代文濤 劉娣 薛亞男 翟明 李曉紅

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 安徽 蚌埠 233004）

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年我院行全身麻醉的高血壓患者120例。納入高血壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)、ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，排除心律失常、心功能不全及有肝、腎、內(nèi)分泌疾病及電解質(zhì)紊亂的患者，所有患者均簽署知情同意書。隨機(jī)將120例患者分為四組（n=30）：對(duì)照組C組、實(shí)驗(yàn)組D1組、D2組、D3組，分別在全麻誘導(dǎo)前預(yù)注生理鹽水2ml（C組）、舒芬太尼0.1μg×Kg-1（D1組）、0.2μg×Kg-1（D2組）、0.3μg×Kg-1（D3組）。四組患者在年齡、性別、ASA分級(jí)、高血壓分級(jí)、體重等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

患者入室后建立前臂靜脈通路，并監(jiān)測(cè)心率、血壓。誘導(dǎo)前3分鐘給予預(yù)注量，觀察預(yù)注后3min有無(wú)嗆咳反應(yīng)。全麻誘導(dǎo)給藥順序?yàn)檫溥_(dá)唑侖40μg×Kg-1、舒芬太尼剩余量（總量達(dá)0.5μg×Kg-1）、羅庫(kù)溴銨1mg×Kg-1、依托咪酯0.3mg×Kg-1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察四組患者入室后（T0）、預(yù)注舒芬太尼后（T1）、全麻誘導(dǎo)后（T2），各時(shí)點(diǎn)的心率、血壓。觀察并記錄四組患者在T1及T2時(shí)點(diǎn)嗆咳發(fā)生情況及分級(jí)。觀察注射羅庫(kù)溴銨時(shí)縮肢反應(yīng)的發(fā)生率，用4點(diǎn)評(píng)分法評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

四組患者嗆咳情況見(jiàn)表1，T1時(shí)點(diǎn)，D3組發(fā)生率較高，T2時(shí)點(diǎn)，C組發(fā)生率較高。四組患者縮肢反應(yīng)情況見(jiàn)表2，C組發(fā)生率最高，而D2組、D3組又優(yōu)于D1組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。四組患者在各時(shí)點(diǎn)心率、血壓情況見(jiàn)表3，T1時(shí)點(diǎn)的D3組與T2時(shí)點(diǎn)的C組與其他3組有顯著差異。

表1 四組患者在預(yù)注舒芬太尼后和全麻誘導(dǎo)后嗆咳情況

表2 四組患者在注射羅庫(kù)溴銨時(shí)縮肢反應(yīng)情況（%）

表3 四組患者在各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR情況（±s）

表3 四組患者在各監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR情況（±s）

*與C組比較P＜0.05；#與D3組比較P＜0.05。

分組nT0T1T2 MAPHRMAPHRMAPHR C組3098±6.982±9.690±7.1#76±9.0#101±12.996±13.4 D1組3094±9.877±11.989±8.9#74±12.6#84±9.6*70±8.3*D2組3095±6.380±10.392±9.8#76±10.8#86±9.0*72±9.6*D3組3097±9.279±8.898±10.282±12.283±10.5*69±10.2*

3.討論

高血壓病患者因情緒緊張，交感神經(jīng)張力增加，全麻誘導(dǎo)時(shí)，快速推注舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，其表現(xiàn)就是心率增快、血壓升高，嚴(yán)重者可能會(huì)引起惡性心律失常和肺水腫等不良心血管事件。誘發(fā)嗆咳的機(jī)制可能為：舒芬太尼可導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直，胸壁順應(yīng)性下降，當(dāng)出現(xiàn)聲門上梗阻時(shí)，可以誘發(fā)嗆咳[1]；舒芬太尼溶劑中的枸櫞酸可以誘發(fā)咳嗽反射與氣道收縮反應(yīng)；舒芬太尼抑制交感神經(jīng)，間接增加迷走神經(jīng)張力，誘發(fā)支氣管上皮細(xì)胞釋放組胺，刺激支氣管黏膜誘發(fā)咳嗽[2]；與舒芬太尼作用于介導(dǎo)嗆咳的μ2型受體有關(guān)。在本研究中，C組在誘導(dǎo)時(shí)與D3組預(yù)注時(shí)均發(fā)生了不同程度的嗆咳反應(yīng)，部分患者嗆咳程度分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)-Ⅵ級(jí)，造成心率增快，血壓升高。預(yù)注舒芬太尼后，使得舒芬太尼的血藥濃度峰值下降，達(dá)不到嗆咳的觸發(fā)閾值，并預(yù)先結(jié)合了部分呼吸道中的阿片類受體，從而阻止大劑量舒芬太尼在短時(shí)間內(nèi)結(jié)合呼吸道阿片受體產(chǎn)生的嗆咳反射。

羅庫(kù)溴銨引起注射痛的機(jī)制可能與以下方面有關(guān)：注射液的PH值較低以及非生理性的滲透壓濃度激活傷害性感受器；內(nèi)源性組胺以及其他炎性介質(zhì)釋放。預(yù)注舒芬太尼，使得推注舒芬太尼與推注羅庫(kù)溴銨有了較長(zhǎng)的時(shí)間間隔，舒芬太尼有足夠的起效時(shí)間，可以很好地抑制羅庫(kù)溴銨引起的注射痛。

本研究中，D2組在預(yù)注和誘導(dǎo)時(shí)良好的抑制了舒芬太尼引起的嗆咳反射并緩解了羅庫(kù)溴銨引起的注射痛。綜上所述，全麻誘導(dǎo)前3min預(yù)注0.2μg×Kg-1舒芬太尼可使高血壓患者在全麻誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，減少不良心血管事件的發(fā)生。