張宏宇 鄭偉

(1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院(四六一院區(qū))眼科，吉林 長(zhǎng)春 130000；2中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院(二○八院區(qū))衛(wèi)勤處)

角膜異物多以角磨機(jī)飛屑、電焊金屬飛屑入目所占比重較大，也是眼科門診最常見的職業(yè)性眼外傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)在工廠發(fā)病率最高為17.7%〔1～3〕，多表現(xiàn)出不同程度的眼紅、畏光、眼痛、流淚等眼部癥狀，并在裂隙燈顯微鏡下可以明確看到異物的性質(zhì)、位置、深度，角膜結(jié)構(gòu)較為特殊，表面沒有血管盤行，在透明的同時(shí)，也降低了對(duì)外的抵抗力〔4，5〕。甚至個(gè)別鐵質(zhì)異物在眼內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留，未及時(shí)處置或處置不當(dāng)，剔除不凈，極易形成炎性浸潤(rùn)、銹環(huán)、繼發(fā)感染、甚至角膜潰瘍、角膜穿孔，眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的不良后果，對(duì)視力及視功能影響嚴(yán)重。本文分析角膜鐵質(zhì)異物剔除術(shù)患者臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2018年中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院(四六一院區(qū))眼科門診就診的角膜鐵質(zhì)異物剔除術(shù)患者120例，男101例(101眼)占84.2%，女19例(19眼)占15.8%，年齡49～62歲，其中初中文化程度者居多。角膜鐵質(zhì)異物深度人為分為三度，Ⅰ度為角膜鐵質(zhì)異物位于角膜基質(zhì)層前，75例(75眼)占62.5%；Ⅱ度于基質(zhì)層內(nèi)的前1/2，29例(29眼)占24.2%；Ⅲ度位于基質(zhì)層內(nèi)的后1/2，甚至進(jìn)入前房，16例(16眼)占13.3%。

1.2方法 通過臨床癥狀及病史并在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行全面細(xì)致檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性，臨床明確診斷為角膜鐵質(zhì)異物，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知其角膜鐵質(zhì)異物剔除術(shù)是眼科常見處置，并告知患者配合，若處置不當(dāng)，易導(dǎo)致患者發(fā)生角膜刮傷、穿通傷、感染等并發(fā)癥，從而可影響其視力恢復(fù)〔6〕。通過裂隙燈顯微鏡可清晰準(zhǔn)確地觀察到角膜異物患者角膜的位置、大小等病變〔7〕。裂隙燈顯微鏡是眼科常用的檢查儀器，有利于眼科手術(shù)的開展〔8〕，囑患者端坐于裂隙燈前，不要隨意運(yùn)動(dòng)眼球，避免在取出異物時(shí)加深角膜損傷〔9〕。然后用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗傷眼結(jié)膜囊后，給予75%酒精棉球進(jìn)行眼周皮膚消毒，20%酒精可能具有化學(xué)毒性因素〔10〕，故擦拭眼周皮膚時(shí)注意酒精不要進(jìn)入眼，以免造成角膜上皮層損傷。局部患眼點(diǎn)取鹽酸奧布卡因滴眼液(貝諾喜，日本參天制藥株式會(huì)社，劑量20 ml∶80 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20100128)，每3 min 1次，共計(jì)3次，如患者麻醉效果不理想，可以給予增加1～2次麻醉劑點(diǎn)傷眼，患者坐于裂隙燈顯微鏡前，下頜固定于頜托凹槽中，表面麻醉生效后，對(duì)于角膜鐵質(zhì)異物較表淺者，可以給予蘸有生理鹽水的濕棉簽輕輕蘸出或擦出異物，對(duì)于角膜鐵質(zhì)異物較深者，可以使用一次性無(wú)菌注射器5 ml針頭進(jìn)行剔除，右手持注射器，左手固定患者眼瞼，裂隙燈顯微鏡光束照在角膜異物上，以便觀察到金屬異物全貌、位置、深度，剔除時(shí)，針尖斜面遠(yuǎn)離角膜方向，從異物入口處稍擴(kuò)大傷口，再沿異物邊緣向中心做離心剔除，直至異物剔除干凈，如果直接從異物尖端向外撬，損傷大的同時(shí)易折斷異物，難以一次性取凈。若已有銹環(huán)殘留，繼續(xù)以同樣的方式進(jìn)行剔除，盡可能一次性將銹環(huán)剔除干凈，并盡量減少周圍正常角膜組織的損傷。若異物入目進(jìn)入前房，可選取異物近側(cè)，用前房穿刺刀與虹膜平行進(jìn)行前房穿刺，并于前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，透過穿刺口將虹膜恢復(fù)器深入前房，將異物從角膜原創(chuàng)口頂出，術(shù)后角膜切口閉合完好，不出現(xiàn)房水滲出，可不予包扎(本組僅2例行前房穿刺術(shù))，如發(fā)現(xiàn)房水切口處滲出、外漏者，考慮給予加壓包扎。術(shù)后給予鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠(天天明，湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，劑量：5 g：0.015 g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040234)涂術(shù)眼，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(貝復(fù)舒，珠海億勝生物制藥有限公司，劑量：21 000 IU/5 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19991022)。對(duì)懷疑或者出現(xiàn)全身感染者可全身給予抗生素。囑所有進(jìn)入觀察患者，次日復(fù)診，觀察術(shù)后患者角膜創(chuàng)口愈合情況，復(fù)診時(shí)如角膜創(chuàng)面已恢復(fù)或無(wú)明顯感染，可囑患者待角膜刺激癥狀消失后，自行停止使用抗生素類眼藥水。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

角膜鐵質(zhì)異物剔除術(shù)術(shù)后角膜透明87例(87眼)占72.5%，角膜局部混濁29例(29眼)占24.2%，鐵銹殘留4例(4眼)占3.3%。角膜鐵質(zhì)異物剔除術(shù)術(shù)后角膜恢復(fù)及異物深度在不同就診時(shí)間存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 角膜鐵質(zhì)異物患者就診時(shí)間角膜異物剔除術(shù)術(shù)后及角膜恢復(fù)情況(n)

3 討 論

角膜解剖位置特殊性決定外傷中最容易受損，國(guó)外有統(tǒng)計(jì)，每年約有500 000例致盲性眼外傷發(fā)生，眼外傷占發(fā)展中國(guó)家致盲眼病的第2位，近年來(lái)新加坡有統(tǒng)計(jì)，角膜異物占眼外傷的58.2%〔10～12〕，異物進(jìn)入角膜的同時(shí)，其表面所攜帶的細(xì)菌、病毒等病原菌也被帶入角膜甚至眼組織內(nèi)。而在鐵質(zhì)異物剔除的過程中，難免對(duì)角膜上皮造成損傷，雖然鐵質(zhì)異物帶菌機(jī)會(huì)較少，但部分嵌入較深的異物還是對(duì)角膜基質(zhì)層產(chǎn)生損傷，異物取出后病原菌仍然在創(chuàng)面殘留，鐵質(zhì)異物在角膜氧化后及角膜異物取出后局部組織損傷，淚膜的穩(wěn)定性降低等會(huì)增加角膜感染的可能性，嚴(yán)重者會(huì)造成視力損傷〔13,14〕，甚至出現(xiàn)角膜潰瘍、角膜穿孔的可能。并且異物入目后，會(huì)破壞角膜表面的整體完整性。造成角膜各層組織的缺損，異物進(jìn)入前房甚至球內(nèi)，角膜受傷后，上皮細(xì)胞會(huì)自行增生用于填補(bǔ)受損角膜區(qū)域進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)傷區(qū)，由纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維修復(fù)，根據(jù)角膜受損情況，即使修復(fù)后，也會(huì)根據(jù)受傷后情況于角膜上留下不同程度的角膜痕跡，如角膜云翳、斑翳或白斑，通常在角膜鐵質(zhì)異物取出后給予二聯(lián)以下抗菌消炎藥，如術(shù)后給予鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠若穿透角膜或病程長(zhǎng)且出現(xiàn)真菌感染可能者，給予氟康唑等抗真菌類滴眼液預(yù)防性治療。

角膜是人體神經(jīng)末梢分布最密集的器官之一，角膜上出現(xiàn)異物大多數(shù)患者不夠重視，或抱有僥幸心理，未予及時(shí)治療；角膜異物深度及預(yù)后與就診時(shí)間有相關(guān)性，分析認(rèn)為異物深度越淺，就診時(shí)間越早，因?yàn)棰穸?、Ⅱ度位于角膜表層，三叉神?jīng)末梢豐富，以引起眼紅、畏光、流淚、異物感等刺激癥狀明顯，這類患者就診時(shí)間早，治療及時(shí)，預(yù)后良好，而Ⅲ度由于基質(zhì)層無(wú)感覺神經(jīng)分布，且刺激癥狀不明顯，治療不及時(shí)，鐵質(zhì)異物氧化，周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，治療后仍有部分殘留角膜薄翳、斑黯、白斑，這與鐵質(zhì)異物損傷角膜深度、異物存留的時(shí)間、眼的清潔程度、術(shù)者的操作輕柔度及術(shù)后是否預(yù)防感染有關(guān)〔15〕，角膜鐵質(zhì)異物性眼外傷絕大多數(shù)是可預(yù)防或者避免的〔16～18〕。因此應(yīng)加強(qiáng)安全及防護(hù)措施，甚至有研究〔19，20〕表明，下午受傷比例最高，所以提高工作人員對(duì)角膜鐵質(zhì)異物危害性的認(rèn)識(shí)，具體包括(1)注重安全防護(hù)措施的教育和宣傳，提高自我防護(hù)知識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)，在工作中主動(dòng)要求并佩戴防護(hù)鏡和防護(hù)面具；(2)遵守生產(chǎn)操作流程，注重崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循執(zhí)證上崗原則；(3)改善工作人員工作環(huán)境，主動(dòng)為勞動(dòng)者提供合格的生產(chǎn)設(shè)備及防護(hù)工具，減少危險(xiǎn)產(chǎn)生概率；(4)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)健康常識(shí)的宣講及基本知識(shí)，應(yīng)積極向患者講解，角膜異物不可忽視，若平常的環(huán)境衛(wèi)生及個(gè)人習(xí)慣較差，當(dāng)眼部感到不適時(shí)，甚至常用衣服擦眼或用手揉眼，會(huì)導(dǎo)致角膜感染并發(fā)角膜炎等癥狀，還可能引起視力下降，角膜潰瘍，角膜穿孔，甚至失明，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)，工作中加戴防護(hù)眼鏡等，重視安全教育，以減少角膜異物的發(fā)生。