胡海鷹 于亞梅 余云華 鄭興

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200003；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房二科)

急性心肌梗死(AMI)在老年患者中的病死率明顯升高，原因包括老年患者癥狀不典型、診斷延誤、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，常合并其他重要臟器功能異常〔1〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)已經(jīng)成為臨床治療AMI的有效方法之一，老年AMI患者也越來(lái)越多地接受PCI。研究顯示，我國(guó)接受PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的比例減少，而非STEMI(NSTEMI)患者增多〔2〕。對(duì)于STEMI患者，早期血運(yùn)重建并無(wú)年齡限制；對(duì)于NSTEMI患者，目前的研究也認(rèn)為高齡患者可以從PCI或冠脈搭橋術(shù)(CABG)等血運(yùn)重建中獲益〔3〕。而既往多數(shù)關(guān)于PCI的臨床研究都將老年患者排除在外，這與老年人易患心血管疾病的實(shí)際相矛盾。研究顯示，25%的年齡≥75歲的老年人可能出現(xiàn)冠心病的不適癥狀，大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)與健康相關(guān)的生活質(zhì)量或功能下降〔4〕。本研究回顧性分析≥75歲的STEMI和NSTEMI患者PCI后2年的生存狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年1～12月在長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI的年齡≥75歲的AMI患者101例，分為STEMI組(n=48)和NSTEMI組(n=53)。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年《急性心肌梗死診斷和治療指南》〔5〕。NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》〔6〕。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征比較〔M(Q25，Q75)〕

1.2資料收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)檢查、PCI資料、用藥情況。一旦置入支架，均采用藥物洗脫支架(DES，國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口)。PCI由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師按照正規(guī)流程操作。術(shù)前均給予雙聯(lián)抗血小板治療，至少連續(xù)3 d口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(100 mg/d)，或術(shù)前給予負(fù)荷劑量各300 mg。術(shù)中及術(shù)后靜脈用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑由介入醫(yī)師決定。關(guān)于術(shù)后雙聯(lián)抗血小板持續(xù)時(shí)間，行支架置入術(shù)的患者為12個(gè)月，僅接受經(jīng)皮球囊導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)的患者為1個(gè)月。AMI患者均按照PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

1.3隨訪(fǎng)終點(diǎn) 在術(shù)后1、6個(gè)月及1、2年，通過(guò)電話(huà)對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。主要的終點(diǎn)事件為全因死亡。對(duì)于院內(nèi)死亡者，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集死亡原因及時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果比較 STEMI組較NSTEMI組在橈動(dòng)脈入徑、三支冠脈病變、≥2支靶血管數(shù)更少，而單支靶血管治療、靜脈用替羅非班更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療結(jié)果比較〔n(%)〕

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.2術(shù)后隨訪(fǎng) Kaplan-Meier法計(jì)算院內(nèi)、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年累積全因死亡率分別為9.4%、12.5%、20.6%、23.7%和27.9%。STEMI組和NSTEMI組分別有45例、52例患者完成PCI后2年的隨訪(fǎng)，分別死亡12例、16例。2組PCI后2年累積存活率分別為75.6%、69.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。但PCI術(shù)后短期術(shù)后15個(gè)月內(nèi)(包括院內(nèi))，STEMI組的累積存活率較NSTEMI組略低，而遠(yuǎn)期(術(shù)后15個(gè)月后)方面，STEMI組的累積存活率較NSTEMI組略高。多因素Cox回歸分析顯示(表3)，入院評(píng)估心功能KillipⅢ或Ⅳ級(jí)是影響老年AMI患者在PCI術(shù)后2年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 老年AMI患者PCI術(shù)后2年生存的Cox回歸分析(n=101)

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)比較

3 討 論

本研究顯示老年AMI患者在PCI術(shù)后院內(nèi)及短期預(yù)后方面，STEMI組不如NSTEMI組；但遠(yuǎn)期預(yù)后STEMI組優(yōu)于NSTEMI組?？赡芘cNSTEMI組的多支冠脈病變更多有關(guān)。入院的心功能評(píng)估KillipⅢ或Ⅳ級(jí)是術(shù)后2年存活較強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Pedersen等〔7〕研究表明接受PCI的STEMI患者在度過(guò)第1個(gè)月后會(huì)獲得較好的預(yù)后。在最初的30 d內(nèi)常見(jiàn)的死亡原因包括心源性休克、缺氧性腦損傷、惡性心律失常。本研究的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段較之明顯更長(zhǎng)，可能與入選的研究對(duì)象均為≥75歲的老年人有關(guān)，又包含NSTEMI患者。既往研究顯示，此類(lèi)患者的院內(nèi)死亡率約為10%〔8,9〕；擇期手術(shù)的圍術(shù)期死亡率在6.9%～7.6%，80歲以上的STEMI患者為15.5%～17.2%〔4〕；本研究結(jié)果與以上結(jié)果一致。Zaman等〔10〕報(bào)道75～84歲的AMI患者，平均隨訪(fǎng)2.29年，溶栓或PCI組的死亡率為24.0%～28.3%。本研究的2年全因死亡率較之差距不大。研究顯示，STEMI組患者的院內(nèi)死亡率高于NSTEMI組〔11，12〕；Cecchi等〔13〕研究也表明，PCI術(shù)后院內(nèi)死亡率STEMI組高于NSTEMI組；長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，STEMI組死亡率低于NSTEMI組，總體上2組的40個(gè)月死亡率無(wú)顯著差異；本研究與以上研究結(jié)論相似。McNamara等〔11〕研究顯示STEMI是AMI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見(jiàn)STEMI患者的短期高危性。本研究認(rèn)為，STEMI是由于冠脈的完全閉塞引起，其引發(fā)的細(xì)胞水平或心臟整體功能障礙是即刻的、爆發(fā)性的，故短期風(fēng)險(xiǎn)大；而NSTEMI是由于冠脈的不完全閉塞引起，雖程度不如完全閉塞嚴(yán)重，但如果冠脈病變彌漫，長(zhǎng)期、慢性缺血終將影響心功能，故遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)大。雖然當(dāng)前的指南推薦發(fā)生AMI的患者應(yīng)盡早進(jìn)行血運(yùn)重建，但對(duì)老年人，這一措施不容易施行，主要緣于老年人癥狀不典型造成延遲診斷。本研究中，STEMI組僅有29例患者行緊急P(pán)CI。既往研究也指出，很多STEMI患者并未接受及時(shí)的血運(yùn)重建術(shù)〔2〕。Kojima等〔9〕研究顯示急診PCI在80～89歲、≥90歲患者中分別為82.9%、62.4%。該研究還顯示，老年AMI患者行急診PCI的院內(nèi)死亡率遠(yuǎn)低于未行急診PCI的患者。對(duì)于NSTEMI患者的治療，目前的研究表明早期的血運(yùn)重建優(yōu)于單純藥物治療〔3〕；且對(duì)于高危NSTEMI患者，相比于入院12～24 h或≥24 h，在12 h內(nèi)行PCI與術(shù)后180 d缺血性事件發(fā)生率更低有關(guān)〔14〕。因此，臨床上早期識(shí)別能盡早行血運(yùn)重建的AMI患者是關(guān)鍵，有助于改善老年AMI患者的預(yù)后。

本研究顯示入院評(píng)估心功能KillipⅢ或Ⅳ級(jí)是較強(qiáng)的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子。研究顯示入院時(shí)有心衰、休克表現(xiàn)是AMI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7,11〕。Song等〔15〕研究了12 174例AMI患者，發(fā)現(xiàn)左室收縮功能異常是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，可導(dǎo)致PCI后1年全因死亡或心肌梗死發(fā)生增加2.3倍；此外，入院Killip≥Ⅱ級(jí)、使用金屬裸支架、腎功能不全、腦卒中病史、室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分>20、體重指數(shù)≤24 kg/m2、年齡≥70歲、冠心病史、糖尿病等也是獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。左室收縮功能需要二維超聲測(cè)量才能獲得，而根據(jù)患者臨床表現(xiàn)即可獲得的心功能評(píng)估等級(jí)是臨床醫(yī)師最直接、最簡(jiǎn)單的方式，也粗略地反映了患者心功能受損的情況，便于臨床醫(yī)師判斷預(yù)后。傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如性別、高血壓、糖尿病、吸煙等均未顯示出獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能與老年人常并發(fā)衰弱有關(guān)。既往研究證實(shí)衰弱可限制心血管危險(xiǎn)因素在臨床上的評(píng)估〔16〕。疾病特異性或手術(shù)操作特異性進(jìn)程中，衰弱常以臨床范例出現(xiàn)，尤其與專(zhuān)科治療如心臟介入(血管造影或外科搭橋術(shù))明顯相關(guān)〔17〕。衰弱是心血管疾病發(fā)生或進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，使其發(fā)生增加2～3倍。反過(guò)來(lái)，心血管疾病(包括侵入性操作)可導(dǎo)致衰弱發(fā)生。

本研究的局限性：首先，這是一項(xiàng)單中心回顧性分析，入選的樣本量較少，存在偏倚誤差。其次，隨訪(fǎng)方式較單一，存在未能準(zhǔn)確獲得死亡時(shí)間的可能。再次，出院后患者長(zhǎng)期服藥的依從性也會(huì)影響到預(yù)后，本研究缺乏完整的服藥隨訪(fǎng)資料。