馬子偉 韓偉 楊衛(wèi)華

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科，浙江 杭州 310003；2湖州市第一人民醫(yī)院)

干眼是老年人群的常見(jiàn)疾病，隨著人口老齡化的加重，我國(guó)干眼的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，發(fā)病率20.6%～30.0%〔1〕。干眼可以嚴(yán)重危害老年人的生活、工作和學(xué)習(xí)，盡管到目前為止沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外干眼診斷都依靠癥狀和體征〔2〕。干眼的癥狀即患者的主觀感覺(jué)，通常采用干眼相關(guān)問(wèn)卷，而干眼體征，臨床則常常采用傳統(tǒng)的淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色等評(píng)估。傳統(tǒng)的干眼檢查依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者良好的配合，需要使用熒光素鈉，有一定的侵入性，所以準(zhǔn)確性和可重復(fù)性不高。這也可以解釋，為什么我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常會(huì)碰到干眼癥狀與體征不符的情況。隨著技術(shù)的發(fā)展，新的干眼檢測(cè)方法不斷涌現(xiàn)。Keratograph 5M眼表綜合分析儀利用Placido盤技術(shù)，不使用熒光素，可以快速準(zhǔn)確地測(cè)量淚河高度(TMH)、非侵入性淚膜破裂時(shí)間(NI-BUT)及眼紅分析、瞼板腺照相、脂質(zhì)層觀察，對(duì)干眼體征進(jìn)行全面檢測(cè)。本研究通過(guò)這種新型眼表綜合分析儀對(duì)老年人眼表進(jìn)行全方位評(píng)估，并與眼表疾病指數(shù)(OSDI)量表評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，探討老年人干眼癥狀與體征的相關(guān)性，提高老年人干眼的診斷效率并為其治療提供依據(jù)和幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年8～11月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院干眼門診的112例連續(xù)病例，年齡60～82歲，平均(66.18±4.36)歲，女71例，年齡(65.82±4.31)歲，男41例，年齡(64.66±4.05)歲，不同性別間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.41)。根據(jù)OSDI評(píng)分，共檢出干眼患者90例，年齡(66.26±4.18)歲，其中女55例，男35例，重度干眼者28例(25.00%)，中度干眼者24例(21.43%)，輕度干眼者38例(33.93%)，無(wú)干眼者22例(19.64%)。檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；眼表結(jié)構(gòu)(包括角膜、眼瞼、淚小點(diǎn))形態(tài)正常；淚道功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完成OSDI問(wèn)卷及眼表綜合分析儀檢查者；眼部有其他原因引起的刺激癥狀；淚道疾?。粰z查當(dāng)日使用過(guò)人工淚液者；近1個(gè)月佩戴過(guò)角膜接觸鏡者；有眼外傷及手術(shù)史者；患有眼表其他疾病及眼內(nèi)疾病者。我們的研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得知情同意，所有受檢者簽署《知情同意書》。

1.2方法

1.2.1檢查流程 所有受檢者進(jìn)行雙眼檢查，選擇右眼干眼檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢查順序如下：①視力、眼壓、眼表及眼內(nèi)檢查；② OSDI問(wèn)卷評(píng)分；③ Keratograph 5M(Oculus，德國(guó))測(cè)量TMH、NI-BUT、瞼板腺照相、脂質(zhì)層觀察、眼紅分析。

1.2.2檢查方法

1.2.2.1OSDI量表〔3〕包括“環(huán)境觸發(fā)因素” 、“眼部癥狀”、“視覺(jué)功能”3個(gè)維度，共12項(xiàng)，每項(xiàng)為0～4分，發(fā)生的頻率越高得分越高，所有項(xiàng)目總分與答題數(shù)的比值乘于25即獲得最后得分；該問(wèn)卷評(píng)分針對(duì)近1 w內(nèi)的癥狀，主要內(nèi)容：近1 w是否有對(duì)光敏感、眼痛、沙礫感，是否因?yàn)橐暳虿贿m使閱讀、夜間駕駛、看電視、操作電腦等活動(dòng)受限，是否在干燥、大風(fēng)、空調(diào)環(huán)境內(nèi)感到不適。2017年國(guó)際干眼小組根據(jù)OSDI量表評(píng)分將OSDI≥13分診斷為干眼，≤12分認(rèn)為無(wú)干眼；輕、中、重度干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：13～22分、23～32分和≥33分〔4〕。

1.2.2.2應(yīng)用Keratograph 5M眼表綜合分析儀按順序進(jìn)行干眼相關(guān)檢查。①測(cè)量TMH：暗室環(huán)境，紅外光下，聚焦于下瞼緣最低點(diǎn)淚河處，當(dāng)圖像最清晰時(shí)，保存圖像，采集數(shù)據(jù)，手動(dòng)標(biāo)記瞼緣及淚河上緣，讀出數(shù)值即淚河高度，精確到0.01 mm，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值，每次間隔5 min。②測(cè)量NI-BUT：暗室環(huán)境，紅外光下，將Placido盤投射到受檢者角膜，調(diào)焦、定位，開(kāi)始采集前受檢者需眨眼兩次，自動(dòng)采集，開(kāi)始后受檢者需要盡量睜眼，直到下一次眨眼，儀器自動(dòng)停止采集，Keratograph 5M 會(huì)自動(dòng)記錄，測(cè)量包括首次NI-BUT(NI-BUTf)和平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間(NI-BUTave)，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值，每次間隔5 min。③瞼板腺照相并評(píng)分：紅外攝像，分別檢測(cè)上下瞼板腺，聚焦于瞼板結(jié)膜面進(jìn)行照相，系統(tǒng)會(huì)通過(guò)增強(qiáng)對(duì)比模式自動(dòng)處理圖像，瞼板腺表現(xiàn)為深灰色背景下的白色條紋狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)瞼板腺缺失程度進(jìn)行評(píng)分〔5〕，無(wú)缺失計(jì)0分，缺失≤1/3計(jì)1分，缺失>1/3且≤2/3計(jì)2分，缺失>2/3計(jì)3分，上下瞼板腺分別記分，總分(0～6分)。④脂質(zhì)層分級(jí)：選擇脂質(zhì)層拍攝按鈕，聚焦于脂質(zhì)層，患者瞬目后進(jìn)行動(dòng)態(tài)拍攝，根據(jù)脂質(zhì)層的結(jié)構(gòu)、顏色、清晰度等進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)：薄脂質(zhì)層，圖像模糊，顏色發(fā)暗；2級(jí)：正常脂質(zhì)層，結(jié)構(gòu)清晰，色彩豐富；3級(jí)：厚脂質(zhì)層，相比2級(jí)色彩更加豐富，高度清晰。⑤眼紅分析：聚焦于結(jié)膜血管處，囑患者瞬目后充分暴露球結(jié)膜，采集圖像，應(yīng)用Keratograph 5M自帶的R-scan軟件處理，自動(dòng)計(jì)分。

1.2.2.3Keratograph 5M 重測(cè)信度評(píng)價(jià) 隨機(jī)選取20例研究對(duì)象，分別于8∶00、12∶00、15∶00、18∶00進(jìn)行TMH、瞼板腺照相、脂質(zhì)層觀察、眼紅分析檢測(cè)。我們通過(guò)計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)來(lái)評(píng)價(jià)Keratograph 5M的重測(cè)信度。ICC值越高意味著眼表綜合分析儀的可重復(fù)性和可靠性越高，當(dāng)ICC>0.75表明信度良好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)分析、單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1OSDI評(píng)分與Keratograph 5M干眼檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性 112例老年干眼患者TMH(0.17±0.05)mm,NI-BUTf(6.14±3.39)s，NI-BUTave (8.04±3.63)s，瞼板腺評(píng)分(2.19±1.47)分,脂質(zhì)層評(píng)級(jí)(1.56±0.64)級(jí)，眼紅分析評(píng)分(1.38±0.57)分，OSDI問(wèn)卷評(píng)分(24.24±12.08)分。相關(guān)性分析顯示，OSDI評(píng)分與NI-BUTf、NI-BUTave呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.475,P=0.000；r=-0.635,P=0.000)，與脂質(zhì)層評(píng)級(jí)顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.376,P=0.000)，與瞼板腺評(píng)分顯著正相關(guān)(r=0.662,P=0.000)，與TMH及眼紅分析無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.037,P=0.679;r=0.141,P=0.143)。

2.2不同OSDI評(píng)分組間各檢查結(jié)果比較 輕、中、重度及無(wú)干眼4個(gè)組間NI-BUTf、NI-BUTave、脂質(zhì)層評(píng)級(jí)、瞼板腺評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.283，P=0.000；F=18.808,P=0.000；F=9.459,P=0.000；F=31.268,P=0.000)；4個(gè)組間TMH、眼紅分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.782,P=0.497;F=1.015,P=0.399)。見(jiàn)表1。

表1 OSDI問(wèn)卷評(píng)分4個(gè)組間眼表綜合分析儀干眼檢查結(jié)果比較

2.3重測(cè)信度 對(duì)隨機(jī)抽取的20名患者進(jìn)行重復(fù)干眼檢測(cè)，ICC值均在0.85以上，表明Keratograph 5M各檢查項(xiàng)目的重測(cè)信度均很好。見(jiàn)表2。

表2 Keratograph眼表綜合分析儀各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目的重測(cè)信度(20眼，

3 討 論

干眼是由于淚液的質(zhì)或量或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病〔6〕，老年人多發(fā)，常常表現(xiàn)為干澀、異物感、畏光、視力下降等，也有少數(shù)病人僅有體征〔7〕。臨床上，我們經(jīng)常會(huì)碰到干眼癥狀明顯，但體征不明顯的患者，不少研究發(fā)現(xiàn)〔8,9〕，傳統(tǒng)干眼檢查中存在的誤差可能是導(dǎo)致干眼癥狀與體征不符的原因。傳統(tǒng)的干眼檢查包括淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色、淚膜破裂時(shí)間等，這些檢查需要使用熒光素鈉，屬于侵入性檢查，需要檢查者經(jīng)驗(yàn)判斷，所以可重復(fù)性和準(zhǔn)確性往往較差，不能客觀反映患者的眼表狀況。

Keratograph 5M是一種新型的非侵入性眼表綜合分析儀,采用角膜地形圖檢查原理，可以客觀評(píng)價(jià)眼表狀況，可以客觀、無(wú)創(chuàng)地評(píng)估淚膜穩(wěn)定性，提供了全套干眼診斷方案。田磊等〔10〕研究顯示，Keratograph 5M在干眼診斷方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。沈沛陽(yáng)等〔11〕發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的檢查方法，眼表綜合分析儀對(duì)淚膜功能評(píng)價(jià)除了具有良好的一致性，還可以為被檢查者提供更為舒適的體驗(yàn),獲得更加客觀的檢查結(jié)果和更好的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，Keratograph 眼表綜合分析儀相比傳統(tǒng)檢查，優(yōu)勢(shì)明顯，患者滿意度高。

目前干眼診斷中，患者的主觀癥狀是必備條件已成為共識(shí)〔1〕，OSDI量表評(píng)分是干眼癥狀評(píng)估中最常用的量表之一，2017年國(guó)際干眼小組制定的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)將OSDI評(píng)分≥13分納入干眼〔4〕。OSDI量表通過(guò)評(píng)估異物感，視疲勞，干澀感等干眼癥狀及其對(duì)生活的影響程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分可量化干眼的嚴(yán)重程度，可以直接反映干眼癥狀的嚴(yán)重程度。Vitale等〔12〕和Ozcura等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)干眼臨床檢查結(jié)果與眼表疾病指數(shù)量表評(píng)分間存在很好的相關(guān)性，提示OSDI問(wèn)卷可以成為干眼診斷中的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

淚膜是眼表最外層，由三層結(jié)構(gòu)組成，分別是脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層。眼表結(jié)構(gòu)和功能正常離不開(kāi)淚膜的穩(wěn)定，任何破壞淚膜質(zhì)或量的因素，都可導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。年齡增加是影響淚膜完整性和功能的常見(jiàn)因素。隨著年齡增大，腺體出現(xiàn)萎縮，激素水平下降，淚液產(chǎn)生減少、成分異常，淚液不足、分布不均、流動(dòng)緩慢、淚液蒸發(fā)增加,淚膜的穩(wěn)定性遭到破壞，這是引起老年人干眼的主要原因。淚膜破裂時(shí)間可以客觀反映淚膜的穩(wěn)定性，與干眼癥狀密切相關(guān)。NI-BUT與傳統(tǒng)的檢查具有良好的一致性，但Keratograph 5M可以避免熒光素鈉染料對(duì)淚膜的影響，可以自動(dòng)讀取結(jié)果，排除了人為因素對(duì)結(jié)果的判斷。因而，NI-BUT結(jié)果會(huì)更加真實(shí)、可靠，這與本研究結(jié)果一致。

本研究顯示，OSDI評(píng)分與瞼板腺評(píng)分、脂質(zhì)層評(píng)級(jí)顯著相關(guān)，這表明老年人干眼癥狀與瞼板腺功能息息相關(guān)。脂質(zhì)層是淚膜的重要組成部分，位于最外層，可以防止淚液蒸發(fā)，主要由于瞼板腺分泌而來(lái)。當(dāng)瞼板腺功能障礙時(shí)，其分泌的脂質(zhì)發(fā)生改變，淚膜的穩(wěn)定性就會(huì)下降，就會(huì)引起蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。Blackie等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，50%以上干眼患者存在脂質(zhì)層變薄，淚膜的脂質(zhì)層厚度與干眼患者癥狀的嚴(yán)重程度存在線性關(guān)系，在有干眼癥狀和薄的脂質(zhì)層之間以及無(wú)干眼癥狀和厚的脂質(zhì)層之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。Eom等〔14〕和Finis等〔15〕在研究中證實(shí)，脂質(zhì)層厚度與瞼板腺數(shù)量呈正相關(guān)，脂質(zhì)層厚度在診斷瞼板腺相關(guān)性干眼具有較好的應(yīng)用價(jià)值。Keratograph 5M可以對(duì)瞼板腺形態(tài)及脂質(zhì)層厚度進(jìn)行直觀的觀察和評(píng)估，臨床上作為一種操作方便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好而又相對(duì)客觀的檢測(cè)手段，為干眼的診斷和分級(jí)提供了客觀、可靠的依據(jù)。

TMH在干眼診斷中的重要性已被充分證實(shí)〔16〕。作為一種非侵入性檢測(cè)方法，淚河高度可以反映淚液分泌量。Koh等〔17〕應(yīng)用Keratograph 5M測(cè)量并對(duì)比干眼病人和正常人群TMH分別為(0.14±0.03)mm和(0.20±0.05)mm。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人干眼癥狀與TMH無(wú)明顯相關(guān)性，原因可能如下：①TMH反映的是水性淚液量，而老年人干眼中水樣缺乏可能占很少一部分，Heiligenhaus等〔18〕和Horwalh-Winter等〔19〕研究也證實(shí)11.1%和13%的患者為水樣缺乏性干眼。②雖然TMH在干眼診斷中有重要價(jià)值，但不同患者的TMH數(shù)值分布范圍可能存在差異。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，眼紅分析與老年人干眼癥狀并無(wú)相關(guān)性。盡管引起干眼的原因有各種各樣，目前認(rèn)為炎癥是它們發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素〔20〕。本研究中，中度及以下干眼占75.0%，這很可能對(duì)我們研究結(jié)果產(chǎn)生影響，因此，對(duì)于干眼癥狀與眼紅分析是否存在關(guān)聯(lián)需要進(jìn)一步研究。雖然眼紅在本研究中未顯示與干眼癥狀存在密切相關(guān)性，但它仍是我們觀察眼表正常與否的重要指標(biāo)，可以為我們?cè)诟裳壑委?、隨訪中提供幫助。

另外，本研究存在一定的局限性：①樣本數(shù)量有限，且均來(lái)自醫(yī)院干眼門診，研究結(jié)果是否可以反映所有人群，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本。②未進(jìn)行性別及年齡的分組，研究顯示〔21〕干眼的患者中女性的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，本研究中女性多于男性，不同性別的受檢者在年齡上雖然沒(méi)有明顯差異，但對(duì)結(jié)果也可能有一定的影響。