劉立夏

【摘 要】名老中醫(yī)廖品正教授從醫(yī)四十余年，對(duì)眼科疾病的診療造詣精深。文章主要介紹了廖品正教授對(duì)外展神經(jīng)麻痹的中醫(yī)辨證思維和用藥方法。

【關(guān)鍵詞】外展神經(jīng)麻痹;中醫(yī)辯證;廖品正

Abstract：Professor Liao Pinzheng has devoted herself to clinical practice for more than forty years，who is attainments deep in diagnosis and treatment on ophthalmology disease. This article mainly analyzed Professor Liao Pinzheng，s thought of Traditronal Chinese Medicine syndrome differentiation and treatment on abducent paralysis.

Key words： abducent paralysis;syndrome differentiation and treatment;LIAO pin-zheng

【中圖分類(lèi)號(hào)】R299.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）10-0-02

外展神經(jīng)麻痹[1]是麻痹性斜視中最常見(jiàn)的一種，因?yàn)橥庹股窠?jīng)在顱底的行程最長(zhǎng)，所以受損機(jī)會(huì)最多，局部直接及遠(yuǎn)離間接的病變均可引起，其典型表現(xiàn)為遠(yuǎn)近距注視時(shí)偏斜程度比近距離大，麻痹眼注視時(shí)的偏斜角大，朝麻痹眼側(cè)注視時(shí)的偏斜程度最大。外展神經(jīng)麻痹有先天性和后天性之分，成人多以后天性為主。

長(zhǎng)期以來(lái)[2]，外展神經(jīng)麻痹的診斷和手術(shù)方式一直是研究的重點(diǎn)。其病因較多，定位診斷也比較復(fù)雜，治療方法較多，但各有利弊。近年來(lái)，雖然手術(shù)技術(shù)也在不斷的改進(jìn)，但針對(duì)各種病因的治療方案預(yù)后沒(méi)有統(tǒng)一定論。而我國(guó)的傳統(tǒng)中醫(yī)治療則常以中醫(yī)辨證論治，或者選用針刺、穴位注射等進(jìn)行論治，方法簡(jiǎn)單、副作用小，常能收到奇效。

廖品正是成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，是四川省首屆十大名中醫(yī)，是我國(guó)第三屆“國(guó)醫(yī)大師”。廖老師從陳達(dá)夫教授，從醫(yī)四十余年，善于運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)辨證，合理使用中醫(yī)中藥配伍治療眼內(nèi)外各種疾病，尤其是對(duì)各類(lèi)疑難眼病的治療常能收到滿意療效?，F(xiàn)就外展神經(jīng)麻痹案一例做簡(jiǎn)單探討。

1病案

凌某，男，60歲。主訴：雙眼復(fù)視月余。自述月初感冒后頭痛甚，2周后發(fā)覺(jué)復(fù)視，曾中藥治療2周，針灸治療1周，未見(jiàn)明顯改善。發(fā)現(xiàn)高血壓4年，糖尿病8年，一般空腹血糖為6mol/L，高血壓未曾治療?；颊哂?010年4月23日到我院就診，當(dāng)日血壓170/110mmHg，空腹血糖6.5mol/L。PE：雙眼1.0-2（針孔），雙眼外展受限，左眼明顯;眼底未查。診為外展神經(jīng)麻痹?；颊呒{眠可，便常，舌暗紅苔薄滑，脈細(xì)略數(shù)。辨證為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。

患者素體肝腎陰虛，不能制陽(yáng)，肝陽(yáng)升而無(wú)制，亢逆之陽(yáng)氣化風(fēng)，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);又外感風(fēng)邪，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不利，筋肉失養(yǎng)，而遲緩不用，眼帶轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，而致眼病。

中藥予以祛風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎。擬方：菊花（后下）15g，天麻（先煎）15g，鉤藤（后下）30g，黃芩15g，葛根20g，僵蠶15g，地龍15g，枸杞20g，女貞子15g，墨旱蓮30g，路路通15g，丹參20g，赤芍15g，炒白附子10g（先煎一小時(shí)，至不麻口）。共12劑，分2周服用。另以甲鈷胺片輔助治療。建議控制高血壓。

二診（2010年5月7日）：PE：右眼1.0-2（裸眼），左眼1.0（裸眼）。雙眼外展受限，可過(guò)中線2mm，血壓：185/110mmHg，余同前，高血壓未治療?？紤]視力有所好轉(zhuǎn)，在前方基礎(chǔ)上，去葛根;加石決明（先煎）30g，桑枝30g;改天麻為20g，加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)平肝陽(yáng)作用。建議控制高血壓。

三診（2010年5月28日）：雙眼PE：1.2（裸眼）。右眼第一眼位及第二眼位基本正常，左眼自轉(zhuǎn)受限約1mm，雙眼左側(cè)視物復(fù)視，余無(wú)復(fù)視現(xiàn)象。諸癥稍有改善，未服用西藥降血壓（170/110mmHg），舌脈同前，微畏光。在4月23日方基礎(chǔ)上，去葛根、炒白附子;加石決明（先煎）30g，龜板（先煎）15g，全蝎（先煎）5g;改天麻為（先煎）20g。繼續(xù)息風(fēng)通絡(luò)。繼續(xù)輔以甲鈷胺片治療。建議西藥降血壓。

四診（2010年6月11日）：自述左眼復(fù)視較前好轉(zhuǎn)，PE：雙眼1.2-（裸眼）。經(jīng)檢查，右眼眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，左眼外轉(zhuǎn)很輕微受限，顳側(cè)視近仍有復(fù)視，近看已無(wú)復(fù)視現(xiàn)象。血壓160+/90mmHg，拒絕降壓西藥，自服大活絡(luò)丸，舌脈同前。擬方：菊花（后下）15g，決明子15g，石決明（先煎）25g，天麻（先煎）20g，鉤藤（后下）30g，黃芩15g，女貞子15g，墨旱蓮30g，龜板（先煎）15g，僵蠶15g，地龍15g，全蝎（先煎）5g，丹參20g，赤芍15g，絲瓜絡(luò)15g。在息風(fēng)通絡(luò)的基礎(chǔ)上，稍加強(qiáng)明目之功。繼續(xù)輔以甲鈷胺片治療。建議西藥降血壓。

五診（2010年7月16日）：自述復(fù)視現(xiàn)象已無(wú)，但久視后仍可出現(xiàn)復(fù)視，休息后即消失。PE：右1.2（裸眼），左1.2+（裸眼）。雙眼眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，查雙眼各眼位遠(yuǎn)近均無(wú)復(fù)視現(xiàn)象?？紤]諸證改善，祛風(fēng)通絡(luò)之藥可稍減，加強(qiáng)補(bǔ)肝益腎之力。在前方基礎(chǔ)上去龜板、全蝎;加枸杞15g。輔以魚(yú)腥草眼液緩解眼睛局部不適。

2體會(huì)

中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)就是整體觀念和辨證論治[3]，中醫(yī)眼科更是注重眼局部與整體，特別是與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切內(nèi)在聯(lián)系。《靈樞·大惑論》[4]有言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”提示了眼的發(fā)育構(gòu)成是五臟六腑精氣作用的結(jié)果?！短绞セ莘健ぱ壅摗穂5]謂：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生;諸臟既安，何輒有損”。明確的提出了眼與臟腑，尤其是與五臟的密切關(guān)系。廖老正是以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，辨證論治，治病求本，抓住關(guān)鍵病機(jī)，掌握病性的標(biāo)本虛實(shí)，靈活施治。同時(shí)廖老一向推崇“西為中用”，通過(guò)先進(jìn)的眼科儀器對(duì)內(nèi)眼結(jié)構(gòu)及病理改變進(jìn)行深入觀察和分析，宏觀與微觀相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，使中醫(yī)眼科疾病的治療手段更加完善，療效更加精確和透明。

廖老辨證論治，不是僅僅從眼睛局部入手，而是考慮到內(nèi)因外因等多方面因素。內(nèi)因方面，患者是中老年人，肝腎虧損，患有高血壓病，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈”、“肝風(fēng)”等范疇，內(nèi)因?yàn)橹饕蛩?外因方面，患者發(fā)病前，遇風(fēng)感冒，作為誘因發(fā)病。縱觀整個(gè)診治過(guò)程，廖老都是根據(jù)早、中、后期患者病情的發(fā)展變化和內(nèi)邪外邪的消長(zhǎng)，對(duì)藥物進(jìn)行不斷調(diào)整和改進(jìn)，在治療的不同階段，對(duì)祛風(fēng)通絡(luò)和補(bǔ)益肝腎都各有側(cè)重。

患者發(fā)病早期，感遇風(fēng)邪。早期診治以天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、路路通、全蝎等藥物祛風(fēng)通絡(luò);以丹參、赤芍等活血止痛，提倡“血行風(fēng)自滅”;菊花既能平抑肝陽(yáng)又能清肝明目，為“眼科專(zhuān)藥”;同時(shí)以枸杞、女貞子、墨旱蓮等藥物補(bǔ)益肝腎明目，內(nèi)外因兼顧?？紤]到個(gè)人體質(zhì)差異，每位患者對(duì)中藥的敏感性和耐受性會(huì)有不同反應(yīng)，廖老在用藥劑量、種類(lèi)方面稍加控制，根據(jù)患者用藥后的個(gè)人反應(yīng)和適應(yīng)程度變化再加以改進(jìn)。

經(jīng)過(guò)早期的有效治療和控制，患者諸癥有所改善。于是中期治療開(kāi)始加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)的力量。把天麻的用藥劑量增加為20g，同時(shí)增加石決明、桑枝、龜板、全蝎等祛風(fēng)通絡(luò)藥物，以求更快減少外因的干擾。天麻可祛“內(nèi)外風(fēng)”，功用息風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò);石決明平肝潛陽(yáng)，清肝明目;桑枝能能祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、行水氣;龜板滋陰潛陽(yáng)，益腎健骨;全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)驚，通絡(luò)止痛。

治療后期，患者風(fēng)邪消除殆盡，諸證明顯改善，因此主要考慮補(bǔ)益肝腎明目，鞏固治療。去除龜板、全蝎等，稍以減少祛風(fēng)通絡(luò)藥物的使用;增加決明子、枸杞子等，加強(qiáng)補(bǔ)肝益腎明目之功。同時(shí)輔以魚(yú)腥草眼液緩解眼睛局部不適。

總之，在治療過(guò)程中，根據(jù)治療的早、中、后期不同階段的病情變化，如外感、復(fù)視等的病癥變化，不斷調(diào)整自己的用藥配伍和劑量，這是對(duì)患者病證發(fā)展變化的不斷思考，亦是對(duì)自己用藥思路的考驗(yàn)與完善。本病的治療，廖老既考慮了患者肝腎不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的內(nèi)因，又注意到了外感風(fēng)邪的外因，同時(shí)又以眼科專(zhuān)藥加強(qiáng)視力恢復(fù)。廖老的這種辨證論治和整體觀念精神值得我們的深入學(xué)習(xí)和不斷研究。

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