趙珂 吳巧瓏 吳晨

摘要：目的?評價補腎調(diào)軸方改善體外受精-胚胎移植（IVF-ET）反復種植失敗者子宮免疫微環(huán)境的臨床療效。方法?將47例反復種植失敗的患者作為研究對象，予補腎調(diào)軸方顆粒進行治療，檢測子宮內(nèi)膜uNK細胞標記物CD56+、CD16+的表達。結(jié)果?治療后CD56+、CD16+的表達較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論?中藥補腎調(diào)軸方能下調(diào)uNK細胞中CD56+、CD16+表達，促進胚胎免疫耐受，有助于胚胎的著床成功。

關(guān)鍵詞：補腎調(diào)軸方;體外受精-胚胎移植（IVF-ET）;子宮免疫微環(huán)境

中圖分類號：R392.9?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）04-0022-03

隨著女性生育年齡的后移和二胎政策的放開，生殖健康問題是婦產(chǎn)科目前面臨的重要課題。不孕癥雖不是致命性疾病，但是可以造成家庭不和及個人心理創(chuàng)傷，是影響男女雙方身心健康的醫(yī)學和社會問題。自20世紀以來輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，是不孕癥治療的偉大成就之一[1]，但是仍有許多患者反復種植失敗，造成巨大的生理及心理傷害。反復種植失?。╮ecurrent implantation failure，RIF）是指患者連續(xù)多次（≥2次）胚胎移植失敗，或累積移植>10個優(yōu)質(zhì)胚胎仍未成功[2]。RIF在輔助生殖技術(shù)中約占10%，子宮免疫微環(huán)境是影響胚胎種植的重要因素。研究表明[3，4]：移植過程中妊娠的發(fā)生是免疫耐受的過程。因此筆者在前期研究證實補腎調(diào)軸方能有效改善RIF患者子宮內(nèi)膜容受性基礎(chǔ)上，觀察補腎調(diào)軸方對子宮免疫微環(huán)境的影響，證實中藥能改善IVF-ET內(nèi)膜種植免疫微環(huán)境，促進胚胎著床成功，提高患者妊娠的幾率。

1?資料與方法

1.1?一般資料?所有病例來源于2015年10月—2017年8月在天津武警后勤學院附屬醫(yī)院生殖中心（本課題合作單位）行IVF-ET反復失敗患者，總共納入病例47例。

1.2?納入標準?（1）符合“不孕癥”診斷標準的患者;（2）符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知》（衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號）中規(guī)定的IVF-ET適應(yīng)癥;（3）25歲≤年齡≤40歲者;（4）經(jīng)過2次植入優(yōu)質(zhì)胚胎失敗的IVF患者;（5）月經(jīng)周期正常者。

1.3?排除標準?（1）符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知》（衛(wèi)科教發(fā)〔2003〕176號）中規(guī)定的IVF-ET禁忌癥;（2）年齡>40歲或卵巢低反應(yīng)者;（3）輸卵管積水患者;（4）女方子宮畸形、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜營養(yǎng)不良者;（5）患者不愿參與研究或不堅持配合治療者。

1.4?治療方法?所有患者在月經(jīng)來潮之后開始服用補腎調(diào)軸方，每日2次，每次1袋，連服4周后停藥，于下一月經(jīng)周期再開始服藥，療程共3個周期。補腎調(diào)軸方所用藥物采用康仁堂全成分中藥免煎顆粒劑。組成：紫河車5 g，鹿角膠10 g，黨參30 g，淫羊藿30 g，女貞子30 g，當歸15 g，白芍30 g，川芎15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，柴胡8 g，香附15 g，陳皮15 g，炙甘草10 g。

1.5?檢測指標?（1）治療前后子宮內(nèi)膜CD56+;于自然月經(jīng)周期的第20～24 d，刮匙刮取少許子宮內(nèi)膜組織，10%甲醛固定，免疫組化法檢測。（2）治療前后子宮內(nèi)膜CD16+;于自然月經(jīng)周期的第20～24 d，刮匙刮取少許子宮內(nèi)膜組織，10%甲醛固定，免疫組化法檢測。最后統(tǒng)一用顯微鏡（×200和×400）拍片，Image-Pro Plus 6.0分析結(jié)果。

1.6?統(tǒng)計學方法?SPSS17.0軟件包統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，非正態(tài)分布計量資料，以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示（M±Q），差值d進行正態(tài)性分析，若服從正態(tài)分布，統(tǒng)計分析用配對樣本t檢驗表示，若不服從正態(tài)分布，統(tǒng)計分析用秩和檢驗表示。

2?結(jié)果

2.1?子宮內(nèi)膜CD56+的表達?見表1。與治療前相比，補腎調(diào)軸方治療3周期后，子宮內(nèi)膜組織中CD56+表達減少，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.021）。

經(jīng)秩和檢驗，P<0.05，治療前后CD56+差異有統(tǒng)計學意義。

2.2?子宮內(nèi)膜CD16+的表達?見表2。與治療前相比，補腎調(diào)軸方治療3周期后，子宮內(nèi)膜組織中CD16+表達減少，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.019）。

經(jīng)配對t檢驗，P<0.05，治療前后CD16+差異有統(tǒng)計學意義。

3?討論

胚胎著床過程是依賴由免疫細胞和免疫分子構(gòu)成的免疫微環(huán)境下的一種積極的、主動的、被精細調(diào)控的免疫反應(yīng)。子宮內(nèi)膜局部存在大量的免疫細胞，它們在胚胎種植中發(fā)揮幫助絨毛實現(xiàn)免疫逃逸和絨毛周圍組織的溶細胞作用，有利于胚胎種植。已經(jīng)證實子宮內(nèi)膜局部的免疫細胞NK細胞的功能異常能導致種植失敗。uNK細胞是分泌中晚期內(nèi)膜和早孕期蛻膜中數(shù)量最多的一類免疫細胞，起到細胞毒性、細胞因子和血管生長因子的分泌、調(diào)控滋養(yǎng)層細胞入侵、參與子宮螺旋動脈重塑等的作用[5]。其具有特有的表面標志CD56+及CD16+分子。CD56+及CD16+高表達具有殺傷靶細胞作用。本研究發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)軸方治療3周期后可降低種植窗期子宮內(nèi)膜CD56+及CD16+的表達，可能與提高胚胎免疫耐受，減低細胞毒性，促進胚胎種植有關(guān)。

中醫(yī)藥治療不孕癥具有悠久的歷史和強大的優(yōu)勢，早在夏商周時代既已有了治療不孕癥的藥物[6]。腎不僅主宰“腎-天癸一沖任一胞宮”軸之間的功能協(xié)調(diào)，并通過胞脈直接作用于胞宮，胞宮的免疫功能正常是育齡婦女成功受孕的重要環(huán)節(jié)。腎主生殖，同時為免疫之本，可以有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，腎的平衡與調(diào)節(jié)在機體的免疫中起著重要作用[7]。筆者認為RIF的中醫(yī)病因病機正是 “腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能失調(diào)導致胞宮納受胚胎障礙，故以補腎填精調(diào)軸、疏肝活血益脾為基礎(chǔ)的治法，以期達到整體優(yōu)化患者生殖機能、改善子宮免疫微環(huán)境，提高RIF移植成功率的目的。研究證實補腎調(diào)軸方可以通過下調(diào)子宮內(nèi)膜CD56+/CD16+表達而改善子宮內(nèi)膜免疫微環(huán)境，誘導胚胎免疫耐受，從而提高胚胎移植率。

參考文獻：

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[5]季曉微，孫赟.子宮內(nèi)膜自然殺傷細胞與妊娠關(guān)系的研究進展[J].生殖與避孕，2014，34（7）：556-559+575.

[6]李廣文，中國醫(yī)藥學是治療不孕癥的寶庫[J].山東中醫(yī)雜志，1986，（5）：29-30.

[7]張君探，連方，趙地.復方二至天癸顆粒對IVF準備周期子宮內(nèi)膜Galectin-3的影響研究[J].世界中醫(yī)藥，2012，11（10）：1970-1977.