時(shí)曉華

河南省直屬機(jī)關(guān)第一門診部全科醫(yī)學(xué)科(鄭州 450003)

冠心病是常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，也是最常見(jiàn)的致死病因，臨床上可分為無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)和猝死5種臨床類型，經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是治療冠心病心絞痛及急性心肌梗塞的有效手段[1]，能將堵塞的冠狀動(dòng)脈再通，成功實(shí)施血運(yùn)重建，從而改善患者的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)及生活質(zhì)量，以達(dá)到延長(zhǎng)生命的目的，然而，PCI術(shù)后部位患者會(huì)出現(xiàn)心肌損傷、再發(fā)心絞痛、心功能不全及主要心血管事件(MACE)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)腎臟損害，術(shù)后心肌損害和腎臟損害還與MACE的發(fā)生密切相關(guān)。臨床研究顯示[2-3]，行PCI手術(shù)的冠心病患者圍術(shù)期給予中藥治療，有助于降低術(shù)后心肌損傷和腎臟損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性。丹參多酚酸鹽是從丹參中提取的有效成分，臨床研究顯示具有改善心肌微循環(huán)等功效[4]，目前，隨著該藥藥理作用的研究進(jìn)展，臨床應(yīng)用范圍不斷在擴(kuò)大。本研究對(duì)丹參多酚酸鹽注射液輔助PCI治療冠心病對(duì)患者心功能、腎功能及心肌損傷的影響進(jìn)行了研究，為冠心病患者的臨床診治提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至6月在醫(yī)院內(nèi)需行PCI手術(shù)治療的冠心病患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病，包括不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗塞。②首次發(fā)病。③患者或家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)浡怨跔顒?dòng)脈遠(yuǎn)端病變、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠脈炎等其他類型心臟病患者；②合并心精神類疾病。③有PCI手術(shù)禁忌癥。④合并有惡性腫瘤。⑤治療依從性差者。⑥對(duì)丹參類藥物或丹參多酚鹽酸注射液有過(guò)敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者。⑦術(shù)前有腎功能異常者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組兩組，每組40例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：行PCI手術(shù)治療，術(shù)前給與氯吡格雷75 mg/次和阿司匹林100 mg/次口服，1次/d，以上兩種藥物累積劑量均需達(dá)到300 mg，然后對(duì)病變的冠狀動(dòng)脈行PCI治療。術(shù)后常規(guī)給予氯吡格雷和阿司匹林口服，劑量及用法用術(shù)前，氯吡格雷服用時(shí)間至少1年，阿司匹林終身服藥，同時(shí)給與β受體阻滯劑、他汀類藥物、降糖、降壓等藥物治療。

2.2 研究組:在術(shù)前3 d開(kāi)始給予200 mg丹參多酚酸鹽注射液加250 ml的5 %葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/d，行PCI手術(shù)治療后繼續(xù)用藥治療14 d，劑量及用法用術(shù)前。

3 觀察指標(biāo) ①觀察患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)非致死性心肌梗死、心源性休克、靶血管血運(yùn)重建等MACE發(fā)生情況。②觀察患者術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)心功能指標(biāo)變化，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容量(LVEDV)、左室收縮末期容量(LVEsV)變化，采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。③觀察入院時(shí)及PCI術(shù)后7 d的腎功能指標(biāo)變化，包括血清肌酐(Scr)、胱抑素c(Cys-C)，采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。④觀察術(shù)前及PCI術(shù)后24 h的心肌損傷指標(biāo)變化，包括血肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、腦鈉肽(BNP)，CKMB采用免疫抑制法檢測(cè)，cTnI和BNP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生情況 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生8例MACE，MACE發(fā)生率為20.00%，研究組術(shù)后發(fā)生2例MACE，MACE發(fā)生率為5.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。

2 兩組患者手術(shù)前后心功能變化比較 見(jiàn)表2。兩組術(shù)前LVEF、LVEDV、LVEsV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d時(shí)兩組LVEF均較術(shù)前明顯升高(對(duì)照組t=5.156，P=0.000，研究組t=8.812，P=0.000)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDV、LVEsV均較術(shù)前下降(對(duì)照組t=7.511、t=3.684，均P=0.000，研究組t=15.651、t=6.699，均P=0.000)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能變化比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05

3 兩組患者手術(shù)前后腎功能變化比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)前血Scr、Cys-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d時(shí)兩組Scr、Cys-C均較術(shù)前明顯升高(對(duì)照組t=8.668、t=5.803，均P=0.000，研究組t=3.547、t=3.550，均P=0.000)，且對(duì)照組高于研究組(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后腎功能變化比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05

4 兩組患者手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表4。兩組術(shù)前cTnI、CKMB、BNP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h時(shí)兩組cTnI、CKMB、BNP均較術(shù)前明顯升高(對(duì)照組t=20.783、t=8.299、t=7.752，均P=0.000，研究組t=3.700、t=4.011、t=3.782，均P=0.000)，且對(duì)照組高于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后心肌損傷指標(biāo)變化比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05

討 論

冠心病中不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗塞均可通過(guò)PCI手術(shù)使受累的血管得到復(fù)通，心肌缺血缺氧得到改善，恢復(fù)正常供血，有效的降低患者死亡率，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生命周期，但是在行PCI手術(shù)的過(guò)程中，支架的刺激、手術(shù)自身的刺激均可對(duì)冠狀動(dòng)脈形成短暫的微循環(huán)障礙，引起心肌損傷，甚至還會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死，導(dǎo)致患者術(shù)后死亡。臨床研究顯示[3,5-6]，冠心病患者PCI術(shù)后不僅會(huì)出現(xiàn)心肌損傷，還會(huì)由于微循環(huán)障礙及對(duì)比劑的使用等原因出現(xiàn)術(shù)后腎臟損害，尤其是對(duì)比劑應(yīng)用后的腎臟損傷，雖然目前發(fā)病機(jī)制不完全清楚，但也是影響患者預(yù)后的主要因素之一。因此，如何進(jìn)一步提高冠心病患者PCI術(shù)后的心臟功能，改善PCI手術(shù)造成的心肌損傷及患者術(shù)后腎功能，對(duì)于降低患者術(shù)后MACE的發(fā)生率及提高患者生存率至關(guān)重要。

冠心病在中醫(yī)中屬于“胸痹”、“心痹”等范疇，其主要病因病機(jī)是氣滯血瘀，不通則痛，因此在治療上宜采取活血化瘀、理氣止痛等方法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于冠心病的治療具有傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，尤其是隨著現(xiàn)代醫(yī)藥的發(fā)展，中藥中有效成分的提取技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)中成藥或者中藥提取物制成的中藥注射液、中成藥制劑等已經(jīng)成為冠心病的主要治療藥物。臨床研究顯示[4]，在冠心病患者PCI手術(shù)圍術(shù)期給予活血化瘀等中藥治療，能有助于改善冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、減輕過(guò)氧化損傷及心肌缺血再灌注損傷等。

丹參多酚酸鹽注射液是中藥丹參中提取有效成分丹參乙酸鎂制成的中成藥制劑，丹參具有活血化瘀、理氣止痛的功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4]，丹參多酚酸鹽對(duì)于心血管系統(tǒng)有較為廣泛的藥理作用，具有良好的改善微循環(huán)、改善心肌缺血損傷、保護(hù)血管內(nèi)皮等功能，其機(jī)制包括以下幾個(gè)方面[4]：①通過(guò)影響親環(huán)素A在冠狀動(dòng)脈上的表達(dá)、減弱吞噬細(xì)胞 NADPH 氧化酶p22phox的活性、升高谷脫甘肽過(guò)氧化物酶和血漿超氧化物歧化酶等作用起到抑制氧化應(yīng)激作用[7]。②通過(guò)降低內(nèi)皮細(xì)胞鈣黏蛋白、血管細(xì)胞黏附分子-1等減輕炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮損傷[8]。③通過(guò)抑制血小板等凝血因子的聚集與粘附[9]，改善凝血功能，預(yù)防血栓再形成。④通過(guò)降低CRP、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子水平降低炎癥反應(yīng)[10]，穩(wěn)定斑塊，降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性。⑤可降低基質(zhì)金屬蛋白酶、AngⅡ的表達(dá)[11]，穩(wěn)定斑塊，改善患者預(yù)后。⑥可通過(guò) ERK/AKT 途徑等途徑促進(jìn)心肌梗塞后的血管新生[11]，改善心功能和心肌缺血。⑦通過(guò)增強(qiáng)心肌細(xì)胞Bcl-2的表達(dá)等途徑抑制心肌細(xì)胞的凋亡[12]，改善患者預(yù)后。丹參多酚酸鹽不僅對(duì)心血管系統(tǒng)有廣泛的作用，對(duì)腎也有保護(hù)作用，主要可能也是通過(guò)改善腎微循環(huán)、抗炎、阻滯鈣離子通道、改善缺血再灌注損傷得很多種環(huán)節(jié)起到藥理作用[13-14]，從而減輕患者的腎損害。本研究對(duì)丹參多酚酸鹽注射液輔助PCI治療冠心病對(duì)患者心功能、腎功能及心肌損傷的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示丹參多酚酸鹽注射液在冠心病患者PCI圍術(shù)期應(yīng)用，對(duì)于術(shù)后心肌損害和心功能有一定改善作用，同時(shí)還能改善患者術(shù)后腎功能，療效確切。

綜上所述，PCI治療冠心病在圍術(shù)期給予丹參多酚酸鹽注射液輔助治療，有助于改善患者術(shù)后心功能、腎功能，減輕心肌損傷，降低術(shù)后MACE的發(fā)生率。