楊桐 楊小潔

摘要：胃食管反流?。℅ERD）是常見的消化內(nèi)科心身疾病，近年來通過單純的質(zhì)子泵抑制劑治療存在癥狀反復發(fā)作、復發(fā)率高等問題。心理精神因素在GERD發(fā)生發(fā)展過程中起相當重要作用，近年來使用中醫(yī)藥配合西藥治療GERD取得了較好的療效，其中中藥、針灸結合心理干預的心身結合治療GERD的方法具有臨床癥狀改善明顯、生活質(zhì)量提高、復發(fā)率減低等特點，筆者從GERD的病因病機、名醫(yī)經(jīng)驗、心身同治等方面予以綜述。

關鍵詞：胃食管反流病;心身同治;綜述

中圖分類號：R318.14?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）03-0083-03

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux diseases，GERD）是指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流進食管引起的燒心、胸痛等癥狀和相關并發(fā)癥的疾病[1]。GERD是常見的消化系統(tǒng)心身疾病，現(xiàn)代醫(yī)學治療GERD主要使用質(zhì)子泵抑制劑，大多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀緩解，但仍然有近10%到40%患者癥狀不能完全緩解[2]。有研究顯示精神心理因素是導致質(zhì)子泵抑制劑治療無效的常見原因，因此對GERD的心身同治對提高治療效果有重要意義，近年來中醫(yī)在GERD的治療尤其是心身結合診治體現(xiàn)出了一定優(yōu)勢和特色，現(xiàn)將國內(nèi)近年來中西醫(yī)治療GERD的進展綜述如下。

1?GERD病因病機和臨床表現(xiàn)

GERD屬中醫(yī)“吐酸”“痞滿”“噎膈”等病范疇，病位在食管和胃，與脾、肝等臟腑相關。黃福斌教授[3]總結GERD病因為“一是飲食不節(jié)，嗜食肥甘辛辣之品，致胃腑內(nèi)傷，濕熱內(nèi)生，濕阻中焦，氣機不暢，胃失和降，胃氣上逆;二是素體急躁易怒，以致肝失疏泄，肝氣郁滯，逆犯脾胃，脾胃升降失司，胃氣上逆;三是素體脾胃虛弱，或胃病日久不愈、勞倦過度，耗傷脾胃之氣，脾胃受納腐熟及健運之功減退，以致清陽不升，濁陰不降?！?/p>

反酸、噯氣、燒心、惡心、嘔吐等為GERD常見臨床表現(xiàn)，《證治匯補·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也?！薄秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴?，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！鹅`樞·四時氣篇》曰：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中澹澹，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”可見火熱、氣逆，膽胃不和是GERD病因病機之一[4]。

《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃者，六腑之海，其氣宜下行。” 《景岳全書·雜證謨》曰：“吐酸、吞酸等證，總由停積化、脾胃不健而然。”胃氣不得通降，水谷隨之上泛食管，臨床可見反酸、噯氣等癥狀。胃失和降日久，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，故見胃、食管、胸骨灼熱等癥。因飲食不節(jié)、情志不暢導致肝氣犯胃，脾胃虛弱，胃氣郁滯，氣機失調(diào)，胃失和降而胃氣上逆，胃內(nèi)容物上犯食管則是胃食管反流病的病機關鍵。

2?GERD的治療

2.1?臨床研究?目前對GERD的中醫(yī)藥治療研究以臨床觀察為主，許鄒華等[5]用半夏厚樸加瓦楞子湯聯(lián)合埃索美拉唑鎂對82例GERD患者進行治療，結果顯示半夏厚樸加瓦楞子湯結合PPI治療的患者臨床癥狀改善明顯，有效率高于PPI治療的對照組（P<0.05），且胃鏡下食管黏膜炎癥積分明顯低于對照組（P<0.01）。楊蕓峰等[6]采用了隨機、雙盲、對照法，將92例GERD患者分為中藥組和對照組，每組46例。對照組予奧美拉唑膠囊+和中健脾方安慰劑治療，中藥組予和中健脾方+奧美拉唑安慰劑治療;研究結果：臨床療效中藥組優(yōu)于對照組，且2組的反流性疾病問卷（RDQ）、胃食管反流病相關生活質(zhì)量量表（GERD-HRQL）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評分差異均有統(tǒng)計學意義，中藥組明顯低于治療組，和中健脾方可明顯改善GERD患者的臨床癥狀及精神心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，總體療效優(yōu)于奧美拉唑膠囊。孫永順等[7]收集難治性GERD患者180例，治療組予疏肝和胃方加減治療，對照組予雷貝拉唑和莫沙必利治療，結果：疏肝和胃方可改善患者生活質(zhì)量，治療前后生活質(zhì)量評分有顯著差異，治療組治療前后臨床癥狀積分比較有顯著性差異，臨床癥狀積分比較治療組優(yōu)于對照組。治療組胃鏡下黏膜炎癥有效率60%，對照組為47.67%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。丁宗富[8]將肝郁脾虛型GERD患者分為對照組與觀察組各53例，對照組予潘多立酮片。觀察組予旋復代赭湯合逍遙散湯加減湯劑服用，治療一個月后，觀察組有效率明顯高于對照組且臨床癥狀積分較對照組明顯改善，觀察組管黏膜改善優(yōu)于對照組患者。嚴滿等[9]將肝胃郁熱型GERD患者分為對照組和治療組各30例，對照組予奧美拉唑服用，治療組予予旋覆代赭湯加減，治療后治療組中醫(yī)證候療效、胃鏡療效、肝腎功能指數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。張朝和[10]將190例脾虛氣滯證GERD患者分為觀察組和對照組各95例，對照組用口服雷貝拉唑鈉腸溶片與枸櫞酸莫沙必利片治療，觀察組患者采用口服雷貝拉唑鈉腸溶片聯(lián)合枳術寬中膠囊治療，經(jīng)治療組胃食管反流病問卷（GerdQ）評分與脾虛氣滯證評分均較治療前明顯改善，觀察組改善更加顯著。

2.2?名醫(yī)經(jīng)驗?杜義斌等[11]對龍祖宏教授治療非糜爛性胃食管反流病的臨床經(jīng)驗總結后得出龍教授在使用疏肝和胃法同時，重視養(yǎng)血與活血，非糜爛性胃食管反流病患者多見血虛與血瘀，血瘀為肝脾功能失調(diào)的結果，血虛多因脾失運化，氣血生化不足導致;因此方藥中多選用丹參、當歸等，活血而不傷正氣。張寧等[12]對馬學紅主任治療GERD臨床經(jīng)驗進行了總結，馬主任使用疏肝清胃開郁法治療肝胃郁熱型GERD，治以疏肝泄熱、開郁降逆法，使用四逆散合左金丸加味。張遂峰等[13]使用王仁強教授疏肝健脾滲濕方治療伴焦慮、抑郁狀態(tài)的胃食管反流病患者，研究結果顯示，疏肝健脾滲濕方能有效減輕GERD患者臨床癥狀。治療組治療前后SAS、SDS評分較治療前明顯降低，與對照組相當，提示疏肝健脾滲濕方能有效緩解GERD患者焦慮、抑郁情況。國醫(yī)大師張震研究員認為GERD患者因情志不舒，肝氣郁滯，郁而化熱，胃陰不足，橫逆犯胃，胃氣上逆，故吞酸時作，氣機逆亂是本病關鍵病機，治療予疏調(diào)氣機，平肝和胃為主，方用其自擬的疏調(diào)湯（柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，香附10 g，郁金12 g，丹參12 g，川芎10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草6 g）酌加左金丸、瓦楞子等，臨證加減化裁收效甚佳[14]。

2.3?GERD的心身結合治療?王婷等[15]研究發(fā)現(xiàn)非糜爛性GERD肝郁脾虛患者中醫(yī)證候與焦慮、抑郁密切相關，且異常心理狀態(tài)與癥狀嚴重程度正相關。任小華[16]選取了90例GERD患者，包括非糜爛性食道炎、反流性食道炎和Barretts食管三種亞型，另選30例健康志愿者為對照組，通過24小時胃食管ph值和胃鏡檢查明確癥狀，使用SCL-90量表，對患者進行一年隨訪，研究結果GERD患者量表評分均高于正常組，其中Barretts食管和反流性食道炎患者心理異常狀態(tài)和臨床癥狀較非糜爛性反流病患者重?！秹凼辣Ｔ吩疲骸耙徽撃凶計D人一切氣不和，多因憂愁、思慮、憤怒、傷神，或臨食憂戚，或事不隨意，使抑郁之氣留滯不散，停于胸隔之間，不能流暢，致心胸痞悶、脅肋虛脹、噎塞不通、噎氣吞酸、嘔惡不思飲食?！盙ERD的發(fā)生發(fā)展可謂與精神心理因素密不可分，研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁等情緒與燒心、胃灼熱等消化道癥狀成正相關關系，腦—腸軸概念的提出和相關實驗研究也為精神心理因素影響胃腸道生理功能提供了可靠依據(jù)[17]，近年來對GERD的治療和研究也愈來愈重視心身同治以提高療效和減少復發(fā)率。

趙倩倩[18]選取30例GERD患者為針刺組，治療予針刺背部督脈T3到T12段穴位，一周3次共8周治療期，西藥組予予奧美拉唑與氟哌噻噸美利曲辛片;經(jīng)治療2組RDQ、SAS、SDS評分較治療前改善明顯（P<0.01），針刺組SAS、SDS評分低于西藥組，針刺組對GERD患者胃食管反流癥狀和心理狀態(tài)改善較優(yōu)，針灸對GERD患者心理狀態(tài)改善有一定臨床療效。張秀蓮等[19]收集GERD患者60例，治療組予疏肝和胃方（柴胡、川連、炒枳殼、旋復梗、吳茱萸、元胡、焦山梔、川楝子、代赭石等），對照組予奧美拉唑，經(jīng)治療2組焦慮、抑郁量表評分均較治療前下降，與對照組比較有統(tǒng)計學差異。方華珍等[20]使用大柴胡湯合甘麥大棗湯加減治療GERD患者100例，對照組100例予埃索美拉唑口服，治療8周后，胃鏡下觀察食道粘膜炎癥情況，治療組有效率95%高于對照組83%，2組胃食管反流病生活質(zhì)量量表（GERD-HRQL）積分均較治療前減少且有顯著性差異（P<0.01），6個月隨訪復發(fā)率治療組較對照組低。李雅麗等[21]將119例GERD患者隨機分為治療組和對照組，治療組予耐信口服8周基礎上，配合電針（穴位選取：上脘、中脘、下脘、氣海、內(nèi)關、足三里、腹結、迎香等）和藥浴（酸棗仁、苦參、薰衣草、艾葉），對照組單純予耐信治療，2組治療有效率分別為91.4%與73.7%，2組治療前后醫(yī)院焦慮抑郁量表和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)較治療前有所改善，治療組較對照組明顯。冉亞梅等[22]使用了數(shù)字化音樂電胃腸多功能治療儀治療了GERD患者53例，患者通過耳機聆聽五行音樂，音樂電流信號通過體表 作用于人體胃起搏點，激發(fā)足三里穴;以產(chǎn)生神經(jīng)調(diào)節(jié)、穴位刺激、胃起搏與音樂治療多重效應而達到治療目的。經(jīng)治療15天后患者癥狀評分較治療前顯著降低低（P<0.001），伴有焦慮或抑郁患者漢密爾頓焦慮和抑郁量表評分均降低，經(jīng)治療后患者食管遠端波波幅、蠕動波持續(xù)時間，下食管括約肌靜息壓（LESP）等均顯著增高（P<0.05），說明音樂胃電起搏治療對GERD患者食管體部運動功能和異常心理狀態(tài)有明顯改善作用。

3?小結

綜上所述，近年來胃食管反流病的中醫(yī)治療療效得到了肯定，越來越多的研究開始重視心理精神因素對GERD的影響，從疏肝解郁中藥、針灸藥浴、心理疏導和音樂療法等多方面進行心身結合治療，有效的改善了患者生活質(zhì)量，符合生物-心理-社會醫(yī)學模式，值得推廣與進一步研究，然而還存在一些問題，如臨床實驗樣本量少，隨機雙盲多中心的高質(zhì)量研究少;研究設計的實驗性觀察指標少，多采用問卷類的積分調(diào)查表評估治療療效，主觀性強;對照組西藥設計藥物種類、劑量等不統(tǒng)一，缺乏嚴謹性和可靠性。

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