劉秋艷，張國秀

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上最常見的急性重癥疾病之一[1]。既往研究證實，SAP 病死率在10%～85%之間，且死亡多發(fā)生于病程早期[2,3]。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP 早期常見的并發(fā)癥，10%～25%的SAP 患者兩周內出現ARDS 后病情顯著加重，因ARDS 導致的病死率占急性胰腺炎總體病死率的60%[4]。因此，迫切需要有效的臨床療法來減緩SAP合并ARDS 患者的疾病進展和改善預后。目前研究表明，SAP 引起ARDS 的主要機制為“二次打擊學說”，即炎性因子和毒素釋放所引起的肺部損傷，并導致非心源性水腫和肺間質纖維化[5]?；诖死碚摚芯堪l(fā)現血液濾過可有效清除血液內的炎性介質，降低全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)病率，提高SAP 患者的預后[6]。本研究旨在探討不同血液濾過對SAP 合并ARDS 的治療效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究分析河南科技大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科2015-01 至2018-06 住院的179 例SAP合并ARDS 患者，采用回顧性分析，根據血液濾過的置換液流速將入選病例分為高容量濾過組94 例和低容量濾過組85 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準[7]：（1）發(fā)病72 h 內進入重癥監(jiān)護室；（2）符合SAP 和ARDS 診斷標準；（3）無血液濾過禁忌證；（4）年齡為18～80 歲。排除標準[7]：（1）合并妊娠、惡性腫瘤或長期應用激素病史；（2）住院期間治療中斷；（3）入院時已行機械通氣者；（4）入院時即伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5 ml/（kg·h）；（5）入院即需急診手術治療者。

1.3 方法 由兩名研究者根據上述納入標準與排除標準獨立篩選病歷。如意見不一致，由另外的兩名研究者再行評估并討論，直到四名研究者取得一致意見。收集患者一般資料并分析其臨床特點、療效指標及預后。一般資料包括患者性別、年齡、病因、既往史、入院時急性生理學及慢性健康狀況系統Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）。療效指標包括血液濾過治療前及治療 后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h 的 血 流 動 力 學 指標，如心率（heart ratio，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；治 療 后24 h、3 d 和10 d 的APACHE Ⅱ評分；治療前及治療后6 h、12 h、24 h、3 d、10 d 的肺氣體交換指標，包括pH、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和 動 脈 血 二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）；治療前后的炎性反應指標，包括白細胞（white blood cell，WBC）、C-反 應 蛋 白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）[8]。預后指標包括機械通氣例數、機械通氣時間、住院時間、存活率和并發(fā)癥例數。

1.4 診斷標準 SAP 診斷標準[8]：（1）器官功能衰竭；（2）磁共振或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示有急性胰腺炎的變化，且有胰腺膿腫或（和）胰腺壞死，或（和）胰周廣泛滲出等改變；（3）血清淀粉酶水平升高＞3 倍，至少滿足上述2 項即可確診。ARDS 診斷標準[9]：（1）1 周以內出現呼吸癥狀且加重；（2）X 線或CT 掃描顯示雙肺致密影，排除胸腔積液、肺葉塌陷和結節(jié)等病變；（3）非心力衰竭或體液超負荷引起的呼吸衰竭；（4）氧合指數不高于300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.5 治療方法 兩組患者均接受一般治療包括胃腸功能恢復，如禁食、胃腸減壓和營養(yǎng)支持；抑制胰腺分泌、預防感染、氧療，監(jiān)測重要臟器功能、液體復蘇和維持水電解質平衡等；均采用經股靜脈或頸內靜脈穿刺，留置單針雙腔導管建立血管通路，使用德國貝朗Diapact CRRT 血濾機行連續(xù)性靜脈血液流過。高容量濾過組的血液流速200～250 ml/min，置換液流速4～5 L/h；低容量濾過組的血液流速150～200 ml/min，置換液流速2～2.5 L/h。所有患者均采用枸櫞酸鹽局部抗凝方法。

1.6 統計學處理 所有數據使用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料數據以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗。不同處理措施的治療前后多時間點比較采用兩因素重復測量方差分析，所有數據均滿足球形假設，且時間點和處理措施存在交互作用，進一步分析時間點的單獨效應和處理措施的單獨效應。計數資料以頻數和率表示，采用Pearson χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別比例、年齡、病因比例、既往史和入院時APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 血流動力學改變和APACHE Ⅱ評分 同組內比較，治療后各時間點兩組HR 和APACHE Ⅱ評分較治療前下降；而MAP 升高，差異有統計學意義（P＜0.05，圖1A-C）。治療后24 h 組間比較，高容量濾過組HR、MAP 和APACHE Ⅱ評分改善均優(yōu)于低容量濾過組，差異 有 統 計 學 意 義（t=-2.60，P=0.01；t=2.60，P=0.01；t=-2.19，P=0.03，圖1A-C）；兩組間治療后48 h、72 h、96 h、120 h 血流動力學改善程度和治療后3 d、10 d 的APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 肺氣體交換指標 同組內比較，治療后各時間點兩組肺氣體交換指標較治療前上升，差異有統計學意義（P＜0.05，圖2A-C）。治療后，兩組間各時間點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 炎性反應指標 組內比較，血液濾過治療后兩組患者的WBC（高容量濾過組：t=-16.88，P＜0.001；低容量濾過組：t=-6.88, P＜0.001）、CRP（高容量濾過組：t=-29.73, P＜0.001；低容量濾過組：t=-23.3, P＜0.001）和PCT（高容量濾過組：t=-23.67, P＜0.001；低容量濾過組：t=-16.53, P＜0.001）較治療前均降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間的炎性指標改變無顯著差異（P＞0.05，表2）。

2.5 機械通氣和臨床結局 高容量濾過組的機械通氣時間、通氣例數和住院時間、并發(fā)癥例數均低于低容量濾過組，但存活率高于低容量組，差異均無統計學意義（P＞0.05，表3）。

3 討 論

隨著生活水平提高，急性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高，而胰腺局部受損后可產生多種炎性因子。若診治效果不佳，隨著病程進展機體內促炎和抗炎平衡被打破，將出現機體失控的炎性瀑布反應，并可導致包括休克、ARDS、急性腎損傷和消化道出血等在內的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），最終導致患者死亡。肺臟由于其特殊的解剖結構和循環(huán)特點，對于炎性打擊的易感性高，故而ARDS 可在SAP 早期發(fā)生，為MODS 最早也是最重要的組成部分[10]。因此在SAP 發(fā)病早期，及時清除循環(huán)中炎性因子以防止炎性反應失控，是提高SAP 合并ARDS 患者預后的關鍵因素。

圖1 兩組患者治療前后各時間點血流動力學改變和APACHE Ⅱ評分

圖2 兩組患者治療前后各時間點肺氣體交換指標

表2 兩組治療前后炎性反應指標

表2 兩組治療前后炎性反應指標

注：高容量濾過組，血液流速200～250 ml/min，置換液流速4～5 L/h；低容量濾過組，血液流速150～200 ml/min，置換液流速2～2.5 L/h；WBC，白細胞；CRP，C-反應蛋白；PCT，降鈣素原；與同組治療前比較，① P＜0.05

炎性反應指標 治療前 治療后高容量濾過 低容量濾過 t 值 P 值 高容量濾過 低容量濾過 t 值 P 值WBC（×109/L） 14.83±0.55 14.32±0.78 0.553 0.581 8.71±0.24① 9.31±0.37① -1.244 0.215 CRP（mg/ml） 162.60±3.38 157.70±4.74 0.876 0.382 43.30±1.66① 46.10±2.19① -0.991 0.323 PCT（μg/L） 1.83±0.04 1.77±0.05 0.991 0.323 0.66±0.02① 0.74±0.04① 1.761 0.080

表3 兩組機械通氣及臨床結局

血液濾過通過模仿腎單位的濾過和重吸收功能，可有效降低炎性介質峰值，增加淋巴回流，恢復免疫穩(wěn)態(tài)，從而高效率降低SAP 所引起的SIRS。本研究發(fā)現，兩組患者治療后WBC、CRP 和PCT 較治療前下降，提示血液濾過有效地降低了機體內的炎性因子，與文獻[11]研究結果一致，但兩組的治療效果無顯著差異，提示單位時間內置換液容量的提高并不能有效提高清除炎性因子的效果。

APACHE Ⅱ評分被廣泛用于危重病患者的病情分類和預后的預測，分值越高提示病情越重、預后越差和病死率越高。研究認為APACHE Ⅱ評分可特異且準確地預測器官衰竭和病死率[12]，而SAP 合并ARDS 患者最主要的特點即MODS 的發(fā)生和高病死率。ARDS 為“二次打擊”中最早也是最重要的組成部分，表現為大量炎癥介質的釋放，肺部微血管通透性增加和微血栓形成，并常伴發(fā)血流動力學紊亂和休克，因此治療前患者的APACHE Ⅱ評分、血流動力學指標和肺氣體交換指標均較差。而血液濾過可有效降低炎性介質水平，減輕肺部炎性反應，增加淋巴回流，進而改善心肺功能，故而兩組患者治療后的上述指標均得到了顯著改善。

SAP 合并ARDS 患者循環(huán)中炎性介質水平在治療前常處于峰值，此時予單位時間內置換液容量更多的高容量濾過治療，可比低容量濾過更有效地清除炎性因子，并在治療后24 h 內更有效地改善血流動力學指標、降低APACHE Ⅱ評分。然而當治療后一段時間，炎性介質水平不再處于峰值，不同組單位時間內炎性介質水平下降程度趨于接近，這可能是導致在治療后48 h 及以后各時間點，兩組間APACHE Ⅱ評分和血流動力學指標的差異無統計學意義的主要原因。肺氣體交換指標的改善在于肺部炎性反應的減輕，循環(huán)中炎性介質水平的下降對于肺部炎性反應的減輕作用存在滯后，故而單位時間內炎性介質水平下降程度的差異可能不足以引起肺部炎性反應減輕程度的差異[13,14]，導致兩組肺氣體交換指標的改善程度在任何時間點比較，差異無統計學意義。

本研究還評估了遠期治療效果，未發(fā)現兩組存在顯著差異。這可能是由于兩種血液濾過方式均有效地降低了炎性介質水平，減輕肺部損傷并最終改善各類指標[15]。并隨著治療后時間的延長，兩組患者的病情改善程度趨于一致，因而兩組患者之間的機械通氣和臨床結局指標的差異無統計學意義。

本研究首次探索了兩種血液濾過方式對SAP 合并ARDS 患者的療效差異性，且將遠期治療效果納入為觀測指標。本研究的局限在于僅根據置換液的流速，分為高容量濾過組和低容量濾過組，而忽略了同一模式下不同參數所可能帶來的療效差異。且本研究為回顧性研究，部分信息如治療花費、血液濾過的持續(xù)時間等數據未能成功采集，而治療花費為臨床決策的重要參考指標，且治療時間的差異亦可能影響預后。

綜上，早期的高容量血液濾過和低容量血液濾過治療均可有效清除循環(huán)中炎性因子和毒素，促進心肺功能恢復，改善預后。而且置換液流速的高低并不影響短期、遠期治療效果。