石小哲,張大偉

1.焦作煤業(yè)(集團)有限責任公司中央醫(yī)院婦產(chǎn)科(焦作 454000); 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院婦科(鄭州 450008)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome ,PCOS)是育齡女性中的一組常見的生殖功能障礙綜合征，其形成原因較為復雜[1]。本病臨床表現(xiàn)具有多樣性，可見胰島素抵抗(IR)、高雄性激素以及長期無排卵等主要表現(xiàn)，典型癥狀為中心型肥胖、多毛、痤瘡、經(jīng)期紊亂、不孕、雙側卵巢體積異常增大等[2-4]。臨床上約有50%的PCOS患者體重指數(shù)(BIM)≥28kg/m2[5-6]。PCOS不僅影響患者的正常妊娠需求，同時還可增加2型糖尿病、動脈粥樣硬化、卵巢疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等的罹患風險。西醫(yī)治療本病主要通過調節(jié)激素水平、促排卵等對癥處理手段進行治療，但對于改善患者整體健康水平及生活質量等方面尚無理想療效。中醫(yī)在治療本病方面具有豐富經(jīng)驗，從改善患者肥胖、調節(jié)內分泌水平、激素水平等基礎方面入手，全面提高患者的綜合健康水平。因此中醫(yī)治療本病具有獨到優(yōu)勢，本院吸取中醫(yī)治療本病的經(jīng)驗精髓，擬定出溫腎健脾湯應用于PCOS的臨床治療中，為了客觀評估其療效及對患者IR及各項激素分泌水平的影響，特開展本次研究。

資料與方法

1 一般資料 自本院2017年1月至2018年1月間收治的PCOS患者中選取符合上述標準的88例納入本次研究，依據(jù)隨機抽簽結果結合患者個人意愿按1：1原則分組，使每組分別納入44例患者。對照組患者年齡為24～38歲，平均(35.37±3.64)歲；病程為0.5～8年，平均(5.31±2.12)年；BMI為24.37～31.78 kg/m2，平均(28.98±1.42) kg/m2。觀察組患者年齡為24～38歲，平均(35.37±3.64)歲；病程為0.5～8年，平均(5.31±2.12)年；BMI為24.37～31.78 kg/m2，平均(28.98±1.42 )kg/m2。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，P>0.05。

診斷標準：以《中醫(yī)臨床診療指南釋義(婦科疾病分冊)》為中醫(yī)診斷標準，以《實用婦產(chǎn)科學》為西醫(yī)診斷標準[7-8]。納入標準：①同時符合POCS西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)診斷標準且中醫(yī)辨證分型屬腎虛痰濕型的患者；②年齡為18～40歲的患者；③在知曉本次研究內容的基礎上自愿參與并簽署知情同意書的患者。排除標準：①合并糖尿病、甲狀腺功能異常、柯氏綜合征等內分泌系統(tǒng)疾病的患者；②先天性生殖系統(tǒng)解剖結構異常的患者；③合并卵巢、輸卵管器質性病變的患者；④入組前6個月內有激素類藥物應用史的患者；⑤對于本次研究涉及藥物有過敏史的患者。

2 治療方法 兩組患者均采取基礎治療，包括日常飲食限制脂肪、糖、鹽攝入，適當增加運動量，規(guī)律作息等。

2.1 對照組：同時給予醋酸環(huán)丙孕酮(國藥準字H20056391，規(guī)格：50 mg)，1片/次，1次/d；口服。

2.2 觀察組：在對照組上述療法的同時給予自擬溫腎健脾湯進行治療，方劑組成：云苓、牛膝各24 g，豬苓、黨參、山萸肉各15 g，炒白術、赤芍、菟絲子、沙苑子各12 g，浙貝母、莪術、地龍、炙甘草各10 g，附子、肉桂各9 g；加減：體虛多汗、腹壁軟厚者加生黃芪60 g，便秘無力者加肉蓯蓉與火麻仁各12 g、枳殼10 g，月經(jīng)量少色黑者加坤草24 g、澤蘭15 g，經(jīng)期腹痛者加香附、延胡索各10 g，月經(jīng)量少色淡加熟地15 g、當歸12 g。諸藥以500 ml涼水浸泡30 min后煎至300ml取湯汁，共煎2瀝，分早晚2次溫服。兩組均以3個月經(jīng)周期為1個療程。

3 觀察指標 治療1個療程后，對比兩組臨床療效，并觀察兩組患者治療前后患者卵巢大小與卵泡個數(shù)的變化，同時觀察兩組患者雌二醇(E2)、促黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)各項激素水平的變化情況，及內分泌指標：糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化情況。

卵巢大小與卵泡個數(shù)使用盆腔超聲測量。全部入選患者均于治療前、后采集清晨空腹外周靜脈血樣5 ml，使用離心機安3000 r/min速度離心10 min，取得血清待檢；激素水平試劑盒均購自南京建成生物試劑公司，以電化學發(fā)光免疫法檢測；內分泌指標使用全自動型生化分析儀檢測，HOMA-IR按空腹血糖水平(FPG)×FINS/22.5公式計算。

4 療效標準 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》之相關標準評估[9]。以月經(jīng)周期恢復正常，激素水平恢復至正常范圍內，卵巢體積正常可見排卵，痤瘡、多毛等癥狀顯著改善為顯效；以月經(jīng)周期恢復正常，激素水平接近正常范圍，卵巢體積有所縮小，痤瘡、多毛等癥狀有所改善為有效；以未達上述標準或較治療前加重為無效；顯效與有效之和為總有效。

5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)均使用t檢驗，等級數(shù)據(jù)使用非參數(shù)秩和檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為93.18%，對照組總有效率為81.82%；觀察組臨床療效整體水平優(yōu)于對照組(Z=-2.008，P<0.05)。

表1 兩組臨床療效評估對比[例(%)]

2 兩組卵巢體積與卵泡個數(shù)比較 見表2。治療前兩組患者雙側卵巢體積、卵泡個數(shù)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者雙側卵巢體積、卵泡個數(shù)均較本組治療前改善組內對比，差異具有統(tǒng)計學意義，并且觀察組優(yōu)于對照組組間對比，差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組治療前后卵巢體積與卵泡個數(shù)對比

注：與本組治療前對比，△P<0.05；與對照組同時間對比，▲P<0.05

3 兩組激素水平比較 見表3。治療前兩組患者各項激素水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者E2、LH、FSH、T各項激素水平均較本組治療前改善組內對比，差異具有統(tǒng)計學意義 ，并且觀察組均優(yōu)于對照組組間對比，差異具有統(tǒng)計學意義 。

4 兩組內分泌指標比較 見表4。治療前兩組患者各項內分泌指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組患者HbA1c、FINS、HOMA-IR各項內分泌指標均較本組治療前改善組內對比，差異具有統(tǒng)計學意義，并且觀察組均優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后激素水平對比

注：與本組治療前對比，△P<0.05；與對照組同時間對比，▲P<0.05

表4 兩組治療前后激素水平對比

注：與本組治療前對比，△P<0.05；與對照組同時間對比，▲P<0.05

討 論

PCOS是臨床上一種常見的疾病，是育齡女性發(fā)生不孕癥的一項重要病因。近年來，隨著我國居民收入水平的不斷提高，我國育齡女性肥胖癥、2型糖尿病、高脂血癥等的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯上升，從而使得PCOS的發(fā)病率隨之升高。目前我國育齡女性中的PCOS的發(fā)病率約為5%～10%左右，而在無排卵型不孕癥患者中PCOS占比可高達30%～60%左右[10-12]?，F(xiàn)代醫(yī)學雖對PCOS的病因、病機開展了諸多研究且對其認識不斷深入，但其治療措施在改善患者整體健康水平與良好預后方面仍未取得顯著進展[13-14]。由于PCOS不僅可直接導致患者不孕，并且可增大患者卵巢重癥疾病、心腦血管事件等高危疾病的發(fā)生風險，而引起臨床廣泛關注。西醫(yī)對于本病的治療主要是針對患者無排卵或不規(guī)律排卵進行干預，從而起到幫助患者成功妊娠的作用。但其對于患者自身胰島素抵抗、激素分泌水平紊亂、肥胖、高血脂等癥狀、疾病并無改善作用。因此，經(jīng)西醫(yī)治療成功妊娠的患者預后發(fā)生妊娠糖尿病、妊娠高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等疾病的風險不會有所降低，對于胎兒、新生兒及患者自身均構成不良影響。為此，對于PCOS患者的治療要求已經(jīng)從傳統(tǒng)的成功妊娠向全面改善患者健康狀態(tài)、安全妊娠、保障母嬰良好結局等更高標準轉變。中醫(yī)中藥具有良好的用藥安全性以及豐富的治療經(jīng)驗，其在PCOS方面所發(fā)揮的理想療效得到廣泛關注。

中醫(yī)理論中將PCOS歸納入“不孕證、閉經(jīng)、月經(jīng)后期、癥瘕”等范疇[15]。認為本病以腎虛為本、濕盛為標，治療應以補腎健脾、祛濕化瘀為要。本院吸取中醫(yī)理論精華，擬定出溫腎健脾治療本病，方中黨參、炒白術、云苓、炙甘草為古方四君子湯，是治療脾虛氣弱證的基礎方，本方不熱不燥，補脾健胃，適度施力，以資氣血生化之源。肉桂辛、甘、熱，歸脾、腎經(jīng)，有補火助陽，溫通經(jīng)脈，散寒止痛功效。豬苓甘淡平，淡能滲利、甘而不傷陰，二藥相伍常用于腎陽虛的寒凝血瘀、宮寒、經(jīng)閉痛經(jīng)、虛浮水腫、小便不利等癥。赤芍味苦、性微寒，可活血化瘀，清熱涼血，清除敗血、死血、亦可止痛。浙貝母苦，寒，可清熱化痰、軟堅散結，可化解痰熱，消除癰腫，瘰疬。附子辛甘大熱，通行十二經(jīng)，用于脾腎陽虛證。其補火助陽，上可溫通心脈、中溫脾土、下助腎陽，治腎陽虛衰所致的一切陽氣不足、形寒肢冷、陽萎宮寒、痰濕壅盛等癥。山萸肉味酸、平，性微溫，有補益肝腎、澀精固脫功效，主治肝腎不足引起的腰膝酸痛，遺精、虛汗不止等癥。莪術辛、苦，性溫，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，具有破血祛瘀、行氣、散結、止痛功效，多用于經(jīng)閉腹痛、癥瘕積聚。牛膝補腎活血、引血下行。菟絲子味辛、甘，性平，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有補陽益陰，滋補脾腎、固精明目功效，常用于腎虛腰酸，脾虛泄瀉，胎漏胎動、下血欲墜等癥。地龍根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，主要取其抗血栓、溶解微小血栓、改善微循環(huán)作用。炙甘草補益中氣、調和諸藥。

本次研究結果表明，聯(lián)合應用溫腎健脾湯后觀察組患者臨床療效整體優(yōu)于對照組，說明本方可有效提高PCOS的臨床療效。并且治療三個月經(jīng)周期，觀察組患者的卵巢體積、卵泡個數(shù)均優(yōu)于對照組；提示本方應用至少三個月經(jīng)周期能夠有效縮小PCOS患者的卵巢體積、減少卵泡個數(shù)，從而發(fā)揮促進卵巢健康、促使卵泡正常發(fā)育成熟的作用。通過觀察可知，兩組患者的E2、LH、FSH、T各項激素分泌水平以及胰島素抵抗指數(shù)、血紅蛋白與空腹胰島素水平均較治療前改善，說明單純西醫(yī)西藥治療具有改善PCOS患者內分泌指標與激素分泌水平的作用，但聯(lián)合應用溫腎健脾湯后改善效果更加理想。激素分泌水平與內分泌水平更加理想的改善，對于提高患者預后、保障妊娠期母體與胎兒的健康以及改善母嬰結局均具有重要的積極意義。但也應注意到，中醫(yī)中藥起效較慢，聯(lián)合西醫(yī)西藥進行治療能夠提高起效速度，兩種治療方式可取長補短，從而全面提高患者療效。

綜上所述，PCOS患者在積極優(yōu)化日常飲食結構、增加運動量、有效減輕肥胖程度的基礎上，應用于常規(guī)西醫(yī)藥物聯(lián)合溫腎健脾湯對患者開展周期治療，可有效提高臨床療效，減輕胰島素抵抗從而促進患者降脂、減肥、降低血糖水平全面提高患者整體健康水平，進一步提高患者卵巢健康程度、促進卵泡正常發(fā)育成熟，調節(jié)各項相關激素的分泌水平，而使PCOS患者的臨床療效得到有效提高，并可有效改善患者預后。