[15]。注意麻黃堿的心慌的副反應(yīng),一般先煎去沫可減輕,對于易汗的患者使用麻黃時也要注意漏汗不止的副作用。

        大面積腦梗死患者多臥床,易發(fā)生肺部感染,肺熱葉焦,因熱成痿,使用續(xù)命湯不但可以治療中風(fēng)本證,還可減少肺部感染等并發(fā)癥,改善患者預(yù)后。續(xù)命湯不但能治療中風(fēng),還能治療虛人外感及老年人小兒的肺部感染、慢支肺氣腫肺心病[14]。筆者在臨床上還用續(xù)命湯來治療面癱,亦取得良效。

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