張 冰，楊 勇，孫 陽(yáng)，譚延振，馮 攀，王 倩，張正斌，朱麗雯，金振曉，段維勛，俞世強(qiáng)，易 蔚，易定華

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指心臟在長(zhǎng)期受到損傷因素的刺激下，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而發(fā)生供血功能不足的一組臨床綜合征。CHF是各種心臟病的終末階段，如瓣膜性心臟病、心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與，這種通過(guò)心臟結(jié)構(gòu)改變代償心功能不足的心肌重構(gòu)過(guò)程是慢性心力衰竭的主要病理基礎(chǔ)［1-2］。近年來(lái)，慢性心力衰竭的發(fā)病率不斷增高，盡早診斷和及時(shí)遏止慢性心力衰竭進(jìn)展仍然是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3（C1q and tumor necrosis factor-related protein 3， CTRP3）是CTRP超家族成員，在體內(nèi)脂肪細(xì)胞中分泌較多，心肌細(xì)胞也有分泌［3］。目前CTRP3在心血管疾病保護(hù)方面的研究非常廣泛，先前的研究證實(shí)CTRP3能夠通過(guò)抗凋亡、舒張血管和促血管生成的機(jī)制發(fā)揮抗心肌缺血再灌注損傷、保護(hù)血管的作用［4］，CTRP3過(guò)表達(dá)也在抗心肌纖維化和重構(gòu)方面發(fā)揮重要的作用，從而延緩缺血損傷導(dǎo)致的心功能不全進(jìn)展［5］。由此可見(jiàn)，CTRP3可能參與慢性心力衰竭的發(fā)生或發(fā)展，而此前對(duì)于CTRP3和慢性心力衰竭之間是否存在聯(lián)系尚無(wú)報(bào)道。本研究擬采用病例對(duì)照研究的方法，探究血清CTRP3濃度與CHF之間的臨床相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 基本病例資料 本次研究病例組選擇2016年11月至2017年1月西京醫(yī)院心血管外科收住院的59例慢性心力衰竭患者，男性36例，女性23例，平均年齡（57.91±1.185）歲。 病例組（n＝59）所有患者按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有嚴(yán)重的肝臟及腎臟相關(guān)疾病和合并其他重要器官的功能不全等；合并其他急性心臟疾病者例如急性心肌梗死、縮窄性心包炎、心源性休克等；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、各種病原體感染、自身免疫性疾病等；近期服用過(guò)心臟毒性藥物、抗感染藥物等可能對(duì)本次研究產(chǎn)生影響的藥物；不簽署知情同意書(shū)者。對(duì)照組（n＝50）是選取同時(shí)期來(lái)本院體檢的健康人員共50例，男性28例，女性22例，對(duì)照組成員均無(wú)心力衰竭、高血壓、高血脂、糖尿病、感染、心血管事件等疾病且心電圖檢查正常。所有研究對(duì)象對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)，且本次研究已通過(guò)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（XJYYLL-2014387）。收集記錄所有研究對(duì)象的性別、年齡、身高、體重、血壓、心臟彩超結(jié)果等一般臨床資料。

1.2 標(biāo)本的采集與檢測(cè) 病例組成員于住院后第2天清晨、對(duì)照組成員于體檢當(dāng)天，空腹采集靜脈血5 ml，6 h 內(nèi)將5 ml全血以3 000 r／min 離心10 min，吸取上層血漿部分分裝于1.5 ml的環(huán)氧樹(shù)脂管中，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清中CTRP3的水平（ELISA試劑盒貨號(hào)：E-EL-H5523c，武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司），其余部分送空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、心肌損傷四項(xiàng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較病例組與對(duì)照組兩組血清CTRP3水平，比較研究不同NYHA分級(jí)、瓣膜性心臟病（valvular heart disease，VHD）和擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）不同病因組間的血清CTRP3水平，分析血清CTRP3水平與血清血漿N末端B型利鈉肽原（N-terminal B natriuretic peptide，NT-proBNP）和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）值之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究選擇SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示測(cè)得的計(jì)量資料數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果表示為四格表形式；采取t檢驗(yàn)的方法比較兩組計(jì)量資料數(shù)據(jù)之間的差異，采用X2檢驗(yàn)的方法比較兩組計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)之間的差異；采用 Pearson直線相關(guān)分析法分析CTRP3與各血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)濃度的相關(guān)性。認(rèn)定P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料比較 將病例組和對(duì)照組之間臨床基本資料進(jìn)行比較，基本資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、血糖，比較所得差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病例組與對(duì)照組之間具有可比性，詳情見(jiàn)表1。

2.2 血清CTRP3濃度比較 病例組血清CTRP3平均水平為（33.64±2.123）μg／L，對(duì)照組血清 CTRP3 平均水平為（20.92±1.2）μg／L，病例組血清 CTRP3 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不同心功能分級(jí)血清CTRP3濃度比較 根據(jù)NYHA分級(jí)將病例組劃分為Ⅱ級(jí)（n＝20）、Ⅲ級(jí)（n＝22）和Ⅳ級(jí)（n＝17），與健康對(duì)照組血清 CTRP3水平進(jìn)行比較，比較結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，NYHA心功能分級(jí)等級(jí)越高，血清CTRP3濃度越高，且三組間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不同病因血清CTRP3濃度比較 根據(jù)病因不同將病例組劃分為 VHD（n＝35）和 DCM（n＝24）兩組，并對(duì)各組血清CTRP3水平進(jìn)行比較，比較結(jié)果見(jiàn)表3。DCM組患者的血清CTRP3水平顯著高于VHD患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者基本資料比較

表2 不同心功能分級(jí)血清CTRP3濃度比較（±s）

表2 不同心功能分級(jí)血清CTRP3濃度比較（±s）

注：P值代表本組與前一組血清CTRP3濃度之間差異。

CTRP3（μg／L） t值 P 值對(duì)照組（n＝50） 20.92±1.20心功能Ⅱ級(jí)（n＝20） 26.05±2.51 2.076 0.0417心功能Ⅲ級(jí)（n＝22） 36.69±3.55 2.401 0.0211心功能Ⅳ級(jí)（n＝17） 48.30±4.55 2.044 0.0482

表3 不同病因血清CTRP3濃度比較（±s）

表3 不同病因血清CTRP3濃度比較（±s）

注：P值代表本組與前一組血清CTRP3濃度之間差異。

CTRP3（μg／L） t值 P 值對(duì)照組（n＝50） 20.92±1.2 VHD 組（n＝35） 30.11±2.61 3.523 ＜0.001 DCM 組（n＝24） 45.64±3.53 3.616 ＜0.001

2.5 血清CTRP3水平與NT-proBNP、LVEF值的相關(guān)性分析 將病例組59例患者血清CTRP3水平與NT-proBNP和LVEF值進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，血清CTRP3濃度與血清NT-proBNP濃度呈線性正相關(guān)，與LVEF值呈線性負(fù)相關(guān)，詳情見(jiàn)表4。

表4 血清CTRP3與NT-proBNP、LVEF值相關(guān)性分析

3 討 論

CHF是由于各種損傷因素導(dǎo)致的心臟供血功能障礙，引起全身各器官供氧障礙，從而導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。由于CHF的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，其嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)往往不完全相關(guān)，而且CHF仍然在不斷地進(jìn)展［6-7］。LVEF是心臟收縮功能的指標(biāo)之一，不同程度的LVEF反映了心衰患者心功能不全的程度，但是也不能完全準(zhǔn)確地衡量病情嚴(yán)重程度。心衰生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)以及臨床上的廣泛應(yīng)用，為心力衰竭的篩查、診斷、治療和判斷預(yù)后提供了重要輔助手段［8］。臨床上 BNP和 NT-proBNP已經(jīng)成為臨床診斷心力衰竭和預(yù)后判斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一。但BNP和NT-proBNP水平受到不同人年齡、性別、肥胖、合并用藥及腎臟方面疾病等影響，說(shuō)明其作為診斷心衰的定量標(biāo)記物亦有其局限性及不穩(wěn)定性［9］。臨床上亟待發(fā)現(xiàn)更為特異和敏感的血清學(xué)指標(biāo)用于輔助臨床診斷和監(jiān)測(cè)CHF。CTRP3是目前研究比較熱門(mén)的對(duì)心血管功能具有保護(hù)作用的分子，但是目前對(duì)于CTRP3是否參與CHF的病程以及發(fā)揮怎樣的作用都尚無(wú)報(bào)道。

本研究通過(guò)病例對(duì)照研究的方法，對(duì)59例CHF患者的病例組和50例健康對(duì)照組的血清CTRP3濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，結(jié)果表明病例組CTRP3濃度［（33.64±2.123）μg／L］水平顯著高于對(duì)照組［（20.92±1.2）μg／L］，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血漿CTRP3濃度與CHF之間有一定的臨床相關(guān)性。將病例組按NYHA心功能分級(jí)分為Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組和Ⅳ級(jí)組，結(jié)果表明心功能分級(jí)越高，CTRP3濃度水平越高，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為進(jìn)一步判斷血清CTRP3濃度水平與CHF嚴(yán)重程度的相關(guān)性，筆者利用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)血清CTRP3濃度分別與血清NT-proBNP濃度和LVEF值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清CTRP3濃度與血清NT-proBNP濃度呈顯著正相關(guān)關(guān)系，而與LVEF值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明CHF患者CTRP3水平隨著心功能不全程度的加重而升高。另外，在對(duì)不同病因患者血清中，CTRP3濃度也存在顯著差異，DCM患者血清CTRP3濃度水平明顯高于VHD患者。說(shuō)明不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的心力衰竭對(duì)CTRP3的合成和分泌可能有不同程度的影響。

在各種疾病的損傷因素刺激下，心臟為維持正常供血功能，會(huì)發(fā)生一系列代償性改變，包括神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)等多方面的改變。但是當(dāng)損傷因素持續(xù)存在或很嚴(yán)重，人體本身無(wú)法代償這種損傷時(shí)，心臟功能無(wú)法維持正常水平，發(fā)生心功能不全，最終進(jìn)展為心力衰竭。心力衰竭與炎癥和重構(gòu)、氧化應(yīng)激損傷、心肌細(xì)胞肥厚和凋亡等病理過(guò)程密切相關(guān)［10-11］。 CTRP3是脂聯(lián)素（adiponectin）的同源異構(gòu)物，兩者擁有相似的分子結(jié)構(gòu)，都以同源三聚體作為基本結(jié)構(gòu)單位［12］。而且體外研究證實(shí)，CTRP3能夠調(diào)節(jié)脂聯(lián)素的分泌與釋放，當(dāng)CTRP3含量增高，脂聯(lián)素的分泌也增多且存在劑量依賴性［13］。兩者對(duì)心血管系統(tǒng)的多個(gè)方面的保護(hù)作用也有一致性，包括通過(guò)抗炎、抗氧化應(yīng)激的作用保護(hù)缺血損傷后的心?。?，14］。 CTRP3過(guò)表達(dá)也在抗心肌纖維化和重構(gòu)方面也發(fā)揮重要的作用［5］。大量臨床研究證實(shí)，在心力衰竭患者血清中脂聯(lián)素水平顯著升高，且隨著心功能分級(jí)升高而升高［15］。而且血清脂聯(lián)素水平與血清NT-proBNP水平呈線性正相關(guān)關(guān)系，與LVEF值呈線性負(fù)相關(guān)［16］。這些研究結(jié)果與本研究中心力衰竭患者血清中CTRP3濃度水平的分析具有一致性，因此筆者認(rèn)為在心力衰竭患者體內(nèi)，CTRP3與脂聯(lián)素作用可能也存在著一定的相互作用關(guān)系，仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

各種心臟疾病的終末改變都是心力衰竭，常見(jiàn)的心臟疾病包括缺血性心臟病、高血壓性心臟病、VHD和心肌病等，但是不同病因?qū)е碌男牧λソ邫C(jī)制卻是不同的，不同病因心力衰竭患者血清BNP水平也有顯著差別［17］。BNP主要由左心室心肌細(xì)胞合成和分泌，主要生理作用為利尿、排鈉、擴(kuò)張血管、降低血壓等，當(dāng)左心室功能不全，心肌細(xì)胞機(jī)械牽張發(fā)生改變時(shí)，可刺激BNP及另一種神經(jīng)激素NT-proBNP釋放入血。心力衰竭發(fā)生時(shí)兩者血漿濃度相應(yīng)升高，但檢測(cè)血漿NT-proBNP比BNP更容易且穩(wěn)定［18］。DCM一般以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙、容量負(fù)荷增加為主要特征，從而導(dǎo)致左心室壁牽拉嚴(yán)重，促進(jìn)BNP和NT-proBNP的大量合成和釋放，而VHD中，不同瓣膜病變導(dǎo)致心臟不同部位擴(kuò)張，血清BNP和NT-proBNP水平可能存在差異。有研究證實(shí)，DCM導(dǎo)致的心力衰竭患者血清BNP的水平要高于VHD所導(dǎo)致的心衰患者［19］。而在本研究中，心衰患者血清CTRP3水平與血清NT-proBNP水平呈線性正相關(guān)關(guān)系，因此筆者推測(cè)不同病因?qū)е碌男牧λソ呋颊哐錍TRP3濃度之間的顯著差異可能與血清BNP濃度相關(guān)。

綜上所述，CHF患者的血清CTRP3水平較健康人顯著升高，且隨著心功能衰竭嚴(yán)重程度增加而升高，同時(shí)與血清NT-proBNP水平和LVEF值呈線性相關(guān)，DCM導(dǎo)致的心力衰竭患者血清CTRP3水平高于VHD導(dǎo)致的心力衰竭患者。提示CTRP3參與了CHF發(fā)生和發(fā)展，將有可能為CHF病情診斷、監(jiān)測(cè)和預(yù)后提供一個(gè)新的輔助血清學(xué)指標(biāo)，同時(shí)也要考慮不同病因。筆者也將進(jìn)一步研究CTRP3在CHF發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮的作用，為CTRP3進(jìn)入臨床應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。