馬子偉 韓偉 楊衛(wèi)華

(1浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院眼科，浙江 杭州 310003；2湖州市第一人民醫(yī)院)

干眼是老年人群的常見疾病，隨著人口老齡化的加重，我國干眼的發(fā)病率呈上升趨勢，流行病學調查顯示，發(fā)病率20.6%～30.0%〔1〕。干眼可以嚴重危害老年人的生活、工作和學習，盡管到目前為止沒有統(tǒng)一的診斷標準，國內外干眼診斷都依靠癥狀和體征〔2〕。干眼的癥狀即患者的主觀感覺，通常采用干眼相關問卷，而干眼體征，臨床則常常采用傳統(tǒng)的淚膜破裂時間、淚液分泌試驗、角膜熒光染色等評估。傳統(tǒng)的干眼檢查依靠醫(yī)生經(jīng)驗和患者良好的配合，需要使用熒光素鈉，有一定的侵入性，所以準確性和可重復性不高。這也可以解釋，為什么我們在臨床工作中經(jīng)常會碰到干眼癥狀與體征不符的情況。隨著技術的發(fā)展，新的干眼檢測方法不斷涌現(xiàn)。Keratograph 5M眼表綜合分析儀利用Placido盤技術，不使用熒光素，可以快速準確地測量淚河高度(TMH)、非侵入性淚膜破裂時間(NI-BUT)及眼紅分析、瞼板腺照相、脂質層觀察，對干眼體征進行全面檢測。本研究通過這種新型眼表綜合分析儀對老年人眼表進行全方位評估，并與眼表疾病指數(shù)(OSDI)量表評分進行相關性分析，探討老年人干眼癥狀與體征的相關性，提高老年人干眼的診斷效率并為其治療提供依據(jù)和幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年8～11月就診于浙江大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院干眼門診的112例連續(xù)病例，年齡60～82歲，平均(66.18±4.36)歲，女71例，年齡(65.82±4.31)歲，男41例，年齡(64.66±4.05)歲，不同性別間年齡差異無統(tǒng)計學意義(P=0.41)。根據(jù)OSDI評分，共檢出干眼患者90例，年齡(66.26±4.18)歲，其中女55例，男35例，重度干眼者28例(25.00%)，中度干眼者24例(21.43%)，輕度干眼者38例(33.93%)，無干眼者22例(19.64%)。檢查均由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)生完成。入選標準：年齡≥60歲；眼表結構(包括角膜、眼瞼、淚小點)形態(tài)正常；淚道功能正常。排除標準：不能完成OSDI問卷及眼表綜合分析儀檢查者；眼部有其他原因引起的刺激癥狀；淚道疾?。粰z查當日使用過人工淚液者；近1個月佩戴過角膜接觸鏡者；有眼外傷及手術史者；患有眼表其他疾病及眼內疾病者。我們的研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準并征得知情同意，所有受檢者簽署《知情同意書》。

1.2方法

1.2.1檢查流程 所有受檢者進行雙眼檢查，選擇右眼干眼檢查結果進行統(tǒng)計分析，檢查順序如下：①視力、眼壓、眼表及眼內檢查；② OSDI問卷評分；③ Keratograph 5M(Oculus，德國)測量TMH、NI-BUT、瞼板腺照相、脂質層觀察、眼紅分析。

1.2.2檢查方法

1.2.2.1OSDI量表〔3〕包括“環(huán)境觸發(fā)因素” 、“眼部癥狀”、“視覺功能”3個維度，共12項，每項為0～4分，發(fā)生的頻率越高得分越高，所有項目總分與答題數(shù)的比值乘于25即獲得最后得分；該問卷評分針對近1 w內的癥狀，主要內容：近1 w是否有對光敏感、眼痛、沙礫感，是否因為視力或不適使閱讀、夜間駕駛、看電視、操作電腦等活動受限，是否在干燥、大風、空調環(huán)境內感到不適。2017年國際干眼小組根據(jù)OSDI量表評分將OSDI≥13分診斷為干眼，≤12分認為無干眼；輕、中、重度干眼診斷標準分別為：13～22分、23～32分和≥33分〔4〕。

1.2.2.2應用Keratograph 5M眼表綜合分析儀按順序進行干眼相關檢查。①測量TMH：暗室環(huán)境，紅外光下，聚焦于下瞼緣最低點淚河處，當圖像最清晰時，保存圖像，采集數(shù)據(jù)，手動標記瞼緣及淚河上緣，讀出數(shù)值即淚河高度，精確到0.01 mm，重復測量3次，取平均值，每次間隔5 min。②測量NI-BUT：暗室環(huán)境，紅外光下，將Placido盤投射到受檢者角膜，調焦、定位，開始采集前受檢者需眨眼兩次，自動采集，開始后受檢者需要盡量睜眼，直到下一次眨眼，儀器自動停止采集，Keratograph 5M 會自動記錄，測量包括首次NI-BUT(NI-BUTf)和平均非侵入性淚膜破裂時間(NI-BUTave)，重復測量3次，取平均值，每次間隔5 min。③瞼板腺照相并評分：紅外攝像，分別檢測上下瞼板腺，聚焦于瞼板結膜面進行照相，系統(tǒng)會通過增強對比模式自動處理圖像，瞼板腺表現(xiàn)為深灰色背景下的白色條紋狀結構。根據(jù)瞼板腺缺失程度進行評分〔5〕，無缺失計0分，缺失≤1/3計1分，缺失>1/3且≤2/3計2分，缺失>2/3計3分，上下瞼板腺分別記分，總分(0～6分)。④脂質層分級：選擇脂質層拍攝按鈕，聚焦于脂質層，患者瞬目后進行動態(tài)拍攝，根據(jù)脂質層的結構、顏色、清晰度等進行分級。1級：薄脂質層，圖像模糊，顏色發(fā)暗；2級：正常脂質層，結構清晰，色彩豐富；3級：厚脂質層，相比2級色彩更加豐富，高度清晰。⑤眼紅分析：聚焦于結膜血管處，囑患者瞬目后充分暴露球結膜，采集圖像，應用Keratograph 5M自帶的R-scan軟件處理，自動計分。

1.2.2.3Keratograph 5M 重測信度評價 隨機選取20例研究對象，分別于8∶00、12∶00、15∶00、18∶00進行TMH、瞼板腺照相、脂質層觀察、眼紅分析檢測。我們通過計算組內相關系數(shù)(ICC)來評價Keratograph 5M的重測信度。ICC值越高意味著眼表綜合分析儀的可重復性和可靠性越高，當ICC>0.75表明信度良好。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行Pearson相關分析、單因素方差分析、LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1OSDI評分與Keratograph 5M干眼檢測結果相關性 112例老年干眼患者TMH(0.17±0.05)mm,NI-BUTf(6.14±3.39)s，NI-BUTave (8.04±3.63)s，瞼板腺評分(2.19±1.47)分,脂質層評級(1.56±0.64)級，眼紅分析評分(1.38±0.57)分，OSDI問卷評分(24.24±12.08)分。相關性分析顯示，OSDI評分與NI-BUTf、NI-BUTave呈顯著負相關(r=-0.475,P=0.000；r=-0.635,P=0.000)，與脂質層評級顯著負相關(r=-0.376,P=0.000)，與瞼板腺評分顯著正相關(r=0.662,P=0.000)，與TMH及眼紅分析無明顯相關性(r=-0.037,P=0.679;r=0.141,P=0.143)。

2.2不同OSDI評分組間各檢查結果比較 輕、中、重度及無干眼4個組間NI-BUTf、NI-BUTave、脂質層評級、瞼板腺評分的差異有統(tǒng)計學意義(F=8.283，P=0.000；F=18.808,P=0.000；F=9.459,P=0.000；F=31.268,P=0.000)；4個組間TMH、眼紅分析差異無統(tǒng)計學意義(F=0.782,P=0.497;F=1.015,P=0.399)。見表1。

表1 OSDI問卷評分4個組間眼表綜合分析儀干眼檢查結果比較

2.3重測信度 對隨機抽取的20名患者進行重復干眼檢測，ICC值均在0.85以上，表明Keratograph 5M各檢查項目的重測信度均很好。見表2。

表2 Keratograph眼表綜合分析儀各時間點檢測項目的重測信度(20眼，

3 討 論

干眼是由于淚液的質或量或流體動力學異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病〔6〕，老年人多發(fā)，常常表現(xiàn)為干澀、異物感、畏光、視力下降等，也有少數(shù)病人僅有體征〔7〕。臨床上，我們經(jīng)常會碰到干眼癥狀明顯，但體征不明顯的患者，不少研究發(fā)現(xiàn)〔8,9〕，傳統(tǒng)干眼檢查中存在的誤差可能是導致干眼癥狀與體征不符的原因。傳統(tǒng)的干眼檢查包括淚液分泌試驗、角膜熒光染色、淚膜破裂時間等，這些檢查需要使用熒光素鈉，屬于侵入性檢查，需要檢查者經(jīng)驗判斷，所以可重復性和準確性往往較差，不能客觀反映患者的眼表狀況。

Keratograph 5M是一種新型的非侵入性眼表綜合分析儀,采用角膜地形圖檢查原理，可以客觀評價眼表狀況，可以客觀、無創(chuàng)地評估淚膜穩(wěn)定性，提供了全套干眼診斷方案。田磊等〔10〕研究顯示，Keratograph 5M在干眼診斷方面有較高的應用價值。沈沛陽等〔11〕發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的檢查方法，眼表綜合分析儀對淚膜功能評價除了具有良好的一致性，還可以為被檢查者提供更為舒適的體驗,獲得更加客觀的檢查結果和更好的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，Keratograph 眼表綜合分析儀相比傳統(tǒng)檢查，優(yōu)勢明顯，患者滿意度高。

目前干眼診斷中，患者的主觀癥狀是必備條件已成為共識〔1〕，OSDI量表評分是干眼癥狀評估中最常用的量表之一，2017年國際干眼小組制定的最新診斷標準將OSDI評分≥13分納入干眼〔4〕。OSDI量表通過評估異物感，視疲勞，干澀感等干眼癥狀及其對生活的影響程度進行評分，評分可量化干眼的嚴重程度，可以直接反映干眼癥狀的嚴重程度。Vitale等〔12〕和Ozcura等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)干眼臨床檢查結果與眼表疾病指數(shù)量表評分間存在很好的相關性，提示OSDI問卷可以成為干眼診斷中的一項重要指標。

淚膜是眼表最外層，由三層結構組成，分別是脂質層、水液層和黏蛋白層。眼表結構和功能正常離不開淚膜的穩(wěn)定，任何破壞淚膜質或量的因素，都可導致干眼癥的發(fā)生。年齡增加是影響淚膜完整性和功能的常見因素。隨著年齡增大，腺體出現(xiàn)萎縮，激素水平下降，淚液產(chǎn)生減少、成分異常，淚液不足、分布不均、流動緩慢、淚液蒸發(fā)增加,淚膜的穩(wěn)定性遭到破壞，這是引起老年人干眼的主要原因。淚膜破裂時間可以客觀反映淚膜的穩(wěn)定性，與干眼癥狀密切相關。NI-BUT與傳統(tǒng)的檢查具有良好的一致性，但Keratograph 5M可以避免熒光素鈉染料對淚膜的影響，可以自動讀取結果，排除了人為因素對結果的判斷。因而，NI-BUT結果會更加真實、可靠，這與本研究結果一致。

本研究顯示，OSDI評分與瞼板腺評分、脂質層評級顯著相關，這表明老年人干眼癥狀與瞼板腺功能息息相關。脂質層是淚膜的重要組成部分，位于最外層，可以防止淚液蒸發(fā)，主要由于瞼板腺分泌而來。當瞼板腺功能障礙時，其分泌的脂質發(fā)生改變，淚膜的穩(wěn)定性就會下降，就會引起蒸發(fā)過強型干眼。Blackie等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，50%以上干眼患者存在脂質層變薄，淚膜的脂質層厚度與干眼患者癥狀的嚴重程度存在線性關系，在有干眼癥狀和薄的脂質層之間以及無干眼癥狀和厚的脂質層之間有很強的相關性。Eom等〔14〕和Finis等〔15〕在研究中證實，脂質層厚度與瞼板腺數(shù)量呈正相關，脂質層厚度在診斷瞼板腺相關性干眼具有較好的應用價值。Keratograph 5M可以對瞼板腺形態(tài)及脂質層厚度進行直觀的觀察和評估，臨床上作為一種操作方便、無創(chuàng)、重復性好而又相對客觀的檢測手段，為干眼的診斷和分級提供了客觀、可靠的依據(jù)。

TMH在干眼診斷中的重要性已被充分證實〔16〕。作為一種非侵入性檢測方法，淚河高度可以反映淚液分泌量。Koh等〔17〕應用Keratograph 5M測量并對比干眼病人和正常人群TMH分別為(0.14±0.03)mm和(0.20±0.05)mm。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人干眼癥狀與TMH無明顯相關性，原因可能如下：①TMH反映的是水性淚液量，而老年人干眼中水樣缺乏可能占很少一部分，Heiligenhaus等〔18〕和Horwalh-Winter等〔19〕研究也證實11.1%和13%的患者為水樣缺乏性干眼。②雖然TMH在干眼診斷中有重要價值，但不同患者的TMH數(shù)值分布范圍可能存在差異。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，眼紅分析與老年人干眼癥狀并無相關性。盡管引起干眼的原因有各種各樣，目前認為炎癥是它們發(fā)病機制中的關鍵因素〔20〕。本研究中，中度及以下干眼占75.0%，這很可能對我們研究結果產(chǎn)生影響，因此，對于干眼癥狀與眼紅分析是否存在關聯(lián)需要進一步研究。雖然眼紅在本研究中未顯示與干眼癥狀存在密切相關性，但它仍是我們觀察眼表正常與否的重要指標，可以為我們在干眼治療、隨訪中提供幫助。

另外，本研究存在一定的局限性：①樣本數(shù)量有限，且均來自醫(yī)院干眼門診，研究結果是否可以反映所有人群，需進一步擴大樣本。②未進行性別及年齡的分組，研究顯示〔21〕干眼的患者中女性的患病率遠遠高于男性，本研究中女性多于男性，不同性別的受檢者在年齡上雖然沒有明顯差異，但對結果也可能有一定的影響。