姜 濤 郭 軍 楊 楊 張建榮 盧信星宋喜煥 郭禹含 王梓芳 胡志林

我國在2010年3月，由中國紅十字會總會和原衛(wèi)生部正式啟動了“器官捐獻試點”工作，倡導公民在生命不可挽救時，以自愿、無償的方式捐獻尚有活力的器官，讓生命以另一種方式延續(xù)。在2010年剛剛啟動工作的時候，我國每百萬人口年捐獻率(per million population，PMP)只有0.03例，而同期世界上捐獻率最高的西班牙的公民死亡后捐獻率達到每百萬人口35例捐獻者[1]。2015年1月1日我國正式建立公民逝世后器官捐獻系統，并成為我國器官移植供體的唯一合法來源。公民器官捐獻事業(yè)在國家的大力支持和社會各界的積極參與下，取得了巨大的進步[2]。中國腎移植科學登記系統(Chinese Scientific Registry of Kidney Transplantation,CSRKT)數據顯示，2015年，我國公民逝世后器官捐獻為2 766例，2016年達到4 080例，2017年達到5 148例，2017年我國PMP已經到達3.72例，捐獻量列亞洲第一，世界第二。2018年全年捐獻者達到6 323例，共完成器官移植手術21 000余例，位居世界第二位，僅次于美國。當生命不可挽救時，自愿、無償捐獻器官，讓生命以另外一種方式延續(xù)，正成為越來越多人的選擇[3]。

作為首批試點單位，筆者所在醫(yī)院嚴格遵守《人體器官移植條例》以及《衛(wèi)生部辦公廳關于啟動心臟死亡捐獻器官移植試點工作的通知》，不斷探索器官捐獻的方法和路徑；經過近 4 年多的實踐，至 2018年 6 月，我院已主導參與中國公民器官捐獻 89 例?，F將這 89 例潛在的器官捐獻成功與未成功因素進行回顧性總結與分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析和總結筆者所在醫(yī)院主導參與潛在器官捐獻案例89例，其中成功組為23例，未成功組66例。成功組男性 20 例，女性 3 例，最大年齡為 64 歲，最小年齡為 23 歲，平均年齡(44.75±13.53)歲。未成功組男性 60 例，女性 6例，最大年齡為 62 歲，最小年齡為 16 歲，平均年齡(44.71±9.69)歲。

1.2 方法

1.2.1 潛在捐獻者的初步評估及流程

由各個醫(yī)院的發(fā)現潛在捐獻者的主治醫(yī)師、人體器官獲取組織(Organ Procurement Organization，OPO)醫(yī)師、腦死亡判定專家及器官捐獻倫理委員會的成員共同組成評估小組，對潛在器官捐獻者的器官質量、是否臨床達標及家屬捐獻的實際情況進行全面評估。潛在器官捐獻者的器官質量評估主要包括性別、年齡、血型、體質量指數 (body mass index,BMI) 、心胸比等一般資料，原發(fā)病及其發(fā)展過程、既往病史、生命體征、尿量、機械通氣、血管活性藥物種類及其他相關藥物的使用情況;其他檢查包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、酸堿平衡及離子、傳染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒)的血清學檢查和臨床感染等病原學等。此外還需要明確肝膽胰脾及泌尿系彩超檢查或腹部 CT、胸片等形態(tài)學檢查，在有條件的醫(yī)院可進行腦死亡確認試驗。臨床方面，依據“腦死亡判定標準(成人)”和“腦死亡判定技術規(guī)范”[1]，首先明確昏迷原因，對潛在捐獻者的病情進行動態(tài)評估，病情好轉或惡化的趨勢，是否符合腦死亡臨床判定標準。此外，評估病情是否適合院際轉運，如果病情不容許轉運可以在當地醫(yī)院緊急器官獲取。在紅十字會器官捐獻協調員協同下核實器官捐獻真實性，包括潛在捐獻者家庭成員的構成，是否真實意愿，法律規(guī)定的直系親屬意見是否統一，有無特殊要求等。如潛在捐獻者原發(fā)病為外傷性事件，需進一步與交通管理部門核實，有無糾紛，家屬是否隱瞞事實真相，有無特殊目的或器官買賣嫌疑等[4]。進一步核對潛在捐獻者直系親屬相關證明材料，醫(yī)院倫理委員會成員協助紅十字會器官捐獻協調員完成器官捐獻同意書。

1.2.2 潛在捐獻者的院際轉運及確認試驗

一般經過初步評估后，如潛在捐獻者符合腦死亡臨床標準，器官功能及形態(tài)正常，家屬的捐獻意愿真實明確，潛在捐獻者的生命體征尚穩(wěn)定，由專職的醫(yī)生、護士、司機及紅十字會器官捐獻協調員組成轉運小組，實施院際轉運回我院。轉運前再次充分評估潛在捐獻者的生命體征的穩(wěn)定性，攜帶足夠量的血管活性藥物及呼吸機，保證搶救藥物及設備正常使用。同時詳細記錄當地醫(yī)院病史、各種檢查及檢驗結果。轉院后積極進行潛在捐獻者器官功能維護，在距離第一次腦死亡確認實驗后12小時，盡快再次實施腦死亡確認試驗[5]。

1.2.3 統計學分析

2 結果

捐獻成功組23例，失敗組66例。

2.1 捐獻成功者的相關資料及原因分析

23例成功捐獻者原發(fā)病見表1。成功組中參與捐獻的家庭成員1人～2人的18例，3人以上的5例，說明家庭成員關系越簡單成功率越高(與成功組內比較，P<0.05)；妻子做決定的10例(妻子與本組其他家庭成員比較，P<0.05)，見表2。

表1 成功的23 例器官捐獻者的原發(fā)病

注:顱腦外傷和腦血管意外與本組其他疾病比較，aP<0.05

表2 成功的23例器官捐獻者家屬的決定人

注:妻子與本組其他家庭成員比較，aP<0.05

2.2 捐獻未成功者的相關資料及原因分析

未成功組為66例，原發(fā)病見表3。其中因肝腎功能衰竭未能捐獻 11例；因在OPO醫(yī)師到達前心跳停止 7 例；未達到腦死亡標準 18 例，其中植物狀態(tài) 11例；家庭成員中有人反對18例，其中家中老人反對5例，女兒反對4例，兒子反對1例，要求不告知年邁父母4例，要求不告知正在晉級士官的兒子1例，姐姐反對1例，妹妹反對1例，妻妹反對1例；因為乙肝、梅毒、丙肝不能捐獻 3 例；因車禍與肇事方未達成賠償協議進而影響捐獻3例；家屬要求不能告知患有二級精神障礙的妻子進而影響捐獻1例；父親、繼母、其他親屬同意，親生母親拒絕見面進而影響捐獻1例；要求有償2例；家屬要求捐獻后與受者見面 2 例，其中肝腎功能衰竭、未達到腦死亡標準、植物狀態(tài)、家屬部分成員的反對與本組其他原因比較有統計學意義(P<0.05)；見表4。

表3 未成功的66例潛在器官捐獻供者的原發(fā)病

注:顱腦外傷和腦血管意外與本組其他疾病比較，aP<0.05

表4 未成功的66例潛在器官捐獻者的具體原因

注:肝腎功能衰竭、未達到死亡標準、植物狀態(tài)、家屬反對與本組其他原因比較，aP<0.05

2.3 嚴重肝腎功能衰竭者及在OPO醫(yī)師到達前心臟停跳者的器官維護情況

2.3.1 潛在捐獻者的容量監(jiān)測及組織灌注情況

18例嚴重肝腎功能衰竭者及在OPO醫(yī)師到達前心臟停跳者的中心靜脈置管率為83.3%(15/18)，0<中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)≤3cm H2O的比例為 77.8%(14/18)，CVP≤0cmH2O 的比例為 22.2%(4/18)，每天乳酸的監(jiān)測比例為72.2% (13/18)，乳酸≥4.0mmol/L的比例為88.9%(16/18)，乳酸≥5.0mmol/L的比例為72.2%(13/18) 。

2.3.2 潛在捐獻者的酸堿平衡及離子的監(jiān)測情況

18例嚴重肝腎功能衰竭者及在OPO醫(yī)師到達前心臟停跳者的每日血氣監(jiān)測率為 94.4%(17/18)，pH<7.2發(fā)生率為38.9%(7/18)，每日電解質監(jiān)測率為88.9%(16/18)，Na+<120mmol/L或>170mmol/L發(fā)生率為 61.1%(11/18)，K+<2.5mmol/L或>6.5mmol/L發(fā)生率為44.4%(8/18) 。

2.3.3 潛在捐獻者的藥物應用情況

89例潛在器官捐獻者的甲狀腺素使用率為0，低分子肝素等抗凝劑使用率為9.0%(8/89)，兩種以上升壓藥使用率為91.0%(81/89)，去甲腎上腺素>1μg/(kg·min)使用率為86.5%(77/89)，多巴胺>15μg/(kg·min) 使用率為92.1%(82/89) 。

2.4 成功組和未成功組家庭成員人數的比較

回顧分析總結潛在捐獻者成功組和未成功組家庭成員人數的比較，把1人～2人作為一組，3人以上作為對照組，經過統計分析發(fā)現，成功組參與捐獻的家庭成員1人～2人的占78.3%(18/23)，組間有統計學意義(P<0.05)，而未成功組參與捐獻的家庭成員3人以上的占71.2%(47/66)，組間有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 潛在器官捐獻成功與未成功的家庭成員人數的比較

注:與成功組內比較，aP<0.05;與不成功組內比較，bP<0.05

3 討論

本研究所在中心開展捐獻工作以來，共主導完成89例，成功23例，成功率為25.8%。人體器官捐獻成敗的原因涉及社會文化背景、法律、倫理、醫(yī)學等，不僅受捐獻者本人生前意愿、法定有權限的家屬及非法定權限家屬影響，還涉及參與捐獻過程的捐獻協調員、紅十字會協調員、醫(yī)務人員、醫(yī)學倫理人員等，任何一個環(huán)節(jié)及個人出問題，都可能影響捐獻結局。

本研究中捐獻成功組的23例家庭成員人數為1人～2人的18例，成功率最高，說明家庭成員關系越簡單成功率越高；其中妻子作為器官捐獻的主要決定人的10例，其次是父母4例，女兒3例，兒子3例，丈夫2例，姐姐1例，說明妻子作為家庭主要成員，更能夠成熟理性地看待這個不幸，讓丈夫的生命以另外一種方式延續(xù)。

本研究中有捐獻意愿而未實現成功捐獻的66 例，其中在獲取前出現嚴重肝腎功能障礙的11例，先有部分直系家屬同意捐獻，此時器官功能評估可用。然后獲得所有法定家屬同意并簽字或者其他法律認可的方式表示同意需要時間，這是捐獻過程中變數最大、耗費時間最長的環(huán)節(jié)，履行法律手續(xù)、商談善后處理也需要時間。這期間潛在捐獻者的病情加重，出現肝臟功能衰竭和腎臟功能衰竭，肝和腎是目前我國最成熟兩種器官移植手術，是需求最大的兩種器官，也是捐獻的主要器官，獲取前再次進行肝腎器官功能評估，器官不可用，導致捐獻失敗。進一步分析總結這些失敗案例在醫(yī)學方面的主要原因是內環(huán)境監(jiān)測不夠，導致嚴重的容量不足和電解質紊亂以及酸堿失衡，最終導致捐獻失敗。我們對于潛在器官捐獻者的器官維護中倡導遵循 “4個100”的原則，即動脈收縮壓、血氧分壓、血紅蛋白和尿量分別達到100mmHg、100mmHg、100g/L和100ml/h[6-8]。本來容量與內環(huán)境的監(jiān)測與維護應該是ICU醫(yī)生的強項，但是獲取前還是出現肝腎功能衰竭情況，未能成功捐獻，說明ICU醫(yī)師的工作習慣和工作重點與器官捐獻ICU醫(yī)師有很大區(qū)別，當出現潛在捐獻者時候，在腦死亡確認實驗成立后，在獲得家屬知情同意下，ICU醫(yī)師的治療重點應該轉變?yōu)橐云鞴俟δ芫S護為主。由于各個醫(yī)院的ICU情況不盡相同，因此要加大器官捐獻及器官功能維護的相關知識宣教，引起ICU醫(yī)師重視，及時發(fā)現潛在捐獻者并做好器官功能維護。

研究表明，甲狀腺素釋放的減少可增加患者外周血管阻力，使得心肌對兒茶酚胺的敏感性降低，心肌細胞的無氧代謝增加，酸性物質聚集，造成心血管損傷[7]，資料顯示應用T4替代治療可逆轉由于無氧代謝增加造成的心肌受損，促進能量的儲備并改善心臟功能[8]。因此，歐美國家在腦死亡患者器官維護時，首先補充容量，其次使用升壓藥，如仍然不能穩(wěn)定血壓，需補充甲狀腺素[8-9]。本研究中在OPO的醫(yī)師到達前心臟停跳7例，全部89例潛在的器官捐獻者的甲狀腺素使用率為0，低分子肝素等抗凝劑使用率為9.0%(8/89)，兩種以上升壓藥使用率為91.0%(81/89)，去甲腎上腺素>1μg/(kg·min)使用率為86.5%(77/89)，多巴胺>15μg/(kg·min) 使用率為92.1%(82/89)。由于大劑量升壓藥應用器官損傷率高也就是必然了。以上表明ICU醫(yī)師對腦死亡患者器官維護的知識極度缺乏，需不斷地加強培訓。

本研究中未達腦死亡標準18例，但是當地醫(yī)務人員也與家屬討論了器官捐獻事宜，并獲得同意。其中植物狀態(tài)11例，這里重點強調植物狀態(tài)不等同于腦死亡，植物人腦干功能還存在，不能捐獻器官。本研究中還有“三無人員”2例，因不符合器官移植條例規(guī)定的必須有配偶、父母、子女知情同意前提下而放棄捐獻。這些案例說明我國器官捐獻工作剛剛起步，公眾包括家屬、大部分醫(yī)務人員對于捐獻標準、適應證、禁忌證等認知不夠，醫(yī)務人員及家屬雖然有公益慈善的心和捐獻意愿，但未達腦死亡診斷標準是不能捐獻的，“三無人員”不能捐獻，我們嚴格把關放棄捐獻?？梢娖惹行枰獙ο嚓P工作人員、特別是各個醫(yī)院可能發(fā)現潛在器官捐獻者的醫(yī)務人員進行器官捐獻相關知識的培訓，讓他們知道腦死亡標準和捐獻條件等[10]，無需把有限的時間和精力花費在這類患者家屬的身上。

本研究中有部分家人反對而導致最終未捐獻成功的有18例，家中父母反對5例，女兒反對4例，反對告知年邁父母4例，例如這些案例中子女同意，但是父母不同意，或者其中有一個人不同意，經過商討不能達成一致意見，不能捐獻；我國法律規(guī)定只有配偶、父母、成年子女共同簽字同意，才可以捐獻，但是現實中往往非法定親屬會更有話語權，比如潛在捐獻者的哥哥、姐姐、領導、族長、村長等，他們的意見會對法定家屬造成社會、倫理上的壓力，影響捐獻結果，很多家屬覺得捐獻的事知道的人越多，壓力越大，不了解的人會誤解為將親人的器官進行了買賣，還會覺得有人在背后指指點點，從而背負巨大的心理壓力，從而放棄捐獻。這些未成功案例中參與捐獻的人數超過3人以上的有47例，說明參與人數越多成功率越低，因為每個人對于器官捐獻知識的儲備、認知和接受程度差別很大，當意見分歧時，很難達成一致。原因歸根結底也屬于公眾對器官捐獻知識不夠，因此加強公眾器官捐獻知識的普及迫在眉睫[11]。追根溯源，器官捐獻受到我國傳統文化和思想的影響，例如身體發(fā)膚受之父母不敢毀損；身體要保留完整性，以免“轉世投胎”出現軀體殘缺。好在我國公民素質正在大幅度提高，很多人逐漸接受器官捐獻，讓生命以另外一種方式延續(xù)[12]。比如有一個成功案例，丈夫腦出血導致腦死亡，妻子猶豫，女兒留學歸國在國外就對器官捐獻有所了解，并積極倡導，在她不斷與母親溝通后，最后妻子同意捐獻，完成大愛的接力。因此器官捐獻的意義和知識的宣傳需要長期持續(xù)地進行。

本研究中要求有償捐獻2例，這明顯違反我國公民器官捐獻條例規(guī)定的禁止器官買賣，違反了自愿無償的原則;家屬要求捐獻后與受者見面2例，也是有違國際通行移植倫理的雙盲原則[13-15]，這些與我們事先宣教不足有一定關系。

在捐獻的過程中，各個醫(yī)院ICU管床醫(yī)生起到了重要的作用，首先通過其與家屬溝通建立初步的捐獻意向，并對潛在捐獻者實施積極的器官功能維護。我院89例器官捐獻案例中，90%以上捐獻信息來自ICU醫(yī)生。因此，在各個醫(yī)院ICU醫(yī)生群體中應普及和培訓器官捐獻工作流程與常識、器官功能維護的相關知識，這項工作應該成為目前器官捐獻工作的重點。