周天梅 ,陳坤飛,樊雅麗,袁榮金

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，中國 浙江 杭州310007

急性腦梗死又稱急性缺血性中風(fēng)病，祖國醫(yī)學(xué)歸于“中風(fēng)” 、“卒中” 、“偏枯” 范疇，是臨床常見的腦血管急危重癥。急性大面積腦梗死是大腦動脈主干尤其是大腦中動脈梗死，故具有死亡率高、致殘率高的特點，容易并發(fā)肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、心腎功能不全等并發(fā)癥，多因腦疝形成而危及生命，僥幸生存者亦遺留意識不清、癱瘓臥床等嚴重殘疾，生活質(zhì)量大大下降，對人民群眾的健康造成極大危害［1］。下面介紹筆者在臨床上運用《古今錄驗》續(xù)命湯治療急性大面積腦梗死的體會。

一.對中風(fēng)病因病機的一般認識

1.1 中醫(yī)傳統(tǒng)認識

中風(fēng)，《內(nèi)經(jīng)》認為感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)本病，《靈樞·刺節(jié)真邪》篇云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》篇：“血之與氣，并走于上，則為大厥”，指出中風(fēng)病位在頭、在上?！督饏T要略》云：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。”指出中風(fēng)病因為正虛邪中。

自劉河間開“內(nèi)風(fēng)”立論先河，后世對中風(fēng)病的認識從“外風(fēng)”學(xué)說到“內(nèi)風(fēng)”立論轉(zhuǎn)變，唐宋以后醫(yī)家多認為中風(fēng)為肝腎虧損導(dǎo)致氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)，其病機不外乎風(fēng)火痰瘀虛氣［2］，治療上多以滋陰熄風(fēng)，化痰通絡(luò)，益氣活血立法，而鮮有人從“外風(fēng)”論治。

《內(nèi)經(jīng)》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺之于人，猶相也，故肺可助心以行血脈，制肝以防陽亢，生腎水以涵木熄風(fēng)；若肺失治節(jié)，則血脈不行，腎水不生，肝陽易動，終致臟腑失和，陰陽失衡，氣血逆亂，則中風(fēng)易作。另外，肺主宣發(fā)肅降、朝百脈，與它臟關(guān)系密切。可見肺在中風(fēng)病的發(fā)生中占有舉足輕重的地位。歷代醫(yī)家論述中風(fēng)病，多涉及心腎肝脾，而獨不言肺，可謂千慮一失。

1.2 中醫(yī)現(xiàn)代認識

近代人們漸漸認識到外風(fēng)在中風(fēng)發(fā)病中的重要性。吳立欣等[3]認為“中風(fēng)”之風(fēng)邪，當是外感六淫之統(tǒng)稱，實指氣候的異常變化，是中風(fēng)病誘發(fā)因素之一；樊凱芳等[4]認為中風(fēng)病病機關(guān)鍵可以一言以敝之，玄府閉塞而已；鄭國慶等[5,6]提出風(fēng)藥治風(fēng)活血以治療中風(fēng),認為中風(fēng)病病位在腦，“高巔之上，唯風(fēng)可到”,部分風(fēng)藥有確切的活血、止血或活血止血之功,可直接入腦發(fā)揮止血作用；文國英等[7]認為腦中風(fēng)為奇恒之府中風(fēng)，與督脈關(guān)系密切，應(yīng)該歸屬到六經(jīng)之太陽病，治療宜續(xù)命湯類方。李可[8]認為外風(fēng)可引動內(nèi)風(fēng)，中風(fēng)與正虛有關(guān)，陽位被濁陰占據(jù)，用小續(xù)命湯之麻附開玄府之閉，使寒濁之邪托透于外。筆者也認為，外風(fēng)可誘導(dǎo)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外可以感召，急性中風(fēng)多冬春季節(jié)好發(fā)，寒冷刺激是一個誘因，可見此病的發(fā)生與外風(fēng)亦密切相關(guān)。

二.臨床治驗

2.1 一般資料

筆者在臨床上運用《古今錄驗》續(xù)命湯結(jié)合西藥治療重癥急性大面積腦梗死11例，其中男性9例，女性2例，年齡70～83歲，平均（76.45±7.42）歲；住院療程14～27天，（20.36±6.83）天；NIHSS評分4～20分，平均（11.55±9.03）。 其中2例靜脈溶栓術(shù)，1例動脈取栓術(shù)，1例靜脈溶栓橋接動脈取栓術(shù)，合并高血壓病11例、房顫6例、糖尿病5例、高脂血癥7例、動脈狹窄7例、肺部感染7例等。入院后分別予以控制血壓、血糖、控制心室率、抗心律失常、抗血小板聚集或抗凝、調(diào)脂、改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)治療，發(fā)熱肺部感染者予抗生素抗感染治療，結(jié)合中藥續(xù)命湯加減治療，取得良好療效，使患者意識障礙改善，存活率得以提高，生存期得以延長。

2.2 典型醫(yī)案

病例1：陳某，住院號541041，男，85歲，因“意識模糊伴嘔吐5小時”于2017年11月18日入院，伴呼之不應(yīng)，入院前曾行靜脈溶栓術(shù)，術(shù)后患者處于嗜睡狀態(tài)，言語欠清。

既往史：6年前有腦梗死病史，目前未服用藥物。否認高血壓病、糖尿病、冠心病等內(nèi)科重大疾病病史。有肺結(jié)核病史，否認其他傳染病病史，否認藥物、食物過敏史。有右手外傷病史，無名指、小指缺如，否認其他外傷及手術(shù)史。

入院查體：體溫36℃，脈搏57次/分，呼吸20次/分，血壓205/68mmHg，神志呈昏睡狀態(tài)，強烈刺激可睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，心率57次/分，律齊，四肢肌力無法配合，雙側(cè)巴氏征（+），NIHSS評分17分。

輔助檢查：頭顱MRI：腦干及左側(cè)小腦蚓部急性腦梗死，老年性腦改變，腦白質(zhì)缺血性病灶；海馬萎縮；雙側(cè)篩竇炎。頭顱CTA：右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段閉塞，基底動脈顯示不清。頸部CTA：頸部動脈硬化性改變，兩側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段管壁鈣化斑塊影，管腔輕度狹窄，右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段局部管腔狹窄，基底部動脈上段未見造影劑，考慮閉塞可能。

治療經(jīng)過：2017-11-21初診：刻下癥：昏睡狀態(tài)，肢體乏力，舌淡苔白膩，脈浮滑。予《古今錄驗》續(xù)命湯加減治療，5劑，水煎。處方：

麻 黃 20g（先煎） 石膏 30g（先煎） 桂 枝 15g杏 仁 15g 當 歸 15g 川 芎 15g 黨 參 15g生 姜20g 路路通15g 白芥子15g

2017-11-24二診：服藥后，意識障礙較前好轉(zhuǎn)，嗜睡狀態(tài)，發(fā)熱，體溫高達37.7℃，咳嗽咳痰，痰黃白黏，脈浮滑數(shù)。血常規(guī)：CRP67.1mg/L，白細胞14.42＊10E9/L，中性粒細胞84.2%。血沉51mm/H?？紤]肺部感染，予留置培養(yǎng)，及哌拉西林鈉舒巴坦鈉針抗感染。

麻黃25g（先煎）黃芪120g（先煎）石膏60g（先煎）臭梧桐葉15g炒白術(shù)30g 白芥子15g 炙甘草15g路路通15g 功勞葉15g 地 龍10g桂 枝 15g 杏 仁 15g 當 歸 15g川 芎 15g 黨 參 15g 生 姜 20g

2017-12-06三診：服藥后，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)神志清，精神軟，言語含糊，肢體活動不利，無發(fā)熱，偶見咳嗽，大便稀溏。

麻黃30g（先煎）黃芪120g（先煎）石膏60g（先煎） 臭梧桐葉15g 生白術(shù)30g白芥子15g 炙甘草15g路路通15g 功勞葉15g地 龍 10g 桂 枝 15g 杏 仁 15g 當 歸 15g川 芎 15g 黨 參 15g 生 姜 20g 僵 蠶 10g

治療期間，同時使用丁苯肽針、桂哌奇特針、苦碟子針靜滴改善腦循環(huán)，彌可保針營養(yǎng)神經(jīng)，波立維片抗血小板聚集，可定片調(diào)脂，蘭索拉唑針抑酸護胃，人血白蛋白針營養(yǎng)支持，鼻飼營養(yǎng)液等治療，2017年12月5日，患者神志轉(zhuǎn)清，體溫漸降至正常，咳嗽咳痰減少。后行康復(fù)治療，2月后能下地扶走。

病例2：章某，住院號550160，男，83歲，因“意識不清伴左側(cè)肢體活動不利6小時”于2018年2月6日入院，入院后頻發(fā)肢體抽搐，小便失禁，予氣管插管，機械通氣，并予咪唑安定針鎮(zhèn)靜。

既往史：4年前有腦梗死病史，遺留口角歪斜，言語含糊，左側(cè)肢體活動不利。既往有高血壓病史，阿爾茨海默病史，冠心病，心房顫動病史，服用藥物不詳。

入院查體：體溫38.1℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓103/71mmHg，中度昏迷狀態(tài)，呼之無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約1.5mm，光反射遲鈍，伸舌不配合，兩肺可聞及哮鳴音，兩肺底聞及濕羅音，心率90次/分，律絕對不齊，四肢肌力無法配合，左側(cè)肢體肌張力下降，右側(cè)肢體有不自主活動，左側(cè)巴氏征（+），NIHSS評分29分。輔助檢查：頭顱MRI:右側(cè)大腦半球及左側(cè)頂枕葉大面積出血性腦梗死。頭部血管成像CTA：右側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)大腦中動脈閉塞；左側(cè)大腦后動脈P1段較對側(cè)纖細，遠段及分支顯影欠清，請結(jié)合臨床；左側(cè)枕葉及側(cè)腦室旁多發(fā)軟化灶。肺部CT：兩肺感染性病變伴胸腔積液。

治療經(jīng)過：首診癥見：中度昏迷狀態(tài)，伴發(fā)熱，體溫波動于38.5～39.5℃之間，喉間有痰，持續(xù)氣管插管，機械通氣，舌淡苔白厚膩，脈浮滑促。西藥先后予哌拉西林鈉他唑巴坦針抗感染，喘定針、沐舒坦針化痰解痙，德巴金片鼻飼控制癲癇，蘭索拉唑針預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，丁苯肽針、桂哌奇特針靜滴改善腦循環(huán)，可達龍片抗心律失常，鼻飼營養(yǎng)液等對癥治療。中藥予《古今錄驗》續(xù)命湯加減宣肺化痰，清熱活血，共3劑。

麻黃15g（先煎）石膏60g（先煎）附子10g（先煎）太子參30g 白芥子10g 炙甘草12g萊菔子15g桂 枝 12g 杏 仁 10g 當 歸 15g 川 芎 15g生 姜 15g 蘇 子 10g

2018.2.16 二診：服藥后仍處于中度昏迷狀態(tài)，發(fā)熱，體溫波動于37.6-38℃，痰黃量多質(zhì)稀，四肢厥冷。增加麻黃3g，續(xù)進3劑。

麻黃18g（先煎）石膏30g（先煎）附子10g（先煎）代赭石15g（先煎）太子參30g 炙甘草12g炒白術(shù) 20g 桂 枝 12g 杏 仁 15g 當 歸 12g川 芎 15g 生 姜 15g 蘇 子 15g

2018.2.22 三診：中度昏迷狀態(tài)，無發(fā)熱，痰黃量多質(zhì)稀，四肢厥冷。續(xù)增麻黃3g，增強祛風(fēng)功效；石膏倍量，加魚腥草，以增強清熱化痰功效；桔梗以祛痰。共5劑。

麻黃21g（先煎）石膏60g（先煎）附子10g（先煎）魚腥草30g太子參30g 炙甘草12g 炒白術(shù)30g桂 枝 12g 杏 仁 15g 當 歸 15g 川 芎 15g生 姜 15g 蘇 子 15g 桔 梗 10g

2018.3.03 四診：意識障礙較前好轉(zhuǎn)，昏睡狀態(tài)，無發(fā)熱，咳痰較前減少。繼續(xù)增加麻黃量至25g，增加當歸的量，配阿膠珠以養(yǎng)血。增瓜蔞皮以理氣化痰。

麻黃25g（先煎）石膏60g（先煎）附子10g（先煎）瓜蔞皮10g 阿膠珠 9g 太子參30g 炙甘草12g炒白術(shù) 40g 桂 枝 12g 杏 仁 15g 當 歸 15g川 芎 15g 生 姜 15g 蘇 子 15g 桔 梗 10g

2018年3月5日呼吸機脫機拔管。之后患者神志轉(zhuǎn)清，一直癱瘓臥床。

按語：以上兩例患者均為年老體虛，正虛不能勝邪，風(fēng)邪入中，閉阻經(jīng)脈，氣血閉阻，故見肢體無力，閉阻神竅，則見神昏；外感風(fēng)寒，邪氣在表則津液凝聚在表，發(fā)熱惡寒。根據(jù)扶正驅(qū)邪的治則，以“宣肺散寒，養(yǎng)血活血，健脾益氣”為治法，予以續(xù)命湯加減治療，方中以麻黃湯發(fā)表散寒，石膏清熱瀉火以退熱，人參、干姜健脾益氣，當歸、川芎養(yǎng)血通絡(luò)，此外麻黃還可破癥瘕積聚，故可活血行氣，為治中風(fēng)良藥。

三.討論

《古今錄驗》續(xù)命湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》：“治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)?！?/p>

“并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。兼治婦人產(chǎn)后去血及老人小兒?！逼渌幬锝M成有：麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁。“風(fēng)痱”者，今中風(fēng)病之類也，續(xù)命湯所治中風(fēng)痱一證，即仲景所云“內(nèi)虛外中之中風(fēng)入藏府者也”。從漢唐至明代，續(xù)命湯是歷代醫(yī)生治療中風(fēng)的重要方劑，是古代五臟偏枯中風(fēng)的通治方，可見其療效之確切性。

續(xù)命湯是由麻黃湯加味組成，麻黃湯在《備急千金要方》中又稱為還魂湯，“治卒感忤鬼擊，飛尸諸奄，忽氣絕無復(fù)覺，或已死絞，口噤不開”，類似于現(xiàn)今之急性心腦血管疾病。方中麻黃為君，取其溫散宣通、破癥堅積聚之效，其主要成分麻黃堿發(fā)汗、平喘、利尿、鎮(zhèn)咳祛痰，還有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、強心、升高血壓作用，對平滑肌也有影響[9,10]；桂枝，《名醫(yī)別錄》謂桂“能墮胎”、“通血脈”；杏仁、甘草化痰健脾；另干姜溫肺健脾，補太陰，人參甘溫補脾肺之氣；當歸補血行血，川芎為血中氣藥，合用養(yǎng)血活血，能祛風(fēng)調(diào)氣；肺熱葉焦，因熱成痿，故以石膏瀉陽明之熱，調(diào)理中焦脾胃，諸藥合用可展治風(fēng)、活血、補血、利水之功，使肺氣宣通，百脈流暢，方中寒溫并用，補瀉兼施，共奏疏風(fēng)宣降，益氣活血通絡(luò)之功。處方體現(xiàn)了《金匱要略》對于中風(fēng)“正虛邪中”的病因?qū)W說，從而發(fā)揮對中風(fēng)病的治療作用。

另外，續(xù)命湯辛味之溫散、通絡(luò)與阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕同時有抗凝血、抗血小板聚集的作用在治療機理上可謂有異曲同工之趣。

潘華信[11]認為續(xù)命湯用麻、桂等辛溫類藥，除發(fā)表溫經(jīng)之作用外，其辛味更擅宣通表里，疏暢絡(luò)隧，行血破瘀，恢復(fù)人體壞死組織之血液供應(yīng)，改善微循環(huán)障礙；歸、芎、芍加強行血化瘀之功；辛熱耗陰劫液，故制以寒涼之味。吳積海[12]認為在中風(fēng)病的治療中應(yīng)恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降，朝百脈的功能。續(xù)命湯具宣降肺氣之功，肺氣宣通，則百脈流暢；結(jié)合補益、活血等藥，調(diào)節(jié)心腎肝脾，從而治療中風(fēng)；王占方[13]認為續(xù)命湯以麻黃湯為底，驅(qū)散外風(fēng)以外，所用藥均為辛溫，輔助以附子、干姜等藥，能振奮陽氣，通行經(jīng)絡(luò)，辛開經(jīng)絡(luò)。

四.結(jié)論

以上研究充分說明,祛風(fēng)藥對中風(fēng)的治療是可行的、合理的。續(xù)命湯治療急性缺血性中風(fēng)病，既切中中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病機學(xué)說，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機理，確是治療中風(fēng)之良方。

用此方時不必拘泥于外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，只要有氣虛中風(fēng)，皆可使用[14]。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，用續(xù)命湯治療大面積腦梗死，以麻黃為君，從15g開始逐日加量，每次遞增3g，最大可用至45g，需先煎，麻黃可興奮神經(jīng)中樞，具有破癥瘕積聚的功效，可以促使痿軟之肌肉收縮，從而恢復(fù)肌力，此法用之收效非凡[15]。注意麻黃堿的心慌的副反應(yīng)，一般先煎去沫可減輕，對于易汗的患者使用麻黃時也要注意漏汗不止的副作用。

大面積腦梗死患者多臥床，易發(fā)生肺部感染，肺熱葉焦，因熱成痿，使用續(xù)命湯不但可以治療中風(fēng)本證，還可減少肺部感染等并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。續(xù)命湯不但能治療中風(fēng)，還能治療虛人外感及老年人小兒的肺部感染、慢支肺氣腫肺心病[14]。筆者在臨床上還用續(xù)命湯來治療面癱，亦取得良效。