張?zhí)O 張小滿 陳莉軍

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量及抑郁情緒的影響。 方法 計算機系統(tǒng)檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMBASE、CBM、CNKI、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量及抑郁情緒的文獻，檢索時間為建庫至2018年7月。2名研究員根據(jù)納入與排除標準進行文獻的篩選、資料提取以及質(zhì)量評價;運用Review Manager 5.3對其進行Meta分析。 結(jié)果 共納入8項隨機對照試驗，癌癥患者非正式照顧者946例，中途及其他原因退出者共計44例，902例完成干預，其中干預組452例，對照組450例，干預組予以認知行為療法干預。干預組與對照組的生活質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計學意義[MD = 20.15，95%CI：5.15～35.15，P = 0.008];認知行為療法能改善癌癥患者非正式照顧者的抑郁情緒。 結(jié)論 認知行為療法可以改善癌癥患者非正式照顧者的抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 認知行為療法;癌癥;非正式照顧者;抑郁;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0161-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effects of cognitive behavioral therapy on the quality of life and depression of informal caregivers of patients with cancer. Methods Computer was used to search the Chinese and English databases of PubMed， the Cochrane Library， CINAHL， EMBASE， CBM， CNKI， Wanfang， VIP， etc. systematically， to collect literature on cognitive behavioral therapy for the quality of life and depression of informal caregivers of patients with cancer. The searching time was from the establishment of the database to July 2018. Two researchers conducted screening， data extraction， and quality evaluation based on inclusion and exclusion criteria， and used Review Manager 5.3 for meta-analysis. Results A total of 8 randomized controlled trials were included. There were 946 informal caregivers of patients with cancer， 44 patients quitted due to halfway or other reasons， and 902 patients completed interventions， including 452 patients in the intervention group and 450 patients in the control group. The intervention group received cognitive behavioral therapy intervention. There was significant difference in quality of life between intervention group and control group [MD = 20.15， 95%CI： 5.15-35.15， P = 0.008]. Cognitive behavioral therapy could improve depression of informal caregivers of patients with cancer. Conclusion Cognitive behavioral therapy can improve the depression and quality of life of informal caregivers of patients with cancer.

[Key words] Cognitive behavioral therapy; Cancer; Informal caregivers; Depression; Quality of life

癌癥在全世界具有較高的發(fā)病率與死亡率，嚴重威脅人類健康。每年全世界大約有1200萬人不幸診斷為癌癥，近700萬人死于癌癥[1]。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查[2]顯示，2012年癌癥新增病例1400萬，死亡800萬。目前，癌癥患者主要通過化療進行治療，其家屬（父母、子女、配偶）、朋友及親戚是癌癥患者長期治療中最重要的角色——照顧者。這部分照顧者未接受過專門的醫(yī)學培訓，故將其統(tǒng)稱為非正式照顧者。

照顧者在癌癥患者長期的治療過程同樣會出現(xiàn)各種生理-心理-社會健康問題。相關(guān)研究[3-4]指出，癌癥照顧者心理問題的發(fā)生率已達到100%，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、強迫等，并指出社會應該加強對此群體的關(guān)注。Gozum等[5]研究指出，癌癥患者家庭照顧者的生活質(zhì)量與其他疾病家庭照顧者比較，明顯降低，這與Sherif等[6]的研究一致。因此，尋找有效措施改善照顧者的抑郁，提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）作為積極性心理療法的一種，已被用于改善癌癥患者照顧者的負性情緒，提高其生活質(zhì)量。目前，CBT在改善癌癥患者照顧者的負性情緒，提高生活質(zhì)量的效果仍不明確。本研究旨在評價CBT對改善癌癥患者非正式照顧者的負性情緒及生活質(zhì)量進行效果評價，為實施CBT尋找證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 檢索策略? 計算機系統(tǒng)檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMBASE、CBM、CNKI、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫，搜集CBT改善癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量及抑郁情緒的相關(guān)文獻，檢索時段為建庫至2018年7月。文獻檢索采用自由詞+主題詞的方式，中文檢索詞為“認知行為療法”“認知療法”“行為療法”“癌癥”“腫瘤”“惡性腫瘤”“照顧者”“配偶”“家庭”“同伴”“親戚”“生活質(zhì)量”“抑郁”;英文檢索詞包括“CBT”“cognitive therapy”“behavior therapy”“oncology”“cancer”“neoplasm”“malignancy”“ caregiver”“carer”“caregiving”“spouse”“relative”“partner”“family”“depression”“quality of life”。

1.1.2 資料提取? 由2名評價者獨立進行文獻的篩選、提取，并進行交叉核對，如果雙方意見產(chǎn)生分歧，則通過討論或咨詢第三方協(xié)助解決。文獻篩選過程中，先閱讀文題和摘要，初步篩選后進行全文的詳細閱讀，以確定文獻是否符合納入標準。資料提取信息包括第一作者、發(fā)表時間、各組例數(shù)、隨訪時間、結(jié)局指標、測量工具等。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準? ①研究類型：隨機對照試驗;②研究對象：癌癥患者的非正式照顧者，不限種族與年齡;③干預措施：干預組給予CBT，CBT治療過程中聯(lián)合或不聯(lián)合其它常規(guī)治療（如運動療法）;對照組給予常規(guī)護理;④結(jié)局指標：干預后癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量與抑郁評分。

1.2.2 排除標準? ①非隨機對照試驗、病例對照試驗、自身對照試驗及病例報告、綜述、文摘、述評等;②重復發(fā)表的文獻;③資料、數(shù)據(jù)不全且無法修正的文獻;④無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

由2名評價者各自獨立根據(jù)Cochrane手冊5.1.0版提供的偏移風險評估工具評價納入的文獻。主要標準包括：①隨機序列的產(chǎn)生;②分配隱藏;③研究者、受試者是否采用盲法;④結(jié)局評價者是否采用盲法;⑤數(shù)據(jù)完整性;⑥選擇性報告偏倚;⑦其他偏移。若全部滿足上述標準，偏移風險最低，評估等級為A級;若部分滿足這些標準，偏移風險為中度，評估等級為B級;若完全不滿足這些標準，偏移風險最高，評估等級為C級，此類文獻排除。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。首先根據(jù)χ2檢驗和I2統(tǒng)計量對研究間異質(zhì)性進行判斷，若檢驗結(jié)果I2<50%，研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應模型進行分析;若檢驗結(jié)果I2≥50%，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析。計量資料的效應指標采用均數(shù)差（MD）或加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示;若采用相同的測量工具對同一結(jié)局進行評價，則合并效應統(tǒng)計量采用均數(shù)差（MD）表示;如果采用不同的測量工具進行測量，則合并效應統(tǒng)計量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及基本信息

各數(shù)據(jù)庫初檢出相關(guān)文獻共計853篇，其中中文59篇，英文844篇。隨后根據(jù)納入與排除標準進行文獻帥選，最終納入8項隨機對照試驗，共946例癌癥患者非正式照顧者，中途及其他原因退出者共計44例，共計902例完成干預，其中干預組452例，對照組450例。文獻檢索及篩選流程見圖1。納入研究基本信息見表1。

2.2 文獻偏倚評價

本研究采用Cochrane風險偏倚評估工具進行文獻偏倚評價。共納入8項研究，有1項研究[11]采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組;2項研究[12-13]采用抽簽法進行隨機分組;1項研究[14]根據(jù)入院治療時間進行隨機分組;1項研究[18]根據(jù)計算機生成的隨機列表進行隨機分組;3項研究[15-17]隨機分組方法不清楚。1項研究[16]匯報了分配隱藏與盲法;1項研究[18]只匯報了分配隱藏;其他均無匯報。8項研究[11-18]數(shù)據(jù)均完整，均無選擇性報告偏移。納入研究的方法學質(zhì)量評價見表2。

2.3 數(shù)據(jù)分析

2.3.1 認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量影響? 5項研究[11，13-14，16，18]比較了兩組癌癥患者非正式照顧者的生活質(zhì)量狀況。其中3項研究[13-14，16]采用了癌癥患者照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表，2項研究[11，18]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表。因研究采用不同的量表對同一結(jié)局進行測量，故按照不同的量表進行亞組分析。1項研究[11]報道了認知行為療法對其生活質(zhì)量的影響，但僅僅報道了量表各個維度的數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)不全，無法進行合并，故不能納入Meta分析。3項研究[13-14，16]采用癌癥患者照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表，異質(zhì)性檢驗顯示I2=88%，提示研究間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示予以認知行為療法干預的干預組的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD = 20.15，95%CI：5.15～35.15，P = 0.008];1項研究[18]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表，其結(jié)果顯示予以認知行為療法干預的干預組的生活質(zhì)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.29）（圖2）。

2.3.2 因生活質(zhì)量未納入Meta分析的研究結(jié)果分析? 上述有1項研究[11]的結(jié)局指標中因生活質(zhì)量無總分未被納入Meta分析。覃月彩等[11]的研究顯示，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表包括生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰及與周圍環(huán)境關(guān)系6個維度，在實施認知行為療法干預后，干預后生活質(zhì)量得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.001）。

2.3.3 認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者抑郁情緒的影響? 5項研究[12，15，16-18]比較了兩組癌癥患者非正式照顧者的抑郁情況，其分別采用5種不同的量表對同一結(jié)局指標進行測量，雖然干預方法相同，但無法進行Meta分析，因此本研究采用描述性分析。唐漫漫[12]采用醫(yī)院焦慮抑郁量表評價認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者抑郁情緒的影響，干預措施包括電話訪談、發(fā)放知識手冊、通過深呼吸放松法及意向性想象等，以期糾正照顧者不正確的認知，結(jié)果顯示干預組得分[（6.53±3.58）分]明顯低于對照組[（8.00±3.07）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。吳倩倩等[15]則采用了漢密頓抑郁量表，通過開展換位思考法、心理暗示、案例分析等方法進行認知干預，結(jié)果顯示癌癥患者非正式照顧者的抑郁情緒明顯改善。Chambers等[16]使用流行病學調(diào)查用抑郁自評量表去測評，主要通過睡眠行為訓練去改善照顧者抑郁情緒，包括刺激控制、放松訓練、認知訓練等方法，結(jié)果顯示照顧者在干預后2、3、4個月抑郁狀況明顯改善。Borji等[17]通過應激預防訓練的方式對其進行干預，分別于干預后4、8周采用焦慮抑郁壓力量表測評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)照顧者的抑郁情況得到改善。Fegg等[18]采用簡明癥狀量表評估了照顧者的抑郁狀況，通過正念、壓力管理指導、正視死亡等干預措施去改變照顧者的錯誤想法，使其樹立正確認知，干預后發(fā)現(xiàn)干預組得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的生活質(zhì)量的影響

將8項研究按照量表進行亞組分析或采用癌癥患者照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表評價生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)認知行為療法可以改善照顧者的生活質(zhì)量。然而，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表測評兩組的生活質(zhì)量時，結(jié)果顯示干預組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。這可能是由于Fegg等[18]的研究在進行評價時的時間跨度較長，最后一次是在12個月后;其次，其他研究選擇了針對性的量表進行評價，而Fegg等[18]選擇的量表屬于普適性量表。因此，研究人員在評價生活質(zhì)量時，要注意量表的選擇，根據(jù)研究對象的屬性選擇有針對性的量表，從而反映最具有價值的結(jié)果;其次干預時間的長短也是研究人員必須注意到的問題，時間跨度不宜太長。此外，覃月彩等[11]沒有報道生活質(zhì)量總分，未被納入Meta分析整合過程中。

3.2 認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的抑郁的影響

5項研究[12，15，16-18]評價了認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的抑郁的影響，研究結(jié)果均表明認知行為療法可以改善患者的抑郁情緒。雖然在不同階段研究干預方式的干預名稱有所不同，但實際上采取的干預內(nèi)容相似，包括訪談、發(fā)放知識手冊、放松訓練、應激訓練、為照顧者提供相關(guān)資料、情緒疏導及死亡教育等。此外，5項研究[12，15，16-18]均對干預結(jié)束后即刻效果進行評價，且應用的測量工具均不同。其中Fegg等[18]的研究分別在基線、干預前/后、干預后3個月、12個月進行測評，但是干預后12個月與干預后3個月比較，抑郁得分降低并不明顯，這可能與干預時間跨度大有關(guān)。因此，認知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的抑郁影響的遠期干預效果有待進一步探討。

3.3 局限性

①本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻;②納入的文獻有1篇報道了分配隱藏與盲法，還有1篇僅僅匯報了盲法，其他文獻均未進行匯報;③納入的8篇文獻有5篇進行了具體的隨機方法的描述，包括隨機數(shù)字表法、抽簽法及計算機隨機生成列表法，其他均未進行描述;④量表種類較多，對同一結(jié)局進行評價采用了不同的測量工具，使數(shù)據(jù)不能進行全部合并，導致分到亞組的文獻較少。

綜上所述，認知行為療法在總體上可以改善癌癥患者非正式照顧者的負性情緒，提高生活質(zhì)量。在臨床實踐中，癌癥患者與其照顧者所產(chǎn)生的各種消極情緒可以相互影響[19]，護理人員不僅要關(guān)注病人的心理健康，而且也要關(guān)注照顧者的生活質(zhì)量和心理健康。此外，研究者應因人、因時、因地，根據(jù)研究對象的具體情況，選擇針對性的工具進行合理評價以及制訂恰當?shù)母深A時間、條理性的干預內(nèi)容等，早期識別患者的心理問題，提高其生存質(zhì)量。本研究納入的文獻研究有限，其結(jié)論有待于更多大樣本、多中心的隨機對照研究進一步證實。

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