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        不同血液濾過對重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征的療效研究

        2019-05-14 02:18:52劉秋艷張國秀
        關(guān)鍵詞:高容量性反應(yīng)炎性

        劉秋艷,張國秀

        重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上最常見的急性重癥疾病之一[1]。既往研究證實,SAP 病死率在10%~85%之間,且死亡多發(fā)生于病程早期[2,3]。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是SAP 早期常見的并發(fā)癥,10%~25%的SAP 患者兩周內(nèi)出現(xiàn)ARDS 后病情顯著加重,因ARDS 導(dǎo)致的病死率占急性胰腺炎總體病死率的60%[4]。因此,迫切需要有效的臨床療法來減緩SAP合并ARDS 患者的疾病進展和改善預(yù)后。目前研究表明,SAP 引起ARDS 的主要機制為“二次打擊學(xué)說”,即炎性因子和毒素釋放所引起的肺部損傷,并導(dǎo)致非心源性水腫和肺間質(zhì)纖維化[5]?;诖死碚?,研究發(fā)現(xiàn)血液濾過可有效清除血液內(nèi)的炎性介質(zhì),降低全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的發(fā)病率,提高SAP 患者的預(yù)后[6]。本研究旨在探討不同血液濾過對SAP 合并ARDS 的治療效果差異。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本研究分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2015-01 至2018-06 住院的179 例SAP合并ARDS 患者,采用回顧性分析,根據(jù)血液濾過的置換液流速將入選病例分為高容量濾過組94 例和低容量濾過組85 例。

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]:(1)發(fā)病72 h 內(nèi)進入重癥監(jiān)護室;(2)符合SAP 和ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)無血液濾過禁忌證;(4)年齡為18~80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]:(1)合并妊娠、惡性腫瘤或長期應(yīng)用激素病史;(2)住院期間治療中斷;(3)入院時已行機械通氣者;(4)入院時即伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5 ml/(kg·h);(5)入院即需急診手術(shù)治療者。

        1.3 方法 由兩名研究者根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選病歷。如意見不一致,由另外的兩名研究者再行評估并討論,直到四名研究者取得一致意見。收集患者一般資料并分析其臨床特點、療效指標(biāo)及預(yù)后。一般資料包括患者性別、年齡、病因、既往史、入院時急性生理學(xué)及慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)。療效指標(biāo)包括血液濾過治療前及治療 后24 h、48 h、72 h、96 h、120 h 的 血 流 動 力 學(xué) 指標(biāo),如心率(heart ratio,HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP);治 療 后24 h、3 d 和10 d 的APACHE Ⅱ評分;治療前及治療后6 h、12 h、24 h、3 d、10 d 的肺氣體交換指標(biāo),包括pH、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)和 動 脈 血 二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2);治療前后的炎性反應(yīng)指標(biāo),包括白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、C-反 應(yīng) 蛋 白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT)[8]。預(yù)后指標(biāo)包括機械通氣例數(shù)、機械通氣時間、住院時間、存活率和并發(fā)癥例數(shù)。

        1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:(1)器官功能衰竭;(2)磁共振或計算機斷層掃描(computed tomography,CT)顯示有急性胰腺炎的變化,且有胰腺膿腫或(和)胰腺壞死,或(和)胰周廣泛滲出等改變;(3)血清淀粉酶水平升高>3 倍,至少滿足上述2 項即可確診。ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)1 周以內(nèi)出現(xiàn)呼吸癥狀且加重;(2)X 線或CT 掃描顯示雙肺致密影,排除胸腔積液、肺葉塌陷和結(jié)節(jié)等病變;(3)非心力衰竭或體液超負(fù)荷引起的呼吸衰竭;(4)氧合指數(shù)不高于300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

        1.5 治療方法 兩組患者均接受一般治療包括胃腸功能恢復(fù),如禁食、胃腸減壓和營養(yǎng)支持;抑制胰腺分泌、預(yù)防感染、氧療,監(jiān)測重要臟器功能、液體復(fù)蘇和維持水電解質(zhì)平衡等;均采用經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺,留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路,使用德國貝朗Diapact CRRT 血濾機行連續(xù)性靜脈血液流過。高容量濾過組的血液流速200~250 ml/min,置換液流速4~5 L/h;低容量濾過組的血液流速150~200 ml/min,置換液流速2~2.5 L/h。所有患者均采用枸櫞酸鹽局部抗凝方法。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 軟件進行分析,計量資料數(shù)據(jù)以表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t 檢驗。不同處理措施的治療前后多時間點比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析,所有數(shù)據(jù)均滿足球形假設(shè),且時間點和處理措施存在交互作用,進一步分析時間點的單獨效應(yīng)和處理措施的單獨效應(yīng)。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,采用Pearson χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別比例、年齡、病因比例、既往史和入院時APACHE Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

        2.2 血流動力學(xué)改變和APACHE Ⅱ評分 同組內(nèi)比較,治療后各時間點兩組HR 和APACHE Ⅱ評分較治療前下降;而MAP 升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,圖1A-C)。治療后24 h 組間比較,高容量濾過組HR、MAP 和APACHE Ⅱ評分改善均優(yōu)于低容量濾過組,差異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義(t=-2.60,P=0.01;t=2.60,P=0.01;t=-2.19,P=0.03,圖1A-C);兩組間治療后48 h、72 h、96 h、120 h 血流動力學(xué)改善程度和治療后3 d、10 d 的APACHE Ⅱ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 兩組患者一般資料比較

        2.3 肺氣體交換指標(biāo) 同組內(nèi)比較,治療后各時間點兩組肺氣體交換指標(biāo)較治療前上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,圖2A-C)。治療后,兩組間各時間點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        2.4 炎性反應(yīng)指標(biāo) 組內(nèi)比較,血液濾過治療后兩組患者的WBC(高容量濾過組:t=-16.88,P<0.001;低容量濾過組:t=-6.88, P<0.001)、CRP(高容量濾過組:t=-29.73, P<0.001;低容量濾過組:t=-23.3, P<0.001)和PCT(高容量濾過組:t=-23.67, P<0.001;低容量濾過組:t=-16.53, P<0.001)較治療前均降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但兩組間的炎性指標(biāo)改變無顯著差異(P>0.05,表2)。

        2.5 機械通氣和臨床結(jié)局 高容量濾過組的機械通氣時間、通氣例數(shù)和住院時間、并發(fā)癥例數(shù)均低于低容量濾過組,但存活率高于低容量組,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表3)。

        3 討 論

        隨著生活水平提高,急性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高,而胰腺局部受損后可產(chǎn)生多種炎性因子。若診治效果不佳,隨著病程進展機體內(nèi)促炎和抗炎平衡被打破,將出現(xiàn)機體失控的炎性瀑布反應(yīng),并可導(dǎo)致包括休克、ARDS、急性腎損傷和消化道出血等在內(nèi)的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),最終導(dǎo)致患者死亡。肺臟由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和循環(huán)特點,對于炎性打擊的易感性高,故而ARDS 可在SAP 早期發(fā)生,為MODS 最早也是最重要的組成部分[10]。因此在SAP 發(fā)病早期,及時清除循環(huán)中炎性因子以防止炎性反應(yīng)失控,是提高SAP 合并ARDS 患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。

        圖1 兩組患者治療前后各時間點血流動力學(xué)改變和APACHE Ⅱ評分

        圖2 兩組患者治療前后各時間點肺氣體交換指標(biāo)

        表2 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)

        表2 兩組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)

        注:高容量濾過組,血液流速200~250 ml/min,置換液流速4~5 L/h;低容量濾過組,血液流速150~200 ml/min,置換液流速2~2.5 L/h;WBC,白細(xì)胞;CRP,C-反應(yīng)蛋白;PCT,降鈣素原;與同組治療前比較,① P<0.05

        炎性反應(yīng)指標(biāo) 治療前 治療后高容量濾過 低容量濾過 t 值 P 值 高容量濾過 低容量濾過 t 值 P 值WBC(×109/L) 14.83±0.55 14.32±0.78 0.553 0.581 8.71±0.24① 9.31±0.37① -1.244 0.215 CRP(mg/ml) 162.60±3.38 157.70±4.74 0.876 0.382 43.30±1.66① 46.10±2.19① -0.991 0.323 PCT(μg/L) 1.83±0.04 1.77±0.05 0.991 0.323 0.66±0.02① 0.74±0.04① 1.761 0.080

        表3 兩組機械通氣及臨床結(jié)局

        血液濾過通過模仿腎單位的濾過和重吸收功能,可有效降低炎性介質(zhì)峰值,增加淋巴回流,恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài),從而高效率降低SAP 所引起的SIRS。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者治療后WBC、CRP 和PCT 較治療前下降,提示血液濾過有效地降低了機體內(nèi)的炎性因子,與文獻[11]研究結(jié)果一致,但兩組的治療效果無顯著差異,提示單位時間內(nèi)置換液容量的提高并不能有效提高清除炎性因子的效果。

        APACHE Ⅱ評分被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測,分值越高提示病情越重、預(yù)后越差和病死率越高。研究認(rèn)為APACHE Ⅱ評分可特異且準(zhǔn)確地預(yù)測器官衰竭和病死率[12],而SAP 合并ARDS 患者最主要的特點即MODS 的發(fā)生和高病死率。ARDS 為“二次打擊”中最早也是最重要的組成部分,表現(xiàn)為大量炎癥介質(zhì)的釋放,肺部微血管通透性增加和微血栓形成,并常伴發(fā)血流動力學(xué)紊亂和休克,因此治療前患者的APACHE Ⅱ評分、血流動力學(xué)指標(biāo)和肺氣體交換指標(biāo)均較差。而血液濾過可有效降低炎性介質(zhì)水平,減輕肺部炎性反應(yīng),增加淋巴回流,進而改善心肺功能,故而兩組患者治療后的上述指標(biāo)均得到了顯著改善。

        SAP 合并ARDS 患者循環(huán)中炎性介質(zhì)水平在治療前常處于峰值,此時予單位時間內(nèi)置換液容量更多的高容量濾過治療,可比低容量濾過更有效地清除炎性因子,并在治療后24 h 內(nèi)更有效地改善血流動力學(xué)指標(biāo)、降低APACHE Ⅱ評分。然而當(dāng)治療后一段時間,炎性介質(zhì)水平不再處于峰值,不同組單位時間內(nèi)炎性介質(zhì)水平下降程度趨于接近,這可能是導(dǎo)致在治療后48 h 及以后各時間點,兩組間APACHE Ⅱ評分和血流動力學(xué)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義的主要原因。肺氣體交換指標(biāo)的改善在于肺部炎性反應(yīng)的減輕,循環(huán)中炎性介質(zhì)水平的下降對于肺部炎性反應(yīng)的減輕作用存在滯后,故而單位時間內(nèi)炎性介質(zhì)水平下降程度的差異可能不足以引起肺部炎性反應(yīng)減輕程度的差異[13,14],導(dǎo)致兩組肺氣體交換指標(biāo)的改善程度在任何時間點比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        本研究還評估了遠(yuǎn)期治療效果,未發(fā)現(xiàn)兩組存在顯著差異。這可能是由于兩種血液濾過方式均有效地降低了炎性介質(zhì)水平,減輕肺部損傷并最終改善各類指標(biāo)[15]。并隨著治療后時間的延長,兩組患者的病情改善程度趨于一致,因而兩組患者之間的機械通氣和臨床結(jié)局指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        本研究首次探索了兩種血液濾過方式對SAP 合并ARDS 患者的療效差異性,且將遠(yuǎn)期治療效果納入為觀測指標(biāo)。本研究的局限在于僅根據(jù)置換液的流速,分為高容量濾過組和低容量濾過組,而忽略了同一模式下不同參數(shù)所可能帶來的療效差異。且本研究為回顧性研究,部分信息如治療花費、血液濾過的持續(xù)時間等數(shù)據(jù)未能成功采集,而治療花費為臨床決策的重要參考指標(biāo),且治療時間的差異亦可能影響預(yù)后。

        綜上,早期的高容量血液濾過和低容量血液濾過治療均可有效清除循環(huán)中炎性因子和毒素,促進心肺功能恢復(fù),改善預(yù)后。而且置換液流速的高低并不影響短期、遠(yuǎn)期治療效果。

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