高青 高竹薇 龔雪 包容 陳林興

摘要：前置胎盤是妊娠期常見疾病，可影響胎兒的生長發(fā)育或?qū)е绿ニ栏怪?，若大量出血還會危及孕婦的生命。通過總結(jié)云南省國醫(yī)名師張良英教授治療前置胎盤的臨床經(jīng)驗，為臨床治療前置胎盤提供一種安全有效的中醫(yī)藥治療方法。張教授認為本病的主要病機為脾腎虛弱、沖任不固、胎失所系，或?qū)以袑覊檽p傷腎氣;治療以健脾補腎為主，輔以益氣升陽、固沖止血，方用自擬驗方“保胎Ⅰ號方”隨癥化裁治之。

關(guān)鍵詞：前置胎盤;張良英;臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R249 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）01-0009-02

胎盤前置狀態(tài)是指妊娠中期胎盤位置接近宮頸內(nèi)口，甚至整個胎盤附著于宮頸內(nèi)口，往往會出現(xiàn)腹痛和陰道出血等癥狀，關(guān)于胎盤低置狀態(tài)的定義，國際上尚未統(tǒng)一，有文獻認為當(dāng)胎盤邊緣距離子宮頸內(nèi)口20～35 mm時稱為胎盤低置狀態(tài);多數(shù)定義為邊緣距離宮頸內(nèi)口距離小于 20 mm[1-4]。

張良英教授，為云南省國醫(yī)名師、云南省榮譽名中醫(yī)，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國第二、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。今初步領(lǐng)會教授從脾腎論治前置胎盤的思路，總結(jié)如下。

1 病因病機

隋代《諸病源候論·妊娠漏胎候》：“沖任氣虛，則胞內(nèi)泄漏，不能制其經(jīng)血，故月水時下。漏血盡，則人斃也?！盵5]指出本病是沖任氣虛導(dǎo)致，后經(jīng)歷代醫(yī)家完善后認為臟腑功能失調(diào)、氣血虛弱、陰陽失調(diào)、沖任虛損等均為病機。胎元包括胎氣、胎兒、胎盤三個方面含義。[6]胞宮的經(jīng)、孕、產(chǎn)、育都是以血為用，脾腎虛者先天后天均不足，致沖任、胎元不固，發(fā)為本病，故妊娠與脾腎、沖任關(guān)系密切。

張良英教授認為：前置胎盤屬于中醫(yī)“胎漏”范疇，此病病因病機分為胎元及母體兩方面，胎元多因先天稟賦缺損，發(fā)育不良致著床延遲，母體多因先天不足或?qū)以袑覊櫍瑲庋?，阻礙胎元著床發(fā)育。

2 辨證論治

張教授在治療中多重補腎健脾、益氣升陽，佐以固沖任、止血安胎，注意寒熱虛實變化，標本兼顧，隨證化裁。張教授自擬“保胎Ⅰ號方”，方中炙黃芪、黨參、炙升麻、淮山藥、杜仲為君藥補腎健脾益氣;女貞子、旱蓮草、熟地養(yǎng)血和血為臣藥;菟絲子、川斷、桑寄生補腎止血安胎為佐藥;酒黃精、甘草補氣養(yǎng)陰健脾。本方共奏補腎益氣，固沖止血安胎的功效。另有張教授自擬“補中益氣方加味”，方中炙黃芪、炙柴胡、炙升麻為君藥補腎益氣、升陽舉陷;黨參、炙甘草、白術(shù)、淮山藥補氣健脾為臣藥;炙黃芪、黨參合當(dāng)歸補氣養(yǎng)血合營，陳皮理氣和胃，補而不滯;酒黃精補氣養(yǎng)陰健脾。本方共奏補氣益氣、升陽止血的功效。

在兩方基礎(chǔ)上，若流血量多或不止可加阿膠、炒蒲黃、艾葉炭;小腹、腰部畏寒可加肉蓯蓉、補骨脂、巴戟天、淫羊藿;睡眠差、焦躁不安者可加夜交藤、炒棗仁、茯神;口干口苦、牙齦腫痛者可加黃芩、炒梔子、玄參;納差、消化不良、胃脘不舒、舌苔厚膩者可加砂仁、炒神曲;小便灼熱可加淡竹葉;乏力倦怠、大便溏者可加薏苡仁。

同時，張教授還強調(diào)未病先防，具體分為孕前及孕后兩階段。孕前婦女需盡量避免各類宮腔操作，如屢孕屢墮、宮腔內(nèi)探查等，預(yù)防婦女的胞宮內(nèi)環(huán)境遭到破壞或改變，從而影響受精卵的著床發(fā)育。在妊娠期，婦女應(yīng)首忌同房，生活有節(jié)，調(diào)暢情志，定期產(chǎn)檢，未病先防，既病防變，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

3 典型醫(yī)案

陳某，女，29歲，已婚，2017年2月10日初診?；颊咴?8周，曾1個月內(nèi)間斷陰道少量流血4次?，F(xiàn)隔日出現(xiàn)陰道少量咖啡色樣分泌物，無腹痛、偶腰酸，余無特殊不適?；颊咂剿卦陆?jīng)尚可，月經(jīng)周期30-37天，3-5天干凈，月經(jīng)量少，有1次人工流產(chǎn)清宮。形體適中，感頭昏，乏力，腰酸，納差，大便稀;舌淡紅，苔薄白，脈細弱。2017-1-26昆明市婦幼保健院B 超示：胎盤前置，下緣覆蓋宮頸口，宮頸管長度3cm，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。

中醫(yī)診斷：胎漏，證型：脾腎虛證;西醫(yī)診斷：前置胎盤。治法：補腎健脾益氣，固沖止血安胎。方藥：經(jīng)驗方保胎Ⅰ號加味，炙黃芪30 g，黨參15 g，熟地20 g，菟絲子15 g，川續(xù)斷15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，炙升麻10 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，淮山藥15 g，酒黃精10 g，甘草5 g，艾葉炭10 g，炒蒲黃10 g（另包）、肉蓯蓉15 g。4劑，水煎，每劑服 2d，2次/d。

二診：2017 年2月16日，訴服藥后隔日小便時可見少量點滴狀咖啡色樣陰道分泌物，量較前減少，無血塊，無腹痛，無腰酸，納稍好，大便成形。囑患者守方，共10劑。

三診：2017年3月9日，患者再次就診，訴服藥后隔日小便時可見少量點滴狀咖啡色樣陰道分泌物，納眠可，二便調(diào)。予自擬經(jīng)驗方“補中湯加味”：炙黃芪30 g，炙柴胡10 g，白術(shù)15 g，炙升麻10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草5 g，酒黃精10 g，陳皮10 g，黨參15 g，淮山藥15 g，艾葉炭10 g，炒蒲黃10 g（另包）、肉蓯蓉15 g，阿膠10 g（另包），10劑，水煎，每劑服 2d，2次/d。

[KG（0.15mm]四診：2017 年3月26日，訴服藥后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未見陰道流血。囑咐患者守方，連服1周，共4劑。后患者于2017年4月7日剖宮產(chǎn)1子，母子平安。

4 討論

患者腎氣虛弱，脾運化失司，沖任不固，胎失所系，胎盤下移前置，而導(dǎo)致胎漏，且曾孕后而墮，損傷腎中精氣，故系胞無力，發(fā)為胎漏。故第一步補腎健脾益氣、固沖止血以治病之根源。待補腎益氣、固沖止血后佐以保胎安胎，助其順利妊娠產(chǎn)子。《校注婦人良方》 中記載：“夫人以胃氣壯實，沖任榮和，則胎得所，如魚處淵。若氣血虛弱，無以滋養(yǎng)，其胎終不能成也?！睔庋摕o以養(yǎng)胎，則胎盤置于宮頸口附近，從而出現(xiàn)陰道出血、乏力等現(xiàn)象。臨床中常用B超輔助診斷及治療本病，且大多胎漏治法以補腎安胎為主，張教授強調(diào)在嚴密觀察陰道流血量外須以中醫(yī)藥治療，在補腎安胎的基礎(chǔ)上兼有健脾益氣，固沖止血，經(jīng)驗方藥物不多，但是配伍得當(dāng)，多方顧全患者不足，以期待療法提高療效，降低流產(chǎn)率及死亡率，整個治療過程療效更佳，值得借鑒。

參考文獻：

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[4]SOCG.Diagnosis and Management of Placenta Previa[S].2007.

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[6]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：210.

[7]李祥云.龍華名醫(yī)臨證錄：李祥云學(xué)術(shù)經(jīng)驗擷英[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2010：285-286.