郝宏麗 賀培風(fēng) 呂艷華

新醫(yī)改以來，我國大力推進分級診療制度，但是“看病難看病貴”的問題沒有得到有效緩解，目前大醫(yī)院人滿為患，而小醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源閑置的現(xiàn)象仍普遍存在[1]。李克強總理在十二屆全國人大二次會議政府工作報告中提出，健全分級診療體系[2]。推進分級診療制度建設(shè)不僅需要在頂層設(shè)計下有步驟、有計劃地深入研究，也需要借鑒國外成功的經(jīng)驗加以完善。本文以國內(nèi)外分級診療文獻的高頻關(guān)鍵詞為研究對象，運用共詞分析法、社會網(wǎng)絡(luò)分析法及可視化分析進行主題挖掘，通過文本大數(shù)據(jù)直觀反映中外研究的熱點趨勢并在發(fā)文量、研究主題、研究結(jié)構(gòu)方面進行深入比較與分析，研究結(jié)果將為我國深入開展分級診療研究提供參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源

首先，關(guān)于分級診療一詞，由于國情差異，我國稱其為分級診療，國外稱其為醫(yī)療服務(wù)體系。

其次，中國“分級診療”研究數(shù)據(jù)包括兩部分：一是國內(nèi)期刊中發(fā)表的相關(guān)論文，來源于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫，“分級診療”為檢索詞進行主題檢索，發(fā)表年限和文獻類型不限(檢索時間為2018年7月3日)；二是中國機構(gòu)的作者發(fā)表在外文期刊的相關(guān)論文，來源于PubMed數(shù)據(jù)庫。將以上數(shù)據(jù)整合、去重后得到5 425篇中國研究文獻。

最后，國外文獻來自PubMed生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。首先以“health service system”檢索主題詞，并在專家指導(dǎo)下選取其中符合要求的兩個主題詞并構(gòu)造檢索策略式“State Medicine”[Mesh] OR“National Health System”[Mesh]進行主題檢索(檢索時間為2018年7月3日)，得到84 891篇研究文獻。

2 研究方法

2.1 社會網(wǎng)絡(luò)分析

社會網(wǎng)絡(luò)分析是一種社會學(xué)研究方法，與統(tǒng)計學(xué)及人類學(xué)等學(xué)科有著緊密的聯(lián)系[3]。本文引入社會網(wǎng)絡(luò)分析思想來構(gòu)建詞網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)節(jié)點即是詞，詞與詞之間的聯(lián)系用連線表示，進而通過分析網(wǎng)絡(luò)節(jié)點間的關(guān)系和強度，發(fā)現(xiàn)特定領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)[4]。

2.2 詞共現(xiàn)分析

詞共現(xiàn)分析法是指通過詞與詞之間關(guān)系來分析與挖掘研究主題及其研究結(jié)構(gòu)。通常認為兩個詞在文獻中共同出現(xiàn)的頻次越高，其表達的主題越接近，且該詞對所表達的主題越受關(guān)注[5]。

2.3 聚類分析

根據(jù)事物本身的特性對研究個體進行分類，認為研究變量之間存在著不同程度的相似性，將相似性較大的個體聚為一類。在某一領(lǐng)域文獻中的眾多關(guān)鍵詞中，通過聚類分析把關(guān)聯(lián)密切的關(guān)鍵詞聚集成一類，用于研究特定領(lǐng)域的研究主題[6]。

2.4 可視化技術(shù)

可視化技術(shù)是指通過計算機視覺以及用戶界面等方式，將大量數(shù)據(jù)以圖形圖像形式呈現(xiàn)，清晰有效地傳達信息，有利于數(shù)據(jù)分析及知識發(fā)現(xiàn)。

3 結(jié)果與分析

3.1 中外分級診療研究的發(fā)文量逐年統(tǒng)計分析

圖1以年限為橫坐標，數(shù)量為縱坐標，實線代表發(fā)文趨勢變化軌跡，虛線表示趨勢線。因2018年數(shù)據(jù)收錄不全，故暫不做分析。

圖1 國內(nèi)外有關(guān)分級診療發(fā)文量變化趨勢

3.1.1 國外分級診療研究的發(fā)文量分析

如圖1所示，1944年國外醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)及其研究開始起步，于1977年出現(xiàn)快速增長并在1978年出現(xiàn)第一個峰值[7]。1964年是這一階段的一個小高峰，發(fā)文量達到285篇，且《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》(以下簡稱《赫爾辛基宣言》)[8]于同年宣布，雖無法證明二者之間是否有必然關(guān)系，至少說明醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展過程中，醫(yī)學(xué)倫理研究是一個非常重要的組成部分。自1981年開始，發(fā)文量增長加快，其指數(shù)增長趨勢非常明顯。1981年聯(lián)合國成員簽署和采納了2000年人人享有衛(wèi)生保健的全球戰(zhàn)略計劃[9]，并激發(fā)起全球范圍內(nèi)相關(guān)研究人員對醫(yī)療保健服務(wù)的重視和熱情；2013年，《赫爾辛基宣言》[10]經(jīng)過再次修訂，更加明確了醫(yī)學(xué)研究中的數(shù)據(jù)保護問題，同年，醫(yī)療服務(wù)體系研究發(fā)文量達到有史以來的最高峰。

3.1.2 國內(nèi)分級診療研究的發(fā)文量分析

1989年～2013年，我國有關(guān)分級診療的發(fā)文量較少，2013年之后發(fā)文量增幅較大。其實，分級診療制度在我國最早形成于20世紀80年代中期以前，這時有關(guān)分級診療制度的認知尚不成熟；2004年我國首次將“人權(quán)”概念引入憲法[11]，當年關(guān)于分級診療研究的發(fā)文量就出現(xiàn)快速增長，將近達到2003年發(fā)文量的2倍。2013年，《赫爾辛基宣言》經(jīng)過再次修訂，更加明確了在醫(yī)學(xué)研究中的數(shù)據(jù)保護問題[12]，同時也得益于我國不斷出臺的各級各類相關(guān)政策，發(fā)文量開始出現(xiàn)井噴式增長。十八屆三中全會明確指出，要從分級診療制度建設(shè)入手，推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合和就醫(yī)秩序再造，確保在2020年各方面制度更加成熟[13]。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，決定在各地推進分級診療制度落地實施，由此該領(lǐng)域研究空前繁榮，發(fā)文量出現(xiàn)快速增長。

3.2 中外分級診療研究的主題研究

在中國分級診療研究方面，從中國作者發(fā)表的分級診療相關(guān)文獻中提取關(guān)鍵詞作為本文的研究對象，利用齊普夫第二定律選取了關(guān)鍵詞200個(頻次>30)構(gòu)建共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，見圖2。在國外研究方面，以相關(guān)國外文獻中的關(guān)鍵詞作為研究對象，按比例截取高頻關(guān)鍵詞449個構(gòu)建共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，見圖3。圖中節(jié)點大小代表詞頻出現(xiàn)的高低，節(jié)點間的線條代表其間的關(guān)聯(lián)性，線條的粗細程度反映了節(jié)點間的關(guān)聯(lián)程度強弱。本文以這兩個網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，研究并比較分析中外分級診療研究的相同點和不同點，并采用VosViewer進行主題聚類結(jié)果的可視化呈現(xiàn)。

中外在分級診療研究方面，總體結(jié)構(gòu)和研究布局存在較大差異。首先，在整體研究結(jié)構(gòu)方面，中國研究人員圍繞分級診療所開展的相關(guān)研究主題呈現(xiàn)大結(jié)構(gòu)顯著、小結(jié)構(gòu)緊湊且主題內(nèi)容單一的態(tài)勢；國外研究則呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)、內(nèi)容多樣化且主題錯綜復(fù)雜的態(tài)勢。其次，在研究主題方面，根據(jù)詞頻統(tǒng)計和詞之間的共現(xiàn)關(guān)系，我國分級診療研究網(wǎng)絡(luò)被聚為三個主題(見圖2)，分別是：(1)圍繞分級診療制度建設(shè)展開的基礎(chǔ)研究；(2)有關(guān)醫(yī)療資源利用與醫(yī)療費用的調(diào)查研究；(3)分級診療視角下慢性病及流行病學(xué)分析。國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究網(wǎng)絡(luò)被聚為六個主題(見圖3)，分別是：(1)關(guān)于國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)研究；(2)歐洲醫(yī)療模式研究；(3)不同人群慢性病流行病診療服務(wù)統(tǒng)計分析；(4)醫(yī)療費用控制研究；(5)殘障及養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)研究；(6)口腔保健服務(wù)研究。

3.3 中外分級診療研究主題的比較與分析

結(jié)合圖2和圖3，對上述國內(nèi)外分級診療研究的聚類結(jié)果進行比較與分析，發(fā)現(xiàn)二者在研究主題及其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)方面形成的特點及趨勢。但由于國外醫(yī)療服務(wù)體系研究網(wǎng)絡(luò)較為復(fù)雜，且研究主題交叉現(xiàn)象較為明顯，為了方便國內(nèi)外對比分析，本文在尊重原始數(shù)據(jù)的原則下，將研究內(nèi)容進行了適當?shù)恼虾驼{(diào)整，并從以下四個方面對二者進行比較與研究。

3.3.1 在醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)研究方面

我國于2009年公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，即“新醫(yī)改”，從圖2的紅色節(jié)點及其網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)并結(jié)合逐年詞頻統(tǒng)計可以發(fā)現(xiàn)，從發(fā)布當年開始研究人員對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療保險等方面的關(guān)注度出現(xiàn)快速增長，我國在組建“醫(yī)療聯(lián)合體”、醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作和健全醫(yī)療保險制度等方面展開了深入研究。此外，隨著新醫(yī)改的推行，我國在分級診療研究中關(guān)于醫(yī)聯(lián)體實踐中的倫理問題越來越關(guān)注，如醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源配置問題，信息化建設(shè)中帶來的信息泄露問題，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診過程中是否充分尊重患者意愿，家庭醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中能否保護患者隱私等問題。有研究表明，社區(qū)首診、建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、推進信息化建設(shè)等是順利推進分級診療的有效措施[14]，但在圖中這些關(guān)鍵詞的節(jié)點較小，說明研究人員對這些方面的關(guān)注度不高。

國外研究主要集中在以美國為主的美洲國家和以英國為主的歐洲國家，主要針對醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的基礎(chǔ)問題和歐洲國家醫(yī)療機構(gòu)組織管理問題進行研究。由圖3的紅色節(jié)點可知，國外在衛(wèi)生保健的交付、健康保險、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、私營部門等方面關(guān)注度較高。以美國[15]為主的發(fā)達國家形成一個高度配合的醫(yī)療服務(wù)體系，關(guān)注資源分配和社會福利的公平性、保障衛(wèi)生服務(wù)的易得程度以及患者權(quán)益等。而對于英國為主的歐洲國家來說，由圖3綠色節(jié)點可知，學(xué)者在初級衛(wèi)生保健、公立醫(yī)院、組織創(chuàng)新、薪酬和附加福利等方面研究較多，表明在醫(yī)療服務(wù)體系研究中已下沉到組織機構(gòu)等相關(guān)研究，同時關(guān)于調(diào)查問卷、信息傳播、電子健康檔案、計算機病例系統(tǒng)等問題的研究也隨之受到關(guān)注，著力研究在信息系統(tǒng)開發(fā)、遠程醫(yī)療服務(wù)過程中所面臨的數(shù)據(jù)收集、患者知情同意以及信息安全等相關(guān)倫理問題。

總之，國內(nèi)外在醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)研究方面的相同點是：都非常關(guān)注醫(yī)療資源配置的公平性、患者隱私保護和保護患者權(quán)益等相關(guān)倫理問題研究。不同點主要體現(xiàn)在：(1)在研究內(nèi)容方面，我國側(cè)重分級診療體系、制度建設(shè)研究，而以英國為首的歐洲國家則已經(jīng)下沉到組織機構(gòu)、內(nèi)部管理等方面，以美國為首的美洲國家則關(guān)注點較為廣泛，包括基礎(chǔ)制度和組織管理；(2)在倫理研究方面，英國為首的歐洲國家非常重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理及其安全問題，以美國為首的美洲國家則主要側(cè)重社會福利、衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性問題研究，而我國研究范圍較廣，未發(fā)現(xiàn)研究較為集中的主題領(lǐng)域。

3.3.2 在醫(yī)療費用控制研究方面

醫(yī)療費用是醫(yī)療改革的重要組成要素。關(guān)于醫(yī)療費用問題的研究是20世紀90年代以來的一個熱門話題，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生研究中重視醫(yī)學(xué)倫理、尊重患者自主、關(guān)注醫(yī)療公正的產(chǎn)物之一。我國研究醫(yī)療費用主要圍繞青少年兒童及農(nóng)村居民展開。二胎政策實施以來，兒童數(shù)量的增多以及對兒童健康保障的更高要求，給我國兒童醫(yī)療服務(wù)體系帶來巨大挑戰(zhàn)[16]。結(jié)合詞頻統(tǒng)計與圖2中綠色節(jié)點可知，我國學(xué)者從調(diào)整醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)、規(guī)范醫(yī)療行為、取消藥品加成、健全醫(yī)院績效評價體系以及醫(yī)保支付方式改革等方面來研究醫(yī)療費用問題；研究還涉及到全民醫(yī)保、患者心理、住院時長等問題。這提示我們，在推進醫(yī)療改革的進程中，提倡患者自主參與、研究患者就醫(yī)條件的均等性問題、完善我國醫(yī)院補償機制和醫(yī)療保險支付機制，有助于有效控制醫(yī)療費用。

國外主要研究不同國家在醫(yī)療費用控制方面做出的成就，如德國。德國在百余年的發(fā)展歷程中建立了完備的醫(yī)療保障制度，形成了運轉(zhuǎn)高效的醫(yī)療服務(wù)體系[17]。在醫(yī)療費用、患者滿意度、藥品費用、診斷相關(guān)分組等方面關(guān)注高，通過醫(yī)藥分離、按病種付費等方式有效控制藥品費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[18]。結(jié)合詞頻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)療服務(wù)、住院天數(shù)等關(guān)鍵詞在2000年以后增幅較大，說明隨著生活條件的改善，人們大量占用急診醫(yī)療資源、延長住院時長等問題開始引起學(xué)者重視。

可見，國內(nèi)外研究人員在開展醫(yī)療費用控制研究方面，都非常重視提高患者滿意度和關(guān)注住院時長等問題，且通過重視患者自主參與、關(guān)注醫(yī)療公正等相關(guān)倫理問題來進行該領(lǐng)域研究已經(jīng)逐漸成為一個重要主題。其不同點主要體現(xiàn)在：(1)國外在醫(yī)療費用控制研究方面，重視急診醫(yī)療服務(wù)中的倫理問題，這也是與我國該領(lǐng)域研究區(qū)別較大的主題；(2)國外較為關(guān)注典型模式的研究，如德國、瑞士、加拿大安大略省等，我國則主要以青少年兒童為主開展醫(yī)療費用控制研究。

3.3.3 慢性病流行病學(xué)研究

由圖2藍色節(jié)點可知，我國慢性病流行病學(xué)研究主要以中老年人群為主，同時也較關(guān)注年輕人群，關(guān)注點為死亡率和風(fēng)險因素研究。而臺灣作為我國老齡化最早的地區(qū)之一[19]，在慢性病防治中取得了積極的社會效益和成果，因此很受重視。相比之下，國外關(guān)于國家衛(wèi)生計劃[20]研究的關(guān)注程度最高，如澳大利亞、加拿大、巴西、德國等國家，試圖通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)對慢性病的有效管理。關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究是國家衛(wèi)生計劃研究中的一個重要分支研究主題，可見明確不同社會主體的醫(yī)療衛(wèi)生道德規(guī)范對于從國家戰(zhàn)略高度謀篇布局，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展具有重要的保障意義。

可見，國外在慢性病流行病學(xué)研究中側(cè)重于從國家戰(zhàn)略和倫理建設(shè)的角度進行相關(guān)研究，我國對于慢性病流行病學(xué)研究則主要關(guān)注其死亡率和風(fēng)險因素，對于國家戰(zhàn)略和相關(guān)倫理研究較少。

3.3.4 在殘障及養(yǎng)老服務(wù)體系研究方面

在醫(yī)療服務(wù)體系研究領(lǐng)域中，國外在殘障及養(yǎng)老服務(wù)體系方面的研究內(nèi)容主要涉及到老年保健服務(wù)、居家護理服務(wù)、社會工作、長期照護、資格認定、殘疾評估等，已經(jīng)在臨終關(guān)懷、姑息治療、殘障和養(yǎng)老方面形成一個較為獨立的研究主題，并重視發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，轉(zhuǎn)變養(yǎng)老模式和建立健全養(yǎng)老服務(wù)體系。同時，它作為國家衛(wèi)生計劃中的一個研究分支，已經(jīng)體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)體系研究框架內(nèi)。相比之下，我國在分級診療體系研究中尚未形成一個明顯的、關(guān)于殘障及養(yǎng)老服務(wù)方面的研究主題，其實工業(yè)和信息化部聯(lián)合民政部和衛(wèi)生和計劃生育委員會已經(jīng)印發(fā)了《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃(2017-2020年)》[21]，明確提出推動智慧健康養(yǎng)老服務(wù)，已經(jīng)在全社會掀起了該領(lǐng)域研究熱情，但是尚未體現(xiàn)在分級診療體系建設(shè)中。

4 結(jié)論與啟示

4.1 結(jié)論

本文基于5 425篇中國作者關(guān)于分級診療研究的學(xué)術(shù)文獻和國外作者發(fā)表的84 891篇外文學(xué)術(shù)文獻，提取其高頻關(guān)鍵詞為主要研究對象，分別構(gòu)建中國分級診療研究網(wǎng)絡(luò)和國外醫(yī)療服務(wù)體系研究網(wǎng)絡(luò)，并采用知識圖譜方法對網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及詞頻變化綜合對比分析，發(fā)現(xiàn)中外分級診療研究的異同點，并啟示我國分級診療研究。

首先，在發(fā)文量方面，國外醫(yī)療服務(wù)體系研究的歷史較長，而我國分級診療研究的起步較晚且數(shù)量較少，但是都表現(xiàn)出與倫理研究的密切聯(lián)系。其次，在研究網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)方面，我國研究網(wǎng)絡(luò)主題內(nèi)容較為單一，而國外研究主題錯綜復(fù)雜且聯(lián)系緊密。最后，在研究主題方面，中外研究人員的關(guān)注點有相同之處，而差異點更多。相同點主要體現(xiàn)在：中外醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)研究都非常關(guān)注醫(yī)療資源配置的公平性、患者隱私保護和患者權(quán)益保護等相關(guān)倫理問題研究，同時重視提高患者滿意度和關(guān)注住院時長等問題，且通過重視患者自主參與、關(guān)注醫(yī)療公正等相關(guān)倫理問題來進行醫(yī)療費用控制研究已形成共識?？梢?，倫理問題對于醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的保障作用已經(jīng)成為中外學(xué)者的共識。

差異點主要體現(xiàn)在：(1)在分級診療大背景下，我國學(xué)者側(cè)重分級診療體系、制度建設(shè)研究，歐美國家則已經(jīng)下沉到組織機構(gòu)、內(nèi)部管理等方面；(2)在分級診療中的倫理問題研究方面，英國為首的歐洲國家非常重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的管理及其安全問題，以美國為首的美洲國家則主要側(cè)重社會福利、衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性問題研究，而我國研究范圍較廣，未發(fā)現(xiàn)研究較為集中的主題領(lǐng)域；(3)國外分級診療研究中發(fā)現(xiàn)了三個重要的研究特點：在醫(yī)療費用控制研究中非常重視急診醫(yī)療服務(wù)中的倫理問題，從國家戰(zhàn)略和倫理建設(shè)的角度開展慢性病流行病學(xué)研究，以及殘障與養(yǎng)老服務(wù)在分級診療體系研究中的深入性和系統(tǒng)性。

4.2 對我國的啟示及建議

綜上研究結(jié)果及結(jié)論，對我國分級診療研究提出如下建議：(1)我國分級診療研究應(yīng)更加持續(xù)且細致，根據(jù)我國實際情況聚焦特定的主題領(lǐng)域，深入研究并下沉研究主題；(2)在分級診療的倫理問題研究方面，繼續(xù)關(guān)注倫理問題研究并充分發(fā)揮倫理研究對分級診療建設(shè)的保障作用，最終形成研究特色。