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        應(yīng)用Keratograph眼表綜合分析儀分析老年人干眼癥狀與體征的相關(guān)性

        2019-05-10 04:59:20馬子偉韓偉楊衛(wèi)華
        中國(guó)老年學(xué)雜志 2019年9期
        關(guān)鍵詞:板腺眼表干眼

        馬子偉 韓偉 楊衛(wèi)華

        (1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科,浙江 杭州 310003;2湖州市第一人民醫(yī)院)

        干眼是老年人群的常見(jiàn)疾病,隨著人口老齡化的加重,我國(guó)干眼的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),流行病學(xué)調(diào)查顯示,發(fā)病率20.6%~30.0%〔1〕。干眼可以嚴(yán)重危害老年人的生活、工作和學(xué)習(xí),盡管到目前為止沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)外干眼診斷都依靠癥狀和體征〔2〕。干眼的癥狀即患者的主觀感覺(jué),通常采用干眼相關(guān)問(wèn)卷,而干眼體征,臨床則常常采用傳統(tǒng)的淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色等評(píng)估。傳統(tǒng)的干眼檢查依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者良好的配合,需要使用熒光素鈉,有一定的侵入性,所以準(zhǔn)確性和可重復(fù)性不高。這也可以解釋,為什么我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常會(huì)碰到干眼癥狀與體征不符的情況。隨著技術(shù)的發(fā)展,新的干眼檢測(cè)方法不斷涌現(xiàn)。Keratograph 5M眼表綜合分析儀利用Placido盤技術(shù),不使用熒光素,可以快速準(zhǔn)確地測(cè)量淚河高度(TMH)、非侵入性淚膜破裂時(shí)間(NI-BUT)及眼紅分析、瞼板腺照相、脂質(zhì)層觀察,對(duì)干眼體征進(jìn)行全面檢測(cè)。本研究通過(guò)這種新型眼表綜合分析儀對(duì)老年人眼表進(jìn)行全方位評(píng)估,并與眼表疾病指數(shù)(OSDI)量表評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析,探討老年人干眼癥狀與體征的相關(guān)性,提高老年人干眼的診斷效率并為其治療提供依據(jù)和幫助。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 收集2017年8~11月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院干眼門診的112例連續(xù)病例,年齡60~82歲,平均(66.18±4.36)歲,女71例,年齡(65.82±4.31)歲,男41例,年齡(64.66±4.05)歲,不同性別間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.41)。根據(jù)OSDI評(píng)分,共檢出干眼患者90例,年齡(66.26±4.18)歲,其中女55例,男35例,重度干眼者28例(25.00%),中度干眼者24例(21.43%),輕度干眼者38例(33.93%),無(wú)干眼者22例(19.64%)。檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;眼表結(jié)構(gòu)(包括角膜、眼瞼、淚小點(diǎn))形態(tài)正常;淚道功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):不能完成OSDI問(wèn)卷及眼表綜合分析儀檢查者;眼部有其他原因引起的刺激癥狀;淚道疾?。粰z查當(dāng)日使用過(guò)人工淚液者;近1個(gè)月佩戴過(guò)角膜接觸鏡者;有眼外傷及手術(shù)史者;患有眼表其他疾病及眼內(nèi)疾病者。我們的研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得知情同意,所有受檢者簽署《知情同意書》。

        1.2方法

        1.2.1檢查流程 所有受檢者進(jìn)行雙眼檢查,選擇右眼干眼檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,檢查順序如下:①視力、眼壓、眼表及眼內(nèi)檢查;② OSDI問(wèn)卷評(píng)分;③ Keratograph 5M(Oculus,德國(guó))測(cè)量TMH、NI-BUT、瞼板腺照相、脂質(zhì)層觀察、眼紅分析。

        1.2.2檢查方法

        1.2.2.1OSDI量表〔3〕包括“環(huán)境觸發(fā)因素” 、“眼部癥狀”、“視覺(jué)功能”3個(gè)維度,共12項(xiàng),每項(xiàng)為0~4分,發(fā)生的頻率越高得分越高,所有項(xiàng)目總分與答題數(shù)的比值乘于25即獲得最后得分;該問(wèn)卷評(píng)分針對(duì)近1 w內(nèi)的癥狀,主要內(nèi)容:近1 w是否有對(duì)光敏感、眼痛、沙礫感,是否因?yàn)橐暳虿贿m使閱讀、夜間駕駛、看電視、操作電腦等活動(dòng)受限,是否在干燥、大風(fēng)、空調(diào)環(huán)境內(nèi)感到不適。2017年國(guó)際干眼小組根據(jù)OSDI量表評(píng)分將OSDI≥13分診斷為干眼,≤12分認(rèn)為無(wú)干眼;輕、中、重度干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為:13~22分、23~32分和≥33分〔4〕。

        1.2.2.2應(yīng)用Keratograph 5M眼表綜合分析儀按順序進(jìn)行干眼相關(guān)檢查。①測(cè)量TMH:暗室環(huán)境,紅外光下,聚焦于下瞼緣最低點(diǎn)淚河處,當(dāng)圖像最清晰時(shí),保存圖像,采集數(shù)據(jù),手動(dòng)標(biāo)記瞼緣及淚河上緣,讀出數(shù)值即淚河高度,精確到0.01 mm,重復(fù)測(cè)量3次,取平均值,每次間隔5 min。②測(cè)量NI-BUT:暗室環(huán)境,紅外光下,將Placido盤投射到受檢者角膜,調(diào)焦、定位,開(kāi)始采集前受檢者需眨眼兩次,自動(dòng)采集,開(kāi)始后受檢者需要盡量睜眼,直到下一次眨眼,儀器自動(dòng)停止采集,Keratograph 5M 會(huì)自動(dòng)記錄,測(cè)量包括首次NI-BUT(NI-BUTf)和平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間(NI-BUTave),重復(fù)測(cè)量3次,取平均值,每次間隔5 min。③瞼板腺照相并評(píng)分:紅外攝像,分別檢測(cè)上下瞼板腺,聚焦于瞼板結(jié)膜面進(jìn)行照相,系統(tǒng)會(huì)通過(guò)增強(qiáng)對(duì)比模式自動(dòng)處理圖像,瞼板腺表現(xiàn)為深灰色背景下的白色條紋狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)瞼板腺缺失程度進(jìn)行評(píng)分〔5〕,無(wú)缺失計(jì)0分,缺失≤1/3計(jì)1分,缺失>1/3且≤2/3計(jì)2分,缺失>2/3計(jì)3分,上下瞼板腺分別記分,總分(0~6分)。④脂質(zhì)層分級(jí):選擇脂質(zhì)層拍攝按鈕,聚焦于脂質(zhì)層,患者瞬目后進(jìn)行動(dòng)態(tài)拍攝,根據(jù)脂質(zhì)層的結(jié)構(gòu)、顏色、清晰度等進(jìn)行分級(jí)。1級(jí):薄脂質(zhì)層,圖像模糊,顏色發(fā)暗;2級(jí):正常脂質(zhì)層,結(jié)構(gòu)清晰,色彩豐富;3級(jí):厚脂質(zhì)層,相比2級(jí)色彩更加豐富,高度清晰。⑤眼紅分析:聚焦于結(jié)膜血管處,囑患者瞬目后充分暴露球結(jié)膜,采集圖像,應(yīng)用Keratograph 5M自帶的R-scan軟件處理,自動(dòng)計(jì)分。

        1.2.2.3Keratograph 5M 重測(cè)信度評(píng)價(jià) 隨機(jī)選取20例研究對(duì)象,分別于8∶00、12∶00、15∶00、18∶00進(jìn)行TMH、瞼板腺照相、脂質(zhì)層觀察、眼紅分析檢測(cè)。我們通過(guò)計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)來(lái)評(píng)價(jià)Keratograph 5M的重測(cè)信度。ICC值越高意味著眼表綜合分析儀的可重復(fù)性和可靠性越高,當(dāng)ICC>0.75表明信度良好。

        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)分析、單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn)。

        2 結(jié) 果

        2.1OSDI評(píng)分與Keratograph 5M干眼檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性 112例老年干眼患者TMH(0.17±0.05)mm,NI-BUTf(6.14±3.39)s,NI-BUTave (8.04±3.63)s,瞼板腺評(píng)分(2.19±1.47)分,脂質(zhì)層評(píng)級(jí)(1.56±0.64)級(jí),眼紅分析評(píng)分(1.38±0.57)分,OSDI問(wèn)卷評(píng)分(24.24±12.08)分。相關(guān)性分析顯示,OSDI評(píng)分與NI-BUTf、NI-BUTave呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.475,P=0.000;r=-0.635,P=0.000),與脂質(zhì)層評(píng)級(jí)顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.376,P=0.000),與瞼板腺評(píng)分顯著正相關(guān)(r=0.662,P=0.000),與TMH及眼紅分析無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.037,P=0.679;r=0.141,P=0.143)。

        2.2不同OSDI評(píng)分組間各檢查結(jié)果比較 輕、中、重度及無(wú)干眼4個(gè)組間NI-BUTf、NI-BUTave、脂質(zhì)層評(píng)級(jí)、瞼板腺評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.283,P=0.000;F=18.808,P=0.000;F=9.459,P=0.000;F=31.268,P=0.000);4個(gè)組間TMH、眼紅分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.782,P=0.497;F=1.015,P=0.399)。見(jiàn)表1。

        表1 OSDI問(wèn)卷評(píng)分4個(gè)組間眼表綜合分析儀干眼檢查結(jié)果比較

        2.3重測(cè)信度 對(duì)隨機(jī)抽取的20名患者進(jìn)行重復(fù)干眼檢測(cè),ICC值均在0.85以上,表明Keratograph 5M各檢查項(xiàng)目的重測(cè)信度均很好。見(jiàn)表2。

        表2 Keratograph眼表綜合分析儀各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目的重測(cè)信度(20眼,

        3 討 論

        干眼是由于淚液的質(zhì)或量或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表?yè)p害,從而導(dǎo)致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病〔6〕,老年人多發(fā),常常表現(xiàn)為干澀、異物感、畏光、視力下降等,也有少數(shù)病人僅有體征〔7〕。臨床上,我們經(jīng)常會(huì)碰到干眼癥狀明顯,但體征不明顯的患者,不少研究發(fā)現(xiàn)〔8,9〕,傳統(tǒng)干眼檢查中存在的誤差可能是導(dǎo)致干眼癥狀與體征不符的原因。傳統(tǒng)的干眼檢查包括淚液分泌試驗(yàn)、角膜熒光染色、淚膜破裂時(shí)間等,這些檢查需要使用熒光素鈉,屬于侵入性檢查,需要檢查者經(jīng)驗(yàn)判斷,所以可重復(fù)性和準(zhǔn)確性往往較差,不能客觀反映患者的眼表狀況。

        Keratograph 5M是一種新型的非侵入性眼表綜合分析儀,采用角膜地形圖檢查原理,可以客觀評(píng)價(jià)眼表狀況,可以客觀、無(wú)創(chuàng)地評(píng)估淚膜穩(wěn)定性,提供了全套干眼診斷方案。田磊等〔10〕研究顯示,Keratograph 5M在干眼診斷方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。沈沛陽(yáng)等〔11〕發(fā)現(xiàn),相比傳統(tǒng)的檢查方法,眼表綜合分析儀對(duì)淚膜功能評(píng)價(jià)除了具有良好的一致性,還可以為被檢查者提供更為舒適的體驗(yàn),獲得更加客觀的檢查結(jié)果和更好的依從性。本研究發(fā)現(xiàn),Keratograph 眼表綜合分析儀相比傳統(tǒng)檢查,優(yōu)勢(shì)明顯,患者滿意度高。

        目前干眼診斷中,患者的主觀癥狀是必備條件已成為共識(shí)〔1〕,OSDI量表評(píng)分是干眼癥狀評(píng)估中最常用的量表之一,2017年國(guó)際干眼小組制定的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)將OSDI評(píng)分≥13分納入干眼〔4〕。OSDI量表通過(guò)評(píng)估異物感,視疲勞,干澀感等干眼癥狀及其對(duì)生活的影響程度進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分可量化干眼的嚴(yán)重程度,可以直接反映干眼癥狀的嚴(yán)重程度。Vitale等〔12〕和Ozcura等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)干眼臨床檢查結(jié)果與眼表疾病指數(shù)量表評(píng)分間存在很好的相關(guān)性,提示OSDI問(wèn)卷可以成為干眼診斷中的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

        淚膜是眼表最外層,由三層結(jié)構(gòu)組成,分別是脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層。眼表結(jié)構(gòu)和功能正常離不開(kāi)淚膜的穩(wěn)定,任何破壞淚膜質(zhì)或量的因素,都可導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。年齡增加是影響淚膜完整性和功能的常見(jiàn)因素。隨著年齡增大,腺體出現(xiàn)萎縮,激素水平下降,淚液產(chǎn)生減少、成分異常,淚液不足、分布不均、流動(dòng)緩慢、淚液蒸發(fā)增加,淚膜的穩(wěn)定性遭到破壞,這是引起老年人干眼的主要原因。淚膜破裂時(shí)間可以客觀反映淚膜的穩(wěn)定性,與干眼癥狀密切相關(guān)。NI-BUT與傳統(tǒng)的檢查具有良好的一致性,但Keratograph 5M可以避免熒光素鈉染料對(duì)淚膜的影響,可以自動(dòng)讀取結(jié)果,排除了人為因素對(duì)結(jié)果的判斷。因而,NI-BUT結(jié)果會(huì)更加真實(shí)、可靠,這與本研究結(jié)果一致。

        本研究顯示,OSDI評(píng)分與瞼板腺評(píng)分、脂質(zhì)層評(píng)級(jí)顯著相關(guān),這表明老年人干眼癥狀與瞼板腺功能息息相關(guān)。脂質(zhì)層是淚膜的重要組成部分,位于最外層,可以防止淚液蒸發(fā),主要由于瞼板腺分泌而來(lái)。當(dāng)瞼板腺功能障礙時(shí),其分泌的脂質(zhì)發(fā)生改變,淚膜的穩(wěn)定性就會(huì)下降,就會(huì)引起蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。Blackie等〔13〕研究發(fā)現(xiàn),50%以上干眼患者存在脂質(zhì)層變薄,淚膜的脂質(zhì)層厚度與干眼患者癥狀的嚴(yán)重程度存在線性關(guān)系,在有干眼癥狀和薄的脂質(zhì)層之間以及無(wú)干眼癥狀和厚的脂質(zhì)層之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。Eom等〔14〕和Finis等〔15〕在研究中證實(shí),脂質(zhì)層厚度與瞼板腺數(shù)量呈正相關(guān),脂質(zhì)層厚度在診斷瞼板腺相關(guān)性干眼具有較好的應(yīng)用價(jià)值。Keratograph 5M可以對(duì)瞼板腺形態(tài)及脂質(zhì)層厚度進(jìn)行直觀的觀察和評(píng)估,臨床上作為一種操作方便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好而又相對(duì)客觀的檢測(cè)手段,為干眼的診斷和分級(jí)提供了客觀、可靠的依據(jù)。

        TMH在干眼診斷中的重要性已被充分證實(shí)〔16〕。作為一種非侵入性檢測(cè)方法,淚河高度可以反映淚液分泌量。Koh等〔17〕應(yīng)用Keratograph 5M測(cè)量并對(duì)比干眼病人和正常人群TMH分別為(0.14±0.03)mm和(0.20±0.05)mm。本研究發(fā)現(xiàn),老年人干眼癥狀與TMH無(wú)明顯相關(guān)性,原因可能如下:①TMH反映的是水性淚液量,而老年人干眼中水樣缺乏可能占很少一部分,Heiligenhaus等〔18〕和Horwalh-Winter等〔19〕研究也證實(shí)11.1%和13%的患者為水樣缺乏性干眼。②雖然TMH在干眼診斷中有重要價(jià)值,但不同患者的TMH數(shù)值分布范圍可能存在差異。

        我們的研究還發(fā)現(xiàn),眼紅分析與老年人干眼癥狀并無(wú)相關(guān)性。盡管引起干眼的原因有各種各樣,目前認(rèn)為炎癥是它們發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素〔20〕。本研究中,中度及以下干眼占75.0%,這很可能對(duì)我們研究結(jié)果產(chǎn)生影響,因此,對(duì)于干眼癥狀與眼紅分析是否存在關(guān)聯(lián)需要進(jìn)一步研究。雖然眼紅在本研究中未顯示與干眼癥狀存在密切相關(guān)性,但它仍是我們觀察眼表正常與否的重要指標(biāo),可以為我們?cè)诟裳壑委?、隨訪中提供幫助。

        另外,本研究存在一定的局限性:①樣本數(shù)量有限,且均來(lái)自醫(yī)院干眼門診,研究結(jié)果是否可以反映所有人群,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本。②未進(jìn)行性別及年齡的分組,研究顯示〔21〕干眼的患者中女性的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性,本研究中女性多于男性,不同性別的受檢者在年齡上雖然沒(méi)有明顯差異,但對(duì)結(jié)果也可能有一定的影響。

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