鄒開春 張素英 薛新春 李磊 山鳳蓮 姜魯寧 蔣勝華，

作者單位：1.274937 山東 菏澤，菏澤市巨野縣麒麟鎮(zhèn)衛(wèi)生院；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科

多原發(fā)癌(MPC)是指人體同一或不同器官出現(xiàn)兩個或兩個以上獨(dú)立的惡性腫瘤，其病理類型相同或不同。近年來，隨著腫瘤診斷水平的提高，癌癥早期診斷率提高，加上治療后密切追蹤、隨訪，重復(fù)癌發(fā)現(xiàn)率也有所增加。肺癌、食管癌重復(fù)癌文獻(xiàn)報道不多，并且病理組織的獲取是通過氣管鏡聯(lián)合胃鏡的方式或手術(shù)切除。近期我們通過氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)這一微創(chuàng)檢查，一次檢查對不同部位進(jìn)行了活檢，獲取了足量的標(biāo)本[1-2]，確診了1例肺、食管重復(fù)癌患者?，F(xiàn)將其臨床特點(diǎn)、診斷過程及治療情況進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

患者，男，51歲，農(nóng)民，因“咳嗽、痰中帶血、胸痛3月余”由當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)我院就診。患者入院前3個月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有間斷痰中帶血，量少。自覺右側(cè)胸部針刺樣疼痛，近期納差，無進(jìn)食哽噎，于我院門診就診。行胸部CT檢查示：后縱隔內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影，與食管分界不清，縱隔內(nèi)及右肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。門診以“縱膈占位性質(zhì)待定(肺癌？食管癌？)”收入院?；颊呶鼰?0支/d×30余年，飲酒500 g/d×30余年。入院后行胸部增強(qiáng)CT檢查(圖1-2)，初步診斷為縱膈型肺癌或食管癌，建議完善氣管鏡及食管鏡檢查。行中、深度鎮(zhèn)靜下電子支氣管鏡檢查。術(shù)中見隆突增寬，左主支氣管輕度狹窄，管腔內(nèi)未見明顯新生物。氣道內(nèi)超聲(EBUS)檢查，在4R/7/11R探見淋巴結(jié)增大融合，淋巴門及髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，回聲不均勻(圖3-5)；后行針吸活檢術(shù)(TBNA)，每處都取得了組織標(biāo)本。4R淋巴結(jié)針吸活檢見惡性腫瘤伴壞死。免疫組化顯示：CAM5.2(+)、CD56(+)、CK(+)、LCA(-)、Ki-67(+，30～40%)、Syn(+)、TTF-1(+)，符合小細(xì)胞癌診斷(圖6a、6b，封二)。11R組淋巴結(jié)針吸活檢見異型細(xì)胞。免疫組化顯示：CAM5.2(+)、CK(+)、LCA(-)，符合小細(xì)胞癌診斷(圖7a、7b，封二)。7組腫物針吸活檢見壞死組織內(nèi)癌細(xì)胞團(tuán)。免疫組化顯示：CD56(-)、P63(+)、TTF-1(-)，符合鱗狀細(xì)胞癌診斷(圖8a、8b，封二)。以上病理結(jié)果符合重復(fù)癌診斷。隨后胃鏡常規(guī)病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌(圖9，封二)?；颊呓?jīng)多學(xué)科會診討論后診斷：食管鱗癌、小細(xì)胞肺癌、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，排除禁忌癥后于行化療6周期，具體用藥為：紫杉醇240 mg d1；DDP 30 mg d2～5，治療效果達(dá)到部分緩解。

圖1 CT：4R組淋巴結(jié)

圖2 CT：7組和11R組淋巴結(jié)

圖3 EBUS：11R組淋巴結(jié)

圖4 EBUS：4R組淋巴結(jié)

2 討論

多原發(fā)癌，又稱重復(fù)癌，是指一個患者同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上彼此之間無關(guān)系的惡性腫瘤，可發(fā)生在同一器官或同一系統(tǒng)的不同部位，也可發(fā)生在不同器官或不同系統(tǒng)。多原發(fā)性癌的報道最早是由Billroth于1889年提出，隨后關(guān)于多原發(fā)性癌的報道逐漸增多。國外報道其發(fā)生率占全部惡性腫瘤的3.2%～7.5%，國內(nèi)報道為0.3%～3.5%[3]。雖然食管癌與肺癌均是我國臨床常見的惡性腫瘤，但文獻(xiàn)報道的食管癌合并肺癌的重復(fù)癌病例較少見。目前，大多數(shù)關(guān)于肺癌和食道癌的報道來自日本學(xué)者發(fā)表的文獻(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，許多食管鱗狀細(xì)胞癌的患者合并另一種原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌時，最常見的部位在頭頸部，肺鱗狀細(xì)胞癌報道甚少。Ishii等[4]報道，原發(fā)性肺癌合并食管癌患者的發(fā)病率在0.54%～3.2%。

對于食管癌、肺癌的重復(fù)癌患者而言，臨床病理診斷要考慮如下三種情況。①通常，食管癌伴發(fā)肺癌患者以食管癌癥狀為主，具體表現(xiàn)為不同程度的吞咽困難、胸痛、痰中帶血、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，由于肺部病變相對隱匿，往往在常規(guī)食管術(shù)前檢查時才發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位，進(jìn)一步證實(shí)為原發(fā)性肺癌。②肺癌伴食道癌的患者，往往是因肺癌接受過放射治療而誘發(fā)的食管癌，且患者的影像學(xué)表現(xiàn)有明顯的縱隔纖維化，其間隔期為11個月～13年[5]。③由于肺部是食管癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位之一，特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純影像檢查不能明確，且原發(fā)肺癌與轉(zhuǎn)移瘤的治療原則有本質(zhì)區(qū)別，預(yù)后也截然不同，故應(yīng)積極獲取病理學(xué)依據(jù)來區(qū)分原發(fā)性肺癌與轉(zhuǎn)移性腫瘤。

圖5 EBUS：7組淋巴結(jié)

該患者我們給予的初步診斷為縱膈占位性質(zhì)待查，縱膈型肺癌肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或食管癌并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。首先，進(jìn)行氣管鏡檢查，特別是EBUS-TBNA，可以對肺門及縱膈的病變多個部位一次性取得組織病理，從而明確診斷并給予分期，如果是非小細(xì)胞肺癌，還可以行基因檢測。其次，行食管鏡檢查食管活檢取得病理，經(jīng)食管超聲也可以取得縱膈淋巴結(jié)針吸活檢，但對4R、11R無法探查。結(jié)合患者胸部CT，4R、11R的病變性質(zhì)對其診斷有重要提示，然而要確定這些病變性質(zhì)，還要行EBUS-TBNA檢查。第三，行縱膈鏡檢查，縱隔鏡不能獲取到后縱隔和肺門淋巴結(jié)，且因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的出現(xiàn)，無法實(shí)現(xiàn)在同一個患者身上進(jìn)行重復(fù)檢查[6]。經(jīng)過權(quán)衡，患者選擇了先行氣管鏡檢查，在普通氣管鏡檢查時，未發(fā)現(xiàn)明顯氣道內(nèi)病變，超聲內(nèi)鏡對縱膈及肺門的病變進(jìn)行了穿刺活檢，病理證實(shí)了多原發(fā)癌的診斷。由于該病情屬于罕見情況，要謹(jǐn)慎診斷，患者隨后行食管鏡檢查，結(jié)果也符合了食管麟癌的診斷。

在患者的臨床病理診斷過程中，EBUS-TBNA起到了關(guān)鍵作用，因?yàn)闅獾莱暱梢远ㄎ坏叫夭緾T提示的三個病變，經(jīng)超聲判斷其超聲特征，符合惡性病變。進(jìn)而在三個部位順次取材，獲得了理想的病理組織。如果先行食管鏡，其診斷食管鱗癌并縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況下，應(yīng)放棄行超聲氣管鏡檢查。氣道內(nèi)超聲檢查的出現(xiàn)，為我們提供了胸部疾病的診斷與分期的一種新的方法和工具，可以提供病變部位包括回聲、邊緣、形狀和大小等信息，幫助鑒別診斷，且在判斷惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上，顯示出良好的靈敏度及特異度[7]。結(jié)合該患者，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對于CT等影像學(xué)提示存在縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大、腫物的可疑惡性病變患者，均建議接受病理活檢以明確診斷，對區(qū)分原發(fā)性肺癌、食管癌與轉(zhuǎn)移灶至關(guān)重要。在該患者檢查時，考慮到上縱隔氣管旁淋巴結(jié)(4R)同樣也是胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見的部位[8]，該組淋巴結(jié)兩種腫瘤都可能累及，對病理類型的確定，可以協(xié)助分期，診斷過程中EBUS-TBNA起到了關(guān)鍵作用。盡管該患者得到了明確診斷，但根據(jù)食管癌及肺癌的病灶位置、病理特點(diǎn)，無法手術(shù)，遂給予化療。

EBUS-TBNA是一種安全、有效的診斷方法，可以通過一種檢查獲取不同部位的活檢組織，有較高的診斷靈敏度和特異度，對疾病的準(zhǔn)確診斷有很大幫助。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對MPC的認(rèn)識，注意觀察胸部CT及支氣管鏡表現(xiàn)，且避免支氣管鏡檢過程中滿足于一個病灶的發(fā)現(xiàn)而漏掉其他微小病灶，尤其對于中心型病灶，應(yīng)對多灶性肺部疾病進(jìn)行全面、仔細(xì)的檢查，防止診斷的盲目性和片面性，同時對病理片進(jìn)行細(xì)致檢查，從而提高M(jìn)PC的發(fā)現(xiàn)率[9]。