湯守香 馬靜

[摘要] 目的 研究頸部伸直對慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入劑療效的影響。 方法 選取2015年8月～2016年8月因中重度慢性阻塞性肺疾病入住南京市大廠醫(yī)院呼吸內(nèi)科的患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，每組40例。兩組均給予相同的治療和規(guī)范化吸入劑用藥教育，僅實驗組在此基礎(chǔ)上要求患者每次使用吸入劑時，在吸氣及屏氣期間始終保持頸部伸直。觀察使用吸入劑時保持頸部伸直對患者急性加重次數(shù)、自覺緩解時間等的影響。 結(jié)果 實驗組患者自覺緩解時間、1年內(nèi)急性加重次數(shù)明顯少于對照組（P < 0.05）。使用長效吸入劑后，實驗組6 min步行距離（6MWD）與使用前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但對照組6MWD明顯小于使用前（P < 0.05），且實驗組6MWD明顯大于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 使用吸入劑時患者保持頸部伸直十分必要，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;吸入劑;臨床藥師;頸部伸直;療效

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0096-04

[Abstract] Objective To study the effect of neck straight on the efficacy of inhalation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Methods Eighty patients who were admitted to Dachang Hospital of Nanjing from August 2015 to August 2016 due to moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease were divided into experimental group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Both groups were given the same treatment and standardized inhalation medication education. Only the patients in the experimental group were required to keep the neck straight during inhalation and breath holding every time the inhalation was taken. The effect of keeping neck straight during inhalation on the times of acute exacerbation and the time of conscious remission were observed. Results The conscious remission time and the times of acute exacerbation in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. After the use of long-term inhalation， there was no significant difference in the 6 minutes walking distance （6MWD） of the experimental group compared with that before use （P > 0.05）， while the 6MWD of the control group was significantly less than that before use （P < 0.05）， and 6MWD of the experimental group was significantly larger than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion It is necessary for patients to keep the neck straight in using inhalation and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Inhalation; Clinical pharmacist; Neck straight; Effect

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，而呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆粒或氣體導致的氣道和/或肺泡異常所引起。病程發(fā)展多為進行性（不可逆）發(fā)展，主要累及肺臟，是現(xiàn)今全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，同時也是慢性氣道炎性疾病重要病死原因之一，給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[1-3]。COPD患者每年發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，COPD急性加重是患者死亡的重要因素，也是COPD患者醫(yī)療費的主要支出部分，而規(guī)范化的治療可有效降低因急性加重而住院的次數(shù)，減輕疾?。òń?jīng)濟）負擔。大量文獻證明，規(guī)范化的診斷和治療，特別是實施有效的管理對提高疾病的控制水平、改善患者生命質(zhì)量及減少急性加重頻率均具有重要作用[4-8]，臨床藥師在督促COPD患者吸入劑規(guī)范使用上的重要性毋庸置疑。但基層醫(yī)療機構(gòu)卻存在著諸多方面的限制因素，致使在全國臨床藥學工作開展大好局面的情況下，仍難以較好地開展[9]。隨著2014年10月南京市大廠醫(yī)院（以下簡稱“我院”）臨床藥師入駐呼吸內(nèi)科，以前一直由醫(yī)護“代勞”的用藥教育（尤其是吸入劑）均轉(zhuǎn)給臨床藥師完成，筆者在工作中發(fā)現(xiàn)很多被忽視的問題，尤其是患者使用吸入劑時的頸部伸直問題。就此對我院呼吸內(nèi)科80例中重度COPD患者進行分組研究，探討坐姿對吸入劑的療效的影響，希望為臨床治療工作提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院醫(yī)學倫理會批準并監(jiān)督執(zhí)行，選取2015年8月～2016年8月我院呼吸內(nèi)科使用干粉吸入劑（DPI型吸入劑）的中重度COPD住院患者80例，其中男56例，女24例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]中重度評價標準;②年齡≥30歲。

排除標準：①合并心腦血管疾病、腫瘤、支氣管哮喘、肺結(jié)核、自身免疫性疾病等患者;②不能配合檢查、治療、用藥教育等患者;③肝腎功能不全者;④嚴重的其他系統(tǒng)疾病患者;⑤妊娠期或哺乳期婦女。

剔除標準：①依從性差，未能如期進行藥物治療的患者;②不能進行持續(xù)隨訪的患者;③因嚴重不良反應退出者。

1.3 方法

將80例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，在治療方案完全相同的情況下，如支氣管擴張劑、激素、化痰藥、吸入劑品種等，僅吸入劑的用藥教育稍有差別。參照相關(guān)文獻[10-12]，制訂操作步驟（因不定期清洗吸入口，會使其滋生細菌導致患者感染等，本研究首次將這點也納入步驟中）。三種吸入劑的具體操作步驟如下：

沙美特羅替卡松粉吸入劑的操作步驟：①一手固定外殼，另一手的拇指推動準納器滑動桿至完全打開;②聽到咔噠聲，表明準納器已做好吸藥的準備;③不隨便來回推動滑動桿;④裝置吸嘴朝向上方，不倒置;⑤盡量呼出肺內(nèi)空氣，并屏住呼吸;⑥將吸嘴含于口中，并深深地吸口氣，將藥物吸入;⑦盡量屏住呼吸約10 s;⑧不朝吸入口來回吹氣;⑨正確關(guān)閉吸入器口（聽到咔噠聲表示關(guān)閉）;⑩用清水深漱口，去除上咽部殘留藥物; [11]定期清洗吸入器; [12]吸氣及屏氣期間始終保持頸部伸直。布地奈德福莫特羅粉吸入劑的步驟為：①旋瓶蓋，確保紅色旋柄在下方;②一手握住吸入器容器，另一只手握住紅色旋柄順時針轉(zhuǎn)到底;③聽到咔噠聲，再反方向旋轉(zhuǎn)到底;④吸嘴朝上，不倒置，不反復旋轉(zhuǎn)紅色旋柄。其余步驟同沙美特羅替卡松粉吸入劑。噻托溴銨粉吸入劑的步驟為：①拉開防塵帽，打開吸嘴;②解開鋁箔取出膠囊，放入刺孔槽;③合上吸嘴，聽到咔噠聲（保持防塵帽敞開狀態(tài)）;④完全按壓刺孔按鈕后松開（保持吸嘴朝上）。其余步驟同沙美特羅替卡松粉吸入劑。

其中三種吸入劑的第12項操作步驟，臨床藥師僅教育實驗組，其余11項兩組均教育。觀察如下指標：①兩組患者開始使用長效吸入劑的前1 d，以及出院當天測6 min步行距離（6MWD），按照2002年美國胸科學會《6分鐘步行試驗指南》[13]進行;②調(diào)查出院前停用短效吸入劑后，長效吸入劑起效時間（簡稱自覺緩解時間，以患者自覺緩解、完全無咳嗽氣喘時間計算）;③隨訪患者1年，記錄出院后1年內(nèi)急性加重次數(shù)（每次隨訪也按照分組給予用藥教育）。

為增加患者依從性，加強患者對吸入劑的重視，防止因吸入劑輕微的、或持續(xù)使用可能消失的、或因操作不當而發(fā)生的不良反應[14]，導致患者不能持續(xù)使用，最終使得樣本大量脫落，臨床藥師將使用吸入劑的重要性及防止部分不良反應的方法等均告知患者：COPD是慢性病，長期使用吸入制劑可以降低急性加重次數(shù)、風險和嚴重程度，因此一定要長期規(guī)律使用，不能因為自覺癥狀好轉(zhuǎn)而隨意停藥。使用沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑的常見不良反應有頭痛、心悸、肌肉震顫，一般可耐受，若漱口不完全會出現(xiàn)聲音嘶啞、鵝口瘡等（一定嚴格漱口）;噻托溴銨常見不良反應有口干，個別患者會出現(xiàn)便秘和尿潴留。這些反應通常較輕微，且隨著持續(xù)治療，反應會減弱或消失，無需過于擔心[9-10]。督促患者戒煙戒酒，每日保持一定飲水量，以利代謝廢物的排除，具體飲水量根據(jù)尿量決定（每日尿量+500 mL）。適當增強體質(zhì)，提高抗病能力，適當參加運動，如跑步、散步、打太極拳等，有助于預防疾病發(fā)作。避免置身于感冒病原體環(huán)境中，加強在公共場所的自我防護（勤洗手、戴口罩）。防止因不良生活習慣導致急性加重次數(shù)增加。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組無一例樣本脫落。兩組患者性別、年齡、病程年限以及長、短效吸入劑重疊時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1? ?兩組患者一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者自覺緩解時間、急性加重次數(shù)比較

出院后實驗組自覺緩解時間（咳嗽、氣喘等癥狀完全消失時間）及1年內(nèi)急性加重次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2? ?兩組患者自覺緩解時間、急性加重次數(shù)比較（x±s）

2.3 兩組患者治療前后6 min步行距離比較

長效吸入劑使用前（以下簡稱“使用前”），兩組患者6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;使用長效吸入劑后出院前（以下簡稱“出院前”），實驗組6MWD與使用前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但對照組6MWD明顯小于使用前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且實驗組6MWD明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3? ?兩組患者使用前及出院前6 min步行距離比較（m，x±s）

2.4 不規(guī)律使用吸入劑的原因分析

本研究共收集到的80例患者均為以前從未規(guī)律使用吸入劑的患者，分析其不規(guī)律用藥原因為：經(jīng)濟原因（45.00%）、出現(xiàn)不良反應（31.25%）、自覺癥狀好轉(zhuǎn)（12.50%）、療效不佳（5.00%）、嫌每日用藥麻煩（3.75%）、其他（2.50%）。

3 討論

COPD雖是一種病死率極高的疾病，但對于中重度患者，長期使用吸入劑十分必要，臨床藥師的用藥指導對提高患者依從性，充分發(fā)揮藥物的療效，減少藥物資源的浪費，提高患者生命質(zhì)量具有重要作用[6，15-16]。在2014年10月以前，我院沒有專職臨床藥師，呼吸內(nèi)科使用吸入劑均由醫(yī)護人員完成。醫(yī)護人員由于工作繁忙，有時來不及給患者進行很好的用藥宣教，給一知半解的患者反復宣教更無從談起，使得許多患者在規(guī)律“錯誤”使用吸入劑，而導致療效不佳，反復入院。臨床藥師駐扎呼吸內(nèi)科，承擔這部分工作無疑給臨床任務繁重的醫(yī)護人員帶去了福音，大大緩解了一線工作的壓力，也更好地體現(xiàn)了臨床藥師的自我價值，得到該科室醫(yī)護患的好評。

在基層醫(yī)院中，經(jīng)濟原因（覺得藥價貴）和/或擔心出現(xiàn)不良反應為患者不規(guī)律使用吸入劑的主要原因，與吳秋惠等[17]研究有明顯差異。入住我院呼吸內(nèi)科的COPD患者大多為自費或農(nóng)村合作醫(yī)療的患者，常常受到資金困擾。

筆者按照進修時學習的方法進行吸入劑用藥教育，但在實際工作中發(fā)現(xiàn)使用吸入劑時的坐姿——頸部是否伸直，對COPD患者似乎有一定影響，本研究就此進行了探討。對照組均未明確交代患者使用吸入劑時需要頸部伸直，因此患者可能采用躺著、趴著、低著頭等各種姿勢使用吸入劑，當然，即使沒有交代，也有少部分患者使用吸入劑時能保持頸部伸直;而實驗組經(jīng)過臨床藥師反復教育，出院時已全部掌握每種吸入劑的12個操作步驟，按要求使用吸入劑。本研究結(jié)果顯示，使用吸入劑時保持頸部伸直對COPD管理十分重要，可降低患者急性加重次數(shù)，縮短長效吸入劑起效時間。出院時兩組患者6MWD均較開始使用時下降，可能原因如下：長效吸入劑如沙美特羅氟替卡松粉吸入劑起效時間較慢（常需要7～10 d）[18]，本研究患者在出院前3～5 d，甚至出院當天使用長效吸入劑，而出院當天未使用短效吸入劑，前1 d的短效吸入劑經(jīng)過一夜在體內(nèi)基本排出，而長效吸入劑（在停用期間全部代謝）并未完全起效，兩者重疊時間不夠。但實驗組（保持頸部伸直）能縮短長效吸入劑的起效時間，即使重疊只有4 d，也沒有明顯影響6MWD，而對照組6MWD下降明顯，兩組使用前與出院前的組內(nèi)比較結(jié)果也提示差異有統(tǒng)計學意義。

對于COPD患者，終生使用吸入劑非常必要，特別是一秒用力呼氣容積小的患者。因為該疾病是進展性疾病，如果不能堅持使用會導致肺功能相對于同齡人下降更快，最后導致肺功能不足。而穩(wěn)定期正確使用吸入劑也是降低急性加重發(fā)生率的關(guān)鍵[19-20]。不少患者雖然經(jīng)濟條件差，但通過住院期間臨床藥師反復告知長期規(guī)律使用吸入劑的重要性（如雖然短期看來費用較多，但長期使用可以減少住院次數(shù)，反而降低在此類疾病上的花費等）。同時結(jié)合不良反應教育，在患者出現(xiàn)療效不佳或不適情況時，能夠及時與醫(yī)務人員溝通，增加了出院患者繼續(xù)使用吸入劑的信心、依從性，從結(jié)果中也可以看出這點——無一例樣本脫落。

現(xiàn)在，全國三甲醫(yī)院臨床藥師給患者的用藥指導越來越普遍，越來越受到醫(yī)院領(lǐng)導的重視和學界關(guān)注。而基層醫(yī)院領(lǐng)導對臨床藥學工作的認知度低，重視不夠，臨床醫(yī)師普遍抵觸臨床藥師參與查房工作，使得臨床藥師工作無法深入地在基層醫(yī)院展開[21-23]。希望基層醫(yī)院也能大力開展臨床藥學工作。

本研究發(fā)現(xiàn)大量文獻中極少涉及的使用吸入劑時頸部伸直問題，頸部未伸直就像扔球遇到障礙物而無法扔遠，可能導致吸入劑粉末受到彎曲的氣道阻礙而無法進入細支氣管，因此使用吸入劑時需始終保持頸部伸直十分值得臨床藥師在進行用藥指導時著重向患者交代。但長短效吸入劑具體重疊時間最短為多少本研究未涉及，有待針對此做進一步研究。

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（收稿日期：2018-08-17? 本文編輯：張瑜杰）