郝 鵬，梁彥平，李曉峰，李 旭，何 清

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)所引起的器官功能障礙，嚴(yán)重者可危及生命。該病具有發(fā)病率和病死率高等特點(diǎn)[1]。如何降低膿毒癥患者的病死率仍是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。血液凈化是膿毒癥的治療手段之一，目前治療膿毒癥的連續(xù)性血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）治療時(shí)間通常超過24 h，甚至達(dá)到96 h 以上[2]，此方法在為患者提供持續(xù)的腎臟支持治療同時(shí)還會(huì)相應(yīng)增加清除一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如氨基酸、維生素、磷等）、藥物（如抗菌藥物等）。另外，在治療過程中還需要持續(xù)抗凝，增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。血液灌流（hemoperfusion，HP）是另一種血液凈化方式，根據(jù)其所用不同材質(zhì)灌流器可對(duì)不同物質(zhì)起到吸附作用（如毒物、自身抗體、炎性因子等）。有研究顯示，HP 可降低膿毒癥患者體內(nèi)炎性因子水平并降低膿毒癥患者的病死率[1]。但HP無調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂及清除水負(fù)荷等腎臟替代治療可達(dá)到的作用，對(duì)于合并嚴(yán)重急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的膿毒癥患者可能效果不佳。鑒于二者在治療膿毒癥方面存在的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究將HP 聯(lián)合CVVHDF 治療膿毒癥患者，監(jiān)測(cè)多項(xiàng)炎性指標(biāo)和器官功能指標(biāo)變化，評(píng)估二者清除炎性介質(zhì)和保護(hù)器官功能的作用，為臨床治療AKI 提供治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015-10 至2017-09 在石河子人民醫(yī)院腎病內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診普外科、急診燒傷科、急診重癥監(jiān)護(hù)室、綜合重癥醫(yī)學(xué)科收住的116 例膿毒癥患者，排除患有嚴(yán)重免疫障礙疾病患者3 例，入院后未完成血液凈化治療的死亡患者5 例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者共108 例，平均年齡為（63.11±13.16）歲，男性55 例（50.9%），女性53 例（49.1%）。

原發(fā)病來源于有肺部感染的膿毒癥患者66 例、泌尿系感染者19 例、腹腔感染者16 例、其他感染7 例。本研究取得了石河子大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有治療及檢查均取得了患者或家屬的知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）確診為膿毒癥患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)）[3]；（3）急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evalution Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分≥15 分；（4）AKI ≥2 期；（5）無血液凈化治療的絕對(duì)禁忌；（6）取得患者或家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫者；（2）有惡性腫瘤，腎移植，維持性血液透析患者；（3）孕婦；（4）長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或免疫功能缺陷性疾病者；（5）有明顯的出血傾向或活動(dòng)出血者；（6）拒絕簽署相關(guān)知情同意者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 按《膿毒性休克治療指南（2014）》[4]，在血液凈化治療的基礎(chǔ)上給予對(duì)照組患者常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、治療感染、碳酸氫鈉、血制品、縮血管藥物、正性肌力藥物、β 受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜和肌松、預(yù)防深靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、機(jī)械通氣等。根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)治療。當(dāng)對(duì)照組患者在出現(xiàn)以下急診指征之一時(shí)給予腎臟替代治療：血鉀＞6.5 mmol/L 并有相應(yīng)的心電圖改變、代謝性酸中毒pH ＜7.15、急性肺水腫經(jīng)利尿劑治療無效、尿素氮超過40 mmol/L。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合CVVHDF+HP 治療。方法：建立血管通路（股靜脈或頸內(nèi)靜脈），采用CVVHDF 聯(lián)合HP 模式治療。使用AsahiKASEI PLASAUTOΣ 連續(xù)性血液凈化裝置，REXEEDTM-18AC濾器（聚砜膜，膜面積1.8 m2），灌流器采用佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)的MG350。采用低分子肝素抗凝，血流量150～250 ml/min、置換液流量25 ml/（kg·h）、前稀釋法，透析液與置換液采用相同劑量及相同配方，基礎(chǔ)配方為0.9%氯化鈉注射液2 000 ml、5%碳酸氫鈉注射液125 ml、注射用水500 ml、50%葡萄糖注射液10 ml、25%硫酸鎂注射液2 ml、10%葡萄糖酸鈣注射液24 ml、10%氯化鉀注射液8 ml（相應(yīng)離子濃度為K+4 mmol/L、Na+143 mmol/L、Cl-115 mmol/L、Ca2+1.92 mmol/L、Mg2+0.76 mmol/L、碳酸氫根子27.9 mmol/L、葡萄糖9.5 mmol/L），根據(jù)患者血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)指標(biāo)對(duì)配方做適當(dāng)調(diào)整，治療過程中每2 h 復(fù)查上述指標(biāo)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整配方，單次治療時(shí)間8 h、超濾量根據(jù)患者病情。首先給予CVVHDF 聯(lián)合HP 治療2 h，而后去除灌流器，繼續(xù)行CVVHDF 治療6 h。每天治療1 次，當(dāng)患者24 h 自然尿量（不使用利尿劑）超過1 000 ml 時(shí)，停止腎臟替代治療。

1.4 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)為入組后28 d 內(nèi)病死率。次要指標(biāo)包括：（1）患者入院治療前及治療后24 h、48 h 炎性因子水平，即使用促凝管在無菌操作下，各抽取靜脈血約5 ml，在靜置2 h 后離心機(jī)4 500 轉(zhuǎn)下離心5 min，取上層血清2 ml 用移液槍放入標(biāo)記有編號(hào)的EP 管中；最后放入-80℃冰箱凍存待測(cè)?；瘜W(xué)發(fā)光法試劑盒：西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。主要儀器：IMMULITE/IMMULITE 1000 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。（2）患者治療前及治療后24 h、48 h 的APACHE Ⅱ評(píng)分情況。（3）患者的整體住院天數(shù)及ICU 住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的以描述，兩組間比較方差齊的采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；兩組治療48 h 前后感染及炎性指標(biāo)、APACHE Ⅱ評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)與百分?jǐn)?shù)描述，兩組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，應(yīng)用Log-rank 檢驗(yàn)組間差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療24 h、48 h 前后血清IL-1、IL-10 水平、APACHE Ⅱ評(píng)分 經(jīng)Mauchly 球形度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P 值均＜0.05，不符合球形度。因此采用Greenhouse-Geisser 檢驗(yàn)對(duì)組間及分組與時(shí)點(diǎn)的交互效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：（1）血清IL-1 水平與APACHE Ⅱ評(píng)分下降明顯，時(shí)間與分組間存在交互效應(yīng)，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（IL-1，P＜0.05；APACHE Ⅱ，P＜0.05）。（2）血清IL-10 水平下降不明顯，時(shí)間與分組間不存在交互效應(yīng)，且組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（IL-10，P＞0.05）。見表2。

2.3 ICU 住院天數(shù)比較 觀察組ICU 住院天數(shù)和總住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 隨訪 觀察組與對(duì)照組均在入組28 d 內(nèi)完成隨訪，觀察組死亡16 例（29.6%），對(duì)照組死亡21 例（38.9%），同時(shí)記錄兩組死亡患者的生存天數(shù)。應(yīng)用Kaplan-Meier 生存曲線及Log-rank 檢驗(yàn)顯示兩組28 d生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.013，P=0.310）。見圖1。

圖1 兩組患者28 d 累積生存率的Kaplan-Meier 生存曲線

表2 兩組膿毒癥患者治療前后炎性因子IL-1、IL-10 及APACHE Ⅱ評(píng)分

表2 兩組膿毒癥患者治療前后炎性因子IL-1、IL-10 及APACHE Ⅱ評(píng)分

注：APACHE Ⅱ，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)；IL-1，白細(xì)胞介素-1；IL-10，白細(xì)胞介素-10

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=54） 觀察組（n=54）治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后24 h 治療后48 h IL-1（pg/ml） 18.58±3.22 17.98±3.29 17.28±3.43 18.26±2.23 16.67±2.40 15.80±2.37 IL-10（pg/ml） 68.66±50.32 59.70±39.17 54.92±33.27 69.40±58.33 64.31±54.71 63.43±60.77 APACHE Ⅱ評(píng)分 21.48±3.23 19.83±4.65 16.93±5.90 20.89±2.82 14.52±7.15 13.44±7.43

表3 兩組膿毒癥患者住院期間其他情況比較

表3 兩組膿毒癥患者住院期間其他情況比較

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=54） 觀察組（n=54） 差值95% CI t 值 P 值ICU 住院時(shí)間（d） 11.33±4.66 9.39±4.52 1.944（0.291～3.598） 2.201 0.030整體住院時(shí)間（d） 24.63±15.10 18.24±17.17 6.390（0.331～12.447） 2.053 0.043

3 討 論

膿毒癥具有發(fā)病率及病死率高的特點(diǎn)，美國(guó)膿毒癥的病死率仍在30%以上[5]，我國(guó)形勢(shì)更為嚴(yán)峻，過去的10 年間膿毒癥發(fā)病率持續(xù)上升，主要源于整體人群的老齡化、有創(chuàng)操作的增加及非感染性疾病治療的飛速發(fā)展，如風(fēng)濕免疫學(xué)的迅猛發(fā)展，免疫抑制治療日趨普遍，腫瘤化療、器官移植后免疫抑制劑的使用都使機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)增加，盡管近些年來內(nèi)科常規(guī)治療手段層出不窮，但膿毒癥整體病死率仍居高不下。據(jù)我國(guó)西部地區(qū)統(tǒng)計(jì)膿毒癥的病死率在45%以上[6]，且多數(shù)的膿毒癥外科無法干預(yù)，如何降低膿毒癥患者的病死率成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難題。AKI 是膿毒癥的常見并發(fā)癥，AKI 增加了膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的AKI 常常需要腎臟替代治療[7]。目前腎臟替代治療的介入時(shí)機(jī)、模式選擇、持續(xù)時(shí)間等具體方案學(xué)術(shù)領(lǐng)域仍爭(zhēng)議不斷，本研究從血液凈化治療與膿毒癥患者的血漿炎癥因子及各項(xiàng)臨床結(jié)果展開了討論。

眾所周知，曾經(jīng)膿毒癥一直被定義為是感染導(dǎo)致的過度炎癥反應(yīng)，機(jī)體促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的嚴(yán)重失衡[8]?，F(xiàn)雖將定義改為機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙[3]，但炎性介質(zhì)的失衡在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中依舊起著關(guān)鍵作用。本研究也將炎性因子水平列為本研究的重點(diǎn)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察血液凈化前后各炎性因子水平的變化，廣泛閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，選取學(xué)術(shù)上對(duì)評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后廣泛共識(shí)的炎性因子進(jìn)行研究。有研究證明，膿毒癥患者與正常人比較炎性因子IL-1 等嚴(yán)重失衡、免疫功能紊亂[4]。促炎因子水平越高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，抑炎因子則相反。本研究立足以上學(xué)術(shù)共識(shí)的觀點(diǎn)，把這些因子從血液中清除出去不失為可行的治療措施[9]。雖然常規(guī)的血液凈化模式可以清除過度表達(dá)的炎癥因子，但持續(xù)性受到透析膜快速飽和的限制，半透膜的吸附作用在2～4 h 即飽和，透析膜達(dá)到飽和后清除炎性因子的作用大打折扣[10-12]。HP 是另一種血液凈化方式，根據(jù)其所用灌流器材質(zhì)的不同可發(fā)揮對(duì)不同物質(zhì)的吸附作用（如毒物、自身抗體、炎性因子等）。本研究采用短時(shí)間的CVVHDF 聯(lián)合HP 治療膿毒癥。這種組合治療模式，既保留了腎臟替代作用，又發(fā)揮了血液濾過及HP 協(xié)同清除炎性因子的作用；本研究也證實(shí)了通過CVVHDF 與HP 的組合對(duì)過度表達(dá)的IL-1清除顯著，IL-1 為炎性反應(yīng)綜合的始發(fā)因子，通過對(duì)促炎性因子IL-1 的清除，阻礙了下級(jí)炎性因子的集連、放大，可明顯阻斷或延緩SIRS 的激活與瀑布學(xué)說的發(fā)展，患者各項(xiàng)急慢性生理指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，所以APACHE Ⅱ評(píng)分亦有顯著降低。多項(xiàng)研究表明，抗炎因子IL-10 與膿毒癥患者病死率成反比，因本研究照其他研究對(duì)IL-10 水平的追蹤時(shí)間較短，僅記錄治療48 h 前后IL-10 水平，期間并未見IL-10 水平顯著升高[13-16]?？紤]由于初期血液凈化各膜器孔徑的非選擇性與IL-10 分子直徑造成，IL-10 水平有所降低，但降低幅度不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生理情況下促炎因子與抑炎因子相互抑制，此消彼長(zhǎng)。根據(jù)血液凈化去峰值學(xué)說，過度表達(dá)的促炎因子被清除的更為顯著，隨著促炎因子對(duì)IL-10 等抑炎因子的抑制解除，3 d 左右時(shí)間后抑炎因子逐漸升高，可逐漸回歸到穩(wěn)態(tài)[17,18]。本研究沒有得到IL-10 升高的結(jié)果，考慮是因?yàn)閷?duì)其檢測(cè)時(shí)間短造成，期望未來可做進(jìn)一步研究證實(shí)本觀點(diǎn)。

AKI 患者何時(shí)啟動(dòng)腎臟代替治療始終沒有定論，如2016 年Gaudry 等[10]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中應(yīng)用腎臟代替治療膿毒癥，共收集確診膿毒癥合并AKI3 期患者619 例，雖早期組病死率較延遲組病死率低，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zarbock 等[11]的另一項(xiàng)高質(zhì)量研究做了一個(gè)與Gaudry 相類似的研究，血液凈化可以降低膿毒癥患者病死率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）；血液凈化治療AKI 患者何時(shí)啟動(dòng)及預(yù)后受多種因素影響，如不同疾病引起的AKI 最終結(jié)局可能不一樣，即便都是由膿毒癥引起的AKI，但有外科干預(yù)方法的如化膿梗阻性膽管炎與無法外科干預(yù)如重癥肺炎引起的膿毒癥結(jié)局都可能存在差異，更何況結(jié)局還受到血液凈化模式，隨訪時(shí)間等的影響。本研究雖未發(fā)現(xiàn)CVVHDF 聯(lián)合HP 對(duì)膿毒癥合并AKI 患者病死有任何影響，但從降低住院時(shí)間角度，將膿毒癥合并AKI 2 期納入腎臟代替治療也不失為明智的選擇。

綜上所述，HP 沒有調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂及清除水負(fù)荷等腎臟替代治療的作用，而單純連續(xù)性腎臟代替治療耗時(shí)過久等特點(diǎn)，將兩者優(yōu)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合起來，也達(dá)到了預(yù)想的目的。本研究使用短時(shí)間的CVVHDF 聯(lián)合HP 治療膿毒癥的腎臟替代治療模式，既保留了腎臟替代作用，又發(fā)揮了血液濾過及HP協(xié)同清除炎性因子的作用，加強(qiáng)了炎性因子的清除效率，能較好改善膿毒癥患者的病情。同時(shí)對(duì)膿毒癥患者ICU 住院時(shí)間及整體住院時(shí)間均存在正向意義，但由于本研究樣本例數(shù)尚少，研究人群較窄，存在一定的局限性，并未改善膿毒癥患者28 d 病死率，尚需進(jìn)一步的大樣本研究，從而為膿毒癥的預(yù)防與治療提供新思路與新手段。