金 屏，王建浩，賴盛偉，劉 洋，徐臣年，李蘭蘭，金振曉，楊 劍

主動脈瓣狹窄是常見的心臟瓣膜病，多為老年退行性變［1］。體外循環(huán)下主動脈瓣膜置換術是此疾病的經典治療方法［2-3］。而高齡、體質差等患者難以耐受外科手術及體外循環(huán)。2002年經導管主動脈瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）開啟了微創(chuàng)治療主動脈瓣狹窄的時代，是一種安全有效的治療方法，指南推薦不適合傳統(tǒng)外科開胸置換主動脈瓣的患者可以選擇TAVI治療［4］。嚴重主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者常合并有二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）。而對于合并MR并行TAVI治療的患者，MR通常不予處理，TAVI術后對MR產生影響少有研究報道。本研究針對AS合并MR這一臨床常見疾病，探討TAVI手術對MR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例AS患者，其中男10例，女6例，年齡（66.5±11.3）歲，術前心功能均為Ⅲ級以上（NYHA分級），均伴有不同程度的繼發(fā)性MR，MR量（11.8±3.4）ml，患者詳細資料見表 1。 全組患者術前均進行了經胸超聲心動圖及經食道超聲心動圖進行明確診斷（圖1），CT血管成像（CT angiography，CTA）輔助術前評估及手術模擬（圖2）。

1.2 TAVI治療 全麻后，按體重 1 mg／kg靜脈注射肝素化，觀察活化凝血時間（activated cloting time，ACT）是否大于480 s以及是否有血凝塊等，給予患者保暖。在患者右側腹股溝處做2 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，顯露右側股動脈，穿刺置入6 Fr股動脈鞘管；右側橈動脈穿刺置入5 Fr橈動脈鞘管，逆行5 Fr豬尾巴導管造影；右側頸靜脈置入6 Fr起搏器導管鞘管，調試起搏導管至右心室心尖處；泥鰍導絲引導AL2導管至主動脈根部，置換2.6 m直頭泥鰍導絲引導AL2導管成功通過主動脈瓣狹窄瓣口；置入20 Fr主動脈鞘管，將AL2導管交換以帶彎lunderquist導絲并留置于左心室內，撤出AL2導管，送入Z-MEDⅡ主動脈擴張球囊，在起搏心率120～180次／min條件下擴張主動瓣；數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）造影顯示主動脈瓣，觀察瓣環(huán)是否擴開，經食道超聲監(jiān)測心功能以及瓣膜反流情況。根據(jù)術前CTA評估及球囊擴張測定選擇相應型號Venus-A支架瓣膜，退出球囊后瓣膜輸送系統(tǒng)沿著lunderquist導絲跨越主動脈瓣口至瓣環(huán)水平，根據(jù)造影確定位置，起搏心率120～180次／min，調整瓣膜位置準確釋放，造影顯示瓣膜位置是否良好，觀察患者血壓，食道超聲監(jiān)測主動脈支架瓣膜位置、瓣葉開閉情況，確認正常后，退出瓣膜輸送系統(tǒng)，觀察血流動力學情況。見圖3?；颊咚捅O(jiān)護室繼續(xù)觀察，病情穩(wěn)定后轉回普通病房。16例患者術前、術中及術后血流動力學情況見表2。

表1 AS患者資料表（n＝16）

圖1 術前超聲心動圖檢查結果

圖2 術前CTA影像評估

圖3 術中DSA顯示球囊擴張及瓣膜釋放過程

表2 患者TAVI術中部分參數(shù)（n＝16，±s）

表2 患者TAVI術中部分參數(shù)（n＝16，±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；*：全麻后（10.4±3.0）ml。

項目 術前 術后（即刻）主動脈瓣瓣口面積（cm2） 0.8±0.2 ／流速（cm／s） 350±40.8 155±42.0跨瓣壓差（mm Hg） 59.1±2.2 5.3±0.9 LVEF（%） 35.7±8.0 52.3±9.2 MR 量（ml） 11.8±3.4* 3.0±1.2

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。術前與術后二尖瓣反流量比較應用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

16例AS合并MR患者均進行了TAVI手術，圍手術期患者血流動力學穩(wěn)定，手術時間為（131.5±26.8）min， DSA 照射時間為（21.0±8.0）min，2 例患者應用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助。 患者住院時間（10.8±4.5）d，術后 1個月隨訪心臟縮小，LVEF 值（60.2±10.3）%，MR 量（3.0±1.2）ml。 見圖 4～5。 目前 16 位患者均在密切隨訪中。

圖4 術前、術后患者心功能與血流動力學變化

圖5 第12例患者術后經食管超聲檢查結果

3 討 論

TAVI是主動脈瓣疾病介入微創(chuàng)治療的新方法。自2002年問世至今，已經被指南推薦作為AS患者的治療方法。然而，臨床上有相當比例的患者合并有小左心室、低LVEF值等進行TAVI手術的高風險因素。歐洲心臟雜志的一項研究顯示，當LVEF低于30%時，接受手術患者的比例低至3%。而據(jù)統(tǒng)計，保守治療的患者年病死率高達10%～20%，其10年并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也不容樂觀。如何為此類極高?；颊邔ふ乙环N安全有效的治療方法始終是心血管領域的一個難題［5］。

嚴重AS患者常合并有MR。在行外科主動脈瓣置換術的同時置換二尖瓣會顯著增加死亡率，尤其對于老年患者（院內死亡率為 5%～12.5%）。對于手術高危的老年人，目前指南推薦 TAVI治療［3，6］。而對于這些合并 MR的老年患者行 TAVI治療，MR通常不予處理。國外研究報道接受TAVI手術的中高?；颊撸切┬g前存在MR的患者，術后反流程度明顯改善（變?yōu)檩p或中度，P＜0.001）。研究同時發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣面積的改變與MR程度的改善有顯著的相關［7］。TAVI術后如果仍存在較嚴重的MR，則會影響遠期預后。部分患者可以行經導管二尖瓣夾合術（MitraClip）的治療，而對于不適宜行MitraClip治療的患者，可行經導管二尖瓣置換術［8］。而對于TAVI手術是否會影響二尖瓣瓣環(huán)結構，有研究分析發(fā)現(xiàn)TAVI術后二尖瓣瓣環(huán)結構基本沒受影響［9］。

本研究所納入的16例患者，均成功植入主動脈瓣膜，術后即刻經食道超聲發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄狀況緩解，二尖瓣反流均有不同程度的減少，結果表明TAVI對于AS合并MR的患者MR的改善作用。患者術后1月超聲復查結果，瓣膜位置良好，血流動力學穩(wěn)定，EF值較術前明顯改善，肯定了TAVI手術短期治療效果。

綜上，TAVI手術的出現(xiàn)，對于高危主動脈瓣疾病患者，提供了一種安全、有效的治療選擇。對于術前合并有MR的主動脈瓣狹窄患者行TAVI，術后能夠一定程度改善MR情況。然而，TAVI技術在國內的臨床應用處于起步階段，TAVI針對中國老年高危主動脈瓣疾病治療的遠期療效仍需要長期隨訪的多中心經驗以及前瞻性的臨床研究。