竇海榮 陳明 唐馨 周玲

摘要：目的?觀察運(yùn)用大柴胡湯加減聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的臨床療效，并評(píng)價(jià)其對(duì)患者焦慮狀態(tài)的影響。方法?將2017年4月—2018年6月年本院門診收治的符合膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的臨床診斷同時(shí)伴有焦慮狀態(tài)的80例患者納入此次研究。將80例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組予大柴胡湯加味聯(lián)合鋁碳酸鎂+雷貝拉唑;對(duì)照組予鋁碳酸鎂+雷貝拉唑+氟哌噻噸（黛力新）。比較2組的臨床療效以及對(duì)患者焦慮狀態(tài)的改善情況。結(jié)果?治療組與對(duì)照組治療后的臨床總有效率分別為92.5%以及87.5%，2組顯效率分別為40%和10%，治療組的顯效率明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05）;治療后，治療組的中醫(yī)癥狀積分、膽汁反流積分均明顯的低于對(duì)照組，差異具有顯著性（P<0.05）;治療后，2組的焦慮積分均較治療前顯著的下降，治療組與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?（1）治療組在改善患者的中醫(yī)癥狀積分、胃鏡下膽汁反流積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，在改善患者焦慮狀態(tài)方面，2組療效相當(dāng)。（2）臨床運(yùn)用大柴胡湯加減不僅可以減輕膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者的臨床癥狀，還能改善患者的焦慮狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，療效滿意。

關(guān)鍵詞：大柴胡湯;膽汁反流性胃炎;膽囊切除術(shù)后;焦慮狀態(tài)

中圖分類號(hào)：R573.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2019）03-0047-04

膽汁反流性胃炎（BRG）是臨床常見的一種消化系統(tǒng)疾病，是指胃幽門功能障礙，過量的胰液、膽汁等十二指腸內(nèi)容物反流入胃導(dǎo)致胃粘膜受損，以胃痛、反酸、燒心、口苦、惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)的一種胃部化學(xué)性炎癥[1]，是慢性胃炎的一種特殊類型。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，膽囊疾病的發(fā)病率不斷升高，膽囊切除術(shù)為其主要的治療手段，盡管腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的技術(shù)已十分成熟，但部分患者仍受到腹痛、噯氣反酸等術(shù)后并發(fā)癥的困擾[2]。膽汁反流性胃炎是膽囊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，目前膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的治療以西藥治療為主，包括抑酸藥、制酸藥、黏膜保護(hù)劑、胃腸動(dòng)力藥、促胃排空藥等，雖然在一定程度上能夠緩解患者的臨床癥狀，但病情極易反復(fù)，影響患者的生活重量，甚至加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)。本研究運(yùn)用大柴胡湯加味聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?收集2017年4月—2018年6月本院門診收治的80例膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎同時(shí)伴焦慮狀態(tài)的患者作為研究對(duì)象。按照患者門診就診順序，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為治療組和對(duì)照組，每組40例，治療組中男12例，女28例;年齡41-64歲，平均年齡（52.95±5.83）歲;病程11-21個(gè)月，平均病程（15.68±2.57）月;對(duì)照組中男16例，女24例;年齡41-65歲，平均年齡（54.53±5.60）歲，病程12-21個(gè)月，平均病程（16.13±2.19）月;將2組患者的性別、年齡、病程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?①患者的診斷符合《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見（2012，上海）》、及《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診治共識(shí)意見》中制定的關(guān)于慢性胃炎伴膽汁反流的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];②漢密頓焦慮量表（HAMA-14）評(píng)分>7分[5];③年齡在25～65歲之間;④既往膽囊切除術(shù)后病史;⑤胃鏡檢查診斷為膽汁反流性胃炎;⑥患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?①年齡>65歲②既往胃大部切除術(shù)后所致膽汁反流性胃炎者;③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤對(duì)本研究所涉及的中西藥物過敏者。

1.4?治療方法

1.4.1?對(duì)照組?予口服鋁碳酸鎂（0.5 g/次，每日3次，隨餐嚼服）;雷貝拉唑（20 mg/次，每日1次，早餐前服用）;氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）（10 mg/次，每日1次，早餐后服用），療程共6周。

1.4.2?治療組?予鋁碳酸鎂（0.5 g/次，每日3次，隨餐嚼服）;雷貝拉唑（20 mg/次，每日1次，早餐前服用）;同時(shí)服用大柴胡湯加味中藥湯劑治療：柴胡15 g，黃芩12 g，枳實(shí)10 g，白芍10 g，半夏10 g，制大黃6 g，茵陳10 g，郁金10 g，黃連9 g，吳茱萸3 g，大棗10 g，炙甘草10 g。隨證加減：反酸甚者加浙貝母、海螵蛸;腹脹噯氣甚者加旋覆花、代赭石、厚樸;口苦、心煩甚者，加梔子、淡豆豉;善太息者加用香附、香櫞、佛手等。日一劑，水煎服300 mL，早晚分服，療程共6周。

注：鋁碳酸鎂（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20013410，規(guī)格：0.5 g×20片/盒）;雷貝拉唑（生產(chǎn)廠家：江蘇濟(jì)川制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20061220，規(guī)格：20mg×7片/盒）;氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）（生產(chǎn)廠家：丹麥靈北制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130126，規(guī)格：10mg×20片）。

2組患者均接受6周治療，分別于治療前后進(jìn)行電子胃鏡檢查，并行中醫(yī)癥狀積分評(píng)分、Hamilton 焦慮量表（HAMA-14）評(píng)分。

1.5?觀察指標(biāo)?①2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分，參照《中藥新藥臨床研究指南原則（試行）》[6]制定中醫(yī)臨床癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前后進(jìn)行中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分，主要癥狀包括胃痛、反酸、口苦、燒心、痞滿，根據(jù)癥狀輕重程度分別評(píng)分，由無、輕、中、重分別給予 0、1、2、3分，總積分0～15分，比較2組治療前后癥狀積分情況。②2組患者治療前后膽汁反流積分，參照 Dixon[7]的標(biāo)準(zhǔn)，將膽汁反流按由輕到重順序分為Ⅰ～Ⅲ 級(jí)，分別記為1～3分，分別于治療前后行電子胃鏡檢查，并對(duì)患者膽汁反流情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，比較2組治療前后膽汁反流積分情況。③2組患者治療前后焦慮積分，2組患者治療前后均進(jìn)行 Hamilton 焦慮量表（HAMA-14）評(píng)分，比較2組治療前后焦慮積分情況。

1.6?療效標(biāo)準(zhǔn)?參照《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》及中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)中醫(yī)癥狀積分，制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：主要癥狀、體征明顯改善或基本消失，療效指數(shù)≥70%;有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%;無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

注：療效指數(shù)=（治療前證候總積分-治療后證候總積分）/治療前證候總積分×100%（尼莫地平法）。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（x±s）用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2 檢驗(yàn)，以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較?治療前，2組患者的中醫(yī)癥狀積分對(duì)比無顯著的差異（P>0.05），具有可比性;治療后，2組的中醫(yī)癥狀積分均顯著的下降，且治療組明顯的低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2?2組治療前后膽汁反流積分比較?治療前，2組患者的膽汁反流積分對(duì)比無顯著的差異（P>0.05），具有可比性;治療后，2組的膽汁反流積分均顯著的下降，且治療組明顯的低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3?2組治療前后焦慮積分比較?治療前，2組患者的焦慮積分對(duì)比無顯著的差異（P>0.05），具有可比性;治療后，2組的焦慮積分均顯著的下降，治療組與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4?2組治療前后臨床療效比較?治療組與對(duì)照組治療后的臨床總有效率分別為92.5%和87.5%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2組總有效率對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能說明治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組;2組顯效率分別為40%和10%，2組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組顯效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表4。

3?討論

近年來，隨著膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎發(fā)病率的不斷升高逐漸受到人們的重視，其發(fā)病機(jī)制主要與胃竇-幽門-十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸動(dòng)力紊亂、膽囊功能障礙、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常以及精神心理障礙與腦腸軸的作用等因素導(dǎo)致胃粘膜不同程度損傷有關(guān)[8-9]。臨床表現(xiàn)以上腹部飽脹、疼痛不適、反酸、燒心、口苦、惡心嘔吐為主。目前，臨床上治療該病尚無特效藥，主要以西藥治療為主，包括抑酸制酸藥、胃黏膜保護(hù)劑、胃腸動(dòng)力藥等，且常常多藥聯(lián)合用藥。雷貝拉唑通過抑制胃黏膜細(xì)胞中H+-K+-ATP酶的活性從而減少胃酸的分泌，且具有起效快、作用范圍大、作用時(shí)間持久的特點(diǎn)，優(yōu)于其他的質(zhì)子泵抑制劑;鋁碳酸鎂可與膽酸和溶血磷脂酰膽堿結(jié)合，是一種中和膽汁酸的制酸藥[10]，黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）為臨床常用的抗焦慮、抗抑郁藥，是由氟哌噻噸和美利曲辛組成的復(fù)方制劑，具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性，用于治療輕至中度精神心理疾患[5]。短期服用上述西藥雖可一定程度緩解患者的臨床癥狀，但臨床復(fù)發(fā)率極高，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。

本病中醫(yī)當(dāng)屬“胃脘痛”、“痞滿”、“嘔吐”、“噯氣”等范疇。本病病機(jī)總以肝胃不和為主。膽胃同居中焦，膽附于肝;肝脾主升，膽胃主降，肝膽脾胃共主氣機(jī)之升降。手術(shù)損傷膽氣，邪犯少陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)氣疏泄不利，加之情志失調(diào)，肝氣橫逆克伐脾土，肝膽失疏，膽氣不循常道，膽汁外溢，上逆于胃。胃失和降，則胃脘脹滿不適，噯氣頻頻，嘔吐;肝膽布于胸脅，氣機(jī)不暢，則胸脅満悶;肝膽濕熱循經(jīng)上蒸，則口苦咽干。上逆于口，則泛吐酸水。久病不愈，肝郁氣結(jié)日久，情志郁結(jié)更甚。

大柴胡湯出自《金匱要略》，其適應(yīng)證為“往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力”。方中柴胡、黃芩清熱和解少陽(yáng)，大黃、枳實(shí)內(nèi)瀉熱結(jié)，行氣除痞消痰，白芍酸柔緩急止痛，與枳實(shí)相伍又可理氣和血，除心下滿痛，半夏和胃降逆止嘔，黃連、吳茱萸清肝瀉火降逆止嘔，茵陳、郁金清熱利濕利膽，行氣解郁，大棗、炙甘草調(diào)和脾胃。全方共奏疏肝利膽和胃之效。由于癥狀的改善，患者情志郁結(jié)亦能隨癥狀減輕而改善，加之方中柴胡、郁金、枳實(shí)等藥具有行氣解郁之效，故在一定程度上緩解患者焦慮狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡的提取物可增加膽汁的排泄，同時(shí)通過降低小腸的緊張度，從而減少膽汁的反流[11]。黃芩有利膽的作用。枳實(shí)的提取物經(jīng)證實(shí)，可以增強(qiáng)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，增加膽汁排泄[11]。白芍、甘草的提取物能抑制胃酸分泌過多，對(duì)胃粘膜具有保護(hù)作用[12]。半夏、黃連、吳茱萸均有調(diào)節(jié)胃液分泌、保護(hù)胃黏膜，抗炎和利膽的作用[13];茵陳具有消除炎癥、擴(kuò)張膽管、收縮膽囊、加速膽汁排泄的作用。

通過本研究顯示，大柴胡湯加味聯(lián)合西藥治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的臨床總有效率為92.5%，高于對(duì)照組（87.5%）;治療后，2組的中醫(yī)癥狀積分、膽汁反流積分均較治療前顯著的下降，且治療組明顯的低于對(duì)照組。結(jié)果提示，大柴胡湯加味聯(lián)合西藥明顯改善了膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者的臨床癥狀，提高了臨床總有效率。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后，2組的焦慮積分均較治療前顯著的下降，且治療組與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示大柴胡湯加味改善了膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者的焦慮狀態(tài)，且與氟哌噻噸（黛力新）療效相當(dāng)。

綜上所述，大柴胡湯加味聯(lián)合西藥不但能夠減輕患者的臨床癥狀，而且能夠改善患者的焦慮狀態(tài)，提高了患者的生活質(zhì)量，臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛光玲.雷貝拉唑聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽囊切除后伴膽汁反流性胃炎的效果解析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（34）：153-154.

[2]黎可京，邱小蕾.雷貝拉唑聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁反流性胃炎的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（27）：56-57.

[3]李乾構(gòu).實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社 2001.

[4]張萬(wàn)岱，李軍祥，陳治水，等.慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2011·天津）[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（3）：172-177.

[5]孫丹莉，張予蜀，孫士其.十二指腸胃反流與膽囊切除術(shù)關(guān)系的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2002（4）：356-357.

[6]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.

[7]Dixon MF，OConno r HJ，Ax on AT R，et al.Reflux gastri-tis：distinct histopathologicalentity[J].J Clin Pathol，1986，（5）：524.

[8]荀林娟，宋瑞梅，莊英，等.膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（1）：146-148.

[9]王愛娜.膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：372-374.

[10]黃銜，鐘志旭.基于四磨湯的四聯(lián)用藥治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎的效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（S1）：271-273.

[11]王洋.中西醫(yī)結(jié)合治療膽汁反流性胃炎的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（33）：268-269.

[12]方春梅.中西醫(yī)結(jié)合治療膽汁反流性胃炎106例臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（24）：144-145.

[13]高軍，曹志群.曹志群治療慢性胃炎伴膽汁反流經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（4）：24-25.