劉鵬，劉紅陽，高連君，尹曉盟，夏云龍，劉雪

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常，罹患房顫后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，缺血性腦卒中、心力衰竭、心原性猝死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。很多研究已證實(shí)房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）在維持竇性心律、減少房顫并發(fā)癥方面更加有效[3-5]。尤其是對(duì)于房顫病史較短、陣發(fā)性房顫頻繁發(fā)作的患者，以及沒有明顯器質(zhì)性心臟病的年輕患者，房顫RFCA 療效更好，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較低。房顫RFCA 麻醉方式與術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，與局部麻醉相比，全身麻醉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，故為國內(nèi)外大多數(shù)的臨床中心所采用[6-11]。常規(guī)全麻是通過氣管插管完成的，在插管過程中產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，易出現(xiàn)血壓、心率明顯波動(dòng)，容易誘發(fā)RFCA 后房顫復(fù)發(fā)。喉罩，無需放置于氣道內(nèi)，從而避免在全麻手術(shù)過程中氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重影響，減少術(shù)后房顫發(fā)生率。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究少見，本研究通過對(duì)比RFCA 常用的兩種全身麻醉方式，觀察其對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

資料及分組：回顧性分析我院心律失?？?015年10 月至2016 年9 月接受全麻下行RFCA 患者199 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為持續(xù)性或陣發(fā)性房顫；（2）經(jīng)積極內(nèi)科保守治療無效；（3）3 周內(nèi)應(yīng)用華法林或達(dá)比加群抗凝治療的患者。應(yīng)用華法林患者術(shù)前復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.8～2.5 之間，術(shù)晨停用抗凝藥物一次；（4）術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（明確心房有無血栓）、肺靜脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等相關(guān)常規(guī)檢查。將199 例患者按順序選取，分為全麻插管組（插管組，n=102）和全麻喉罩組（喉罩組，n=97）。

房顫RFCA 的麻醉誘導(dǎo)與維持：依次靜注舒芬太尼（0.4 μg/kg）、依托咪酯（0.2 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg），同時(shí)靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度為 1.5 μg/ml，預(yù)注時(shí)間為 6 min ）及根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況靶控輸注瑞芬太尼（濃度設(shè)置為 1.5 ng/ml），待丙泊酚及瑞芬太尼達(dá)到設(shè)定靶濃度時(shí)，經(jīng)口行氣管插管或經(jīng)口置入喉罩，并持續(xù)機(jī)械通氣，停用瑞芬太尼。手術(shù)開始前 1 min 靶控輸注瑞芬太尼（濃度設(shè)置為 1.5 ng/ml）。全程靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)麻醉深度（BIS 值在40～60 之間波動(dòng)）及血流動(dòng)力學(xué)情況，調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度（丙泊酚血漿藥物濃度設(shè)置范圍為 1.5～2.0 μg/ml，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度設(shè)置為 1.0～2.0 ng/ml，術(shù)中液體速度維持在 6～8 ml/（kg·h）。

房顫RFCA 手術(shù)方法：陣發(fā)性房顫患者在三維標(biāo)測系統(tǒng)（Carto 3，強(qiáng)生公司，美國）指導(dǎo)下建立左心房及肺靜脈解剖模型，將環(huán)肺靜脈電極置于肺靜脈口部記錄肺靜脈電位后，應(yīng)用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管行雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離，應(yīng)用異丙腎上腺素誘發(fā)，并觀察30 min。持續(xù)性房顫除外雙側(cè)肺靜脈電隔離外，增加連接左右肺靜脈的左心房頂部消融線、二尖瓣峽部消融線、冠狀靜脈竇和必要的心內(nèi)膜碎裂電位消融。若術(shù)中房顫轉(zhuǎn)為房速，則根據(jù)拖帶標(biāo)測或激動(dòng)標(biāo)測結(jié)果進(jìn)行消融或房速最早激動(dòng)處進(jìn)行消融治療。如果完成上述消融術(shù)式后房顫仍舊存在，則靜脈應(yīng)用藥物胺碘酮或體外同步電復(fù)律（雙向波100～150 J）轉(zhuǎn)律治療。并再次驗(yàn)證消融效果，房顫終止后再次驗(yàn)證肺靜脈是否完全電隔離、消融線是否雙向阻滯。

房顫RFCA 臨床指標(biāo)的采集及分析：（1）血流動(dòng)力學(xué)：觀察6 個(gè)時(shí)間點(diǎn)即：術(shù)中插管即刻、插管后2 min、插管后10 min 、拔管即刻、拔管后2 min 和拔管后10 min 的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）等血流動(dòng)力學(xué)變化；（2）手術(shù)時(shí)間、X 線暴露時(shí)間；低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過緩發(fā)生率、心包填塞的發(fā)生率；多巴胺和阿托品的用量；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物丙泊酚、瑞芬太尼劑量，術(shù)后平均喚醒時(shí)間，術(shù)后麻醉蘇醒延遲的發(fā)生率等。

房顫RFCA 術(shù)后48 h 和1 年內(nèi)隨訪研究：（1）術(shù)后48 h：采用床旁心電監(jiān)測及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測術(shù)后48 h的房顫發(fā)生率。（2）術(shù)后1年：1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月隨訪，行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查或7天長程動(dòng)態(tài)心電圖檢查；其余每月行門診普通心電圖檢查；（3）如患者出現(xiàn)心悸癥狀隨時(shí)于我院行心電圖檢查，并每月電話隨訪。

相關(guān)定義:（1）RFCA 后房顫復(fù)發(fā)：術(shù)后持續(xù)發(fā)作時(shí)間 ＞30 s 的房性心律失常，包括心房過速、心房撲動(dòng)和房顫 ；（2）持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7 天的房顫；陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間≤7 天，通常小于48 h、且通常能自行終止的房顫。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布計(jì)量資料，兩組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率及構(gòu)成比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)；兩組患者術(shù)后1 年生存分析統(tǒng)計(jì)應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析及Log-rank法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般臨床資料比較（表1）：兩組患者的一般臨床資料及術(shù)前、術(shù)后用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）

兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)情況的改變（表2）：插管組與喉罩組比較，拔管即刻：MAP[（98.26±11.92） mmHg vs （86.20 ±5.56） mmHg，1 mmHg=0.133 kPa ，P=0.000]、 HR [（80.72±13.61）次/min vs（76.01±12.71）次/min，P=0.046]均增高。其他時(shí)間點(diǎn)，插管組比喉罩組MAP 及HR 雖然均較高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料比較

表1 兩組患者的臨床資料比較

項(xiàng)目 插管組 (n=102) 喉罩組 (n=97) P 值年齡 (歲) 61.38±9.24 62.14±10.21 0.657男性 [例 (%)]63 (61.8) 58 (59.8) 0.776體重 (kg) 74.07±10.71 74.97±10.47 0.647高血壓[例 (%)]54 (52.9) 42 (43.3) 0.174糖尿病[例 (%)]13 (12.7) 14 (14.4) 0.728腦梗死[例 (%)]13 (12.7) 11 (11.3) 0.728左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 56.94±4.73 57.50±3.02 0.426左心房內(nèi)徑 (mm) 38.92±4.38 38.78±5.26 0.871 CHADS2-VASc 評(píng)分 (分) 1.84±1.51 1.66±1.39 0.483 CHADS2-VASc 評(píng)分＜3 分[例 (%)]66 (64.7) 68 (70.1) 0.417術(shù)前抗心律失常藥物用藥[例 (%)]鹽酸胺碘酮片 30 (29.4) 33 (34.0) 0.485鹽酸普羅帕酮片 9 (8.8) 12 (12.3) 0.443琥珀酸美托洛爾緩釋片 13 (12.7) 10 (10.3) 0.591術(shù)后抗心律失常藥物用藥[例 (%)]鹽酸胺碘酮片 61 (59.8) 55 (56.7) 0.657鹽酸普羅帕酮片 20 (19.6) 21 (21.6) 0.595琥珀酸美托洛爾緩釋片 15 (14.7) 7 (7.2) 0.053

表2 兩組患者房顫導(dǎo)管消融術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化比較

表2 兩組患者房顫導(dǎo)管消融術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的變化比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

時(shí)間點(diǎn) 平均動(dòng)脈壓（mmHg） 心率(次/min)插管組（n=102） 喉罩組(n=97) P 值 插管組 (n=102) 喉罩組(n=97) P 值插管即刻 90.68±14.45 88.19±12.00 0.296 75.14±19.05 71.42±15.10 0.230插管后2 min 86.49±11.99 86.75±11.88 0.900 69.57±15.22 70.10±13.47 0.837插管后10 min 86.96±10.27 84.10±11.30 0.133 71.32±17.21 72.33±17.91 0.744拔管即刻 98.26±11.92 86.20±5.56 0.000 80.72±13.61 76.01±12.71 0.046拔管后2 min 99.97±11.99 96.68±9.20 0.089 82.39±13.60 80.94±13.09 0.540拔管后10 min 97.56±10.09 95.77±9.87 0.399 79.05±10.01 77.87±11.99 0.498

兩組患者術(shù)中、術(shù)后48 h 的臨床資料比較（表3）：插管組與喉罩組比較，（1）術(shù)中：低血壓 發(fā) 生 率（7.8% vs 3.0% ，P=0.033）、丙 泊 酚[（520.51±12.25）mg vs（486.39±15.54）mg，P=0.000] 和 瑞 芬 太 尼 [（422.23±17.53） μg vs（406.71±10.89）μg，P=0.000] 用量均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥心包填塞3 例，插管組1 例患者心包穿刺置管引流術(shù)后送入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）觀察，24 h 引流量共275 ml，復(fù)查超聲心動(dòng)圖引流減少，拔除心包穿刺置管引流，好轉(zhuǎn)出院；插管組及喉罩組各1 例心包填塞患者經(jīng)心包穿刺引流后仍存在活動(dòng)后出血，出現(xiàn)低血壓，梗阻性休克，行開胸心臟修補(bǔ)術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟ICU 好轉(zhuǎn)出院。（2）術(shù)后48 h：兩組患者共復(fù)發(fā)房顫29 例（14.6%）。插管組房顫的復(fù)發(fā)率比喉罩組較高，復(fù)發(fā)時(shí)間較早，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

兩組患者術(shù)后陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)率的比較（表4）：術(shù)前：199 例患者陣發(fā)性房顫118 例（59.3%），持續(xù)性房顫81 例（40.7%）。術(shù)后48 h：共復(fù)發(fā)房顫29 例（14.6%），兩組患者不同房顫的復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 年隨訪：共復(fù)發(fā)房顫53 例，兩組患者不同房顫的復(fù)發(fā)率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后48 h 的臨床資料比較（s）

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后48 h 的臨床資料比較（s）

項(xiàng)目 插管組 (n=102) 喉罩組 (n=97) P 值術(shù)中手術(shù)時(shí)間 (min) 131.70±36.92 127.79±38.19 0.554 X 線暴露時(shí)間 (min) 12.00±11.70 10.35±5.18 0.327低血壓[例 (%)]19 (18.6) 8 (8.2) 0.033心動(dòng)過緩 [例 (%)]8 (7.8) 3 (3.0) 0.143心包填塞[例 (%)]2 (1.9) 1 (1.0) 0.591多巴胺 (mg) 30.53±16.15 18.75±3.53 0.054阿托品 (mg) 0.87±0.23 0.83±0.28 0.808丙泊酚 (mg) 520.51±12.25 486.39±15.54 0.000瑞芬太尼 (ug) 422.23±17.53 406.71±10.89 0.000術(shù)后48 h喚醒時(shí)間 (min) 6.78±2.13 6.05±2.07 0.000麻醉蘇醒延遲[例 (%)]7 (6.9) 2 (2.1) 0.100心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[例 (%)]18 (9.0) 11 (5.5) 0.338心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)時(shí)間 (h) 22.83±13.02 24.63±13.46 0.202

表4 兩組患者術(shù)后陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)率的比較[例（%）]

兩組患者1 年的隨訪結(jié)果（表4，圖1）： 199 例患者平均隨訪（359.85±10.51） d，術(shù)后1 年房顫復(fù)發(fā)53 例（26.6%），中位時(shí)間為10.799 個(gè)月，95%CI為10.461～11.138；喉罩組房顫復(fù)發(fā)24 例（12.0 %），中位時(shí)間為10.874 個(gè)月，95%CI 為10.391～11.358;插管組復(fù)發(fā)29 例（14.6 %），中位時(shí)間為10.726 個(gè)月，95%CI 為10.243～11.208。采用Kaplan-Meier 生存分析，插管組的房顫復(fù)發(fā)率雖高于喉罩組（P= 0.425），但經(jīng)Log-rank 檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.517）。

圖1 兩組患者心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后1 年后Kaplan-Meier 生存分析

3 討論

在RFCA 手術(shù)中，全身麻醉氣管插管在插入或拔除過程中，由于受到刺激，應(yīng)激反應(yīng)較重，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、甚至誘發(fā)心肌缺血、惡性心律失常等心血管事件的發(fā)生[12]，劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加了房顫RFCA 術(shù)后復(fù)發(fā)。在Kahl等[13]的一項(xiàng)研究中指出，喉罩麻醉明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕拔管后應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后血壓、心率、血漿中腎上腺素濃度均明顯低于插管組。本研究結(jié)果表明，患者在拔管即刻刺激最大，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)也最明顯，出現(xiàn)頻繁的嗆咳，MAP 增高、心率增快最明顯，拔管后10 min，血流動(dòng)力學(xué)回落到基礎(chǔ)水平。插管后，以及RFCA 過程中，應(yīng)激反應(yīng)仍較重，但兩組MAP 及HR 均無明顯差異，原因是為維持插管組血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物丙泊酚及瑞芬太尼的使用劑量較喉罩組更大，從而導(dǎo)致術(shù)中插管組低血壓（7.8% vs 3.0%，P=0.033）和心動(dòng)過緩的發(fā)生率（7.8% vs 3.0%，P=0.143）均增加，由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量增加，插管組麻醉蘇醒延遲發(fā)生率較插管組略高。拔管即刻，與喉罩組 相比， MAP [（98.26±11.92）mmHg vs （86.20±5.56） mmHg，P=0.000]， HR [（80.72±13.61）次/min vs（76.01±12.71）次/min P=0.046]，插管組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大；雖然兩組患者術(shù)后都給予相同的抗心律失常藥物治療，但術(shù)后48 h 插管組房顫復(fù)發(fā)率較高 [ 9.0%（18 例）vs 5.5%（11 例），P=0.338]，平均復(fù)發(fā)時(shí)間較早[（22.83±13.02）h vs （24.63±13.46 ）h，P=0.202]，考慮氣管插管組應(yīng)激反應(yīng)較重有關(guān)，故本研究認(rèn)為全身麻醉喉罩較插管對(duì)于改善RFCA 術(shù)后早期復(fù)發(fā)，意義較大。

房顫的RFCA 作為陣發(fā)性房顫的起始治療、一線治療被很多研究推薦[14-15]， 對(duì)于持續(xù)性房顫，由于心房重構(gòu)嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)術(shù)式復(fù)雜等因素，持續(xù)性房顫RFCA 復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[16]。在本研究中，盡管兩組術(shù)前房顫類型大致相同，但術(shù)后48 h 和術(shù)后1 年，插管組房顫復(fù)發(fā)率較喉罩組高，持續(xù)性房顫組復(fù)發(fā)率較陣發(fā)性房顫增高。有研究結(jié)果顯示[17-18]，早期房顫復(fù)發(fā)患者，仍有較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，在房顫RFCA 術(shù)后48 h，出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)29 例，可能與消融后急性炎性反應(yīng)、自主神經(jīng)失衡以及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有關(guān)。但插管組由于術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致期術(shù)后48 h 內(nèi)房顫復(fù)發(fā)率較喉罩組高，同時(shí)術(shù)后1 年隨訪，插管組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率亦較高，復(fù)發(fā)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)可能與早期復(fù)發(fā)率高有關(guān)，故喉罩全麻在減輕RFCA 術(shù)中插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少術(shù)后早期房顫復(fù)發(fā)，從而減少遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)方面，可能存在一定的相關(guān)性。

本文存在一定局限性，在1 年隨訪研究中，除常規(guī)門診24 h 動(dòng)態(tài)心電圖隨訪、每月門診普通心電圖檢查、少量7 天長程動(dòng)態(tài)心電圖隨訪等手段外，多數(shù)時(shí)間依靠患者出現(xiàn)癥狀后，自行我院行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，或電話隨訪時(shí)于外院發(fā)現(xiàn)房顫，患者主觀性較強(qiáng)。此外本研究病例數(shù)較少，需通過增加樣本量進(jìn)一步探討。