周志寧， 李潔， 姚勇志， 王力寧， 李志鋒， 蒙春雪， 楊黎明， 蔡曉靜， 莫雪瑩， 黎麗，黃志碧， 張曉春， 孫繼超， 梁廷君， 蘇文靜

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，肺炎是5歲以下兒童最主要的死亡原因[1]。由于兒童特殊的生理解剖特點(diǎn)、免疫系統(tǒng)功能不健全以及不合理的治療等原因，易出現(xiàn)肺炎反復(fù)。中醫(yī)學(xué)的特稟質(zhì)多指西醫(yī)學(xué)的過敏性體質(zhì)，大多由于先天稟賦的原因所致。特稟質(zhì)兒童大多既往有濕疹、過敏性疾病的病史及下眼瞼瘀黑征[2]。特稟質(zhì)兒童不僅容易受各種刺激因素引發(fā)咳嗽或氣喘等證，也常常因過敏因素被誤判為“感染”而承受抗菌藥物的過度治療，因此，特稟質(zhì)兒童也可能存在對(duì)社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)患病的某些特殊易感性。為了解特稟質(zhì)兒童有否存在對(duì)肺炎患病的易感性。我們采用問卷調(diào)查方法在廣西區(qū)域?qū)μ胤A質(zhì)兒童肺炎易患因素進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 分別來源于在岑溪市、柳州市、北海市、三江縣及南寧市，以家長自愿報(bào)名，愿意配合，知情同意，并經(jīng)篩查年齡為1～6歲特稟質(zhì)兒童。

1.2 調(diào)查工具 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[3]標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合王曉鳴的“健康兒童中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)方法”[4]，以及文獻(xiàn)研究與專家意見結(jié)果編制《1～6歲小兒中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問卷表》《小兒特稟質(zhì)評(píng)判與下眼瞼瘀黑征測(cè)量表》《肺炎易患因素問卷調(diào)查表》。其中《1～6歲小兒中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問卷表》分為正常質(zhì)、積熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)6種體質(zhì)，并按照相關(guān)形態(tài)特征、素體表現(xiàn)、易患疾病、心理特征、適應(yīng)能力等內(nèi)容為辨識(shí)要點(diǎn)及程度量化計(jì)分進(jìn)行設(shè)問；《小兒特稟質(zhì)評(píng)判與下眼瞼瘀黑征測(cè)量表》內(nèi)容包括常見癥狀表現(xiàn)、既往病史、家族史、對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)性及下眼瞼瘀黑征等特殊的面部表征，并根據(jù)相關(guān)密切程度賦分量化；《肺炎易患因素問卷調(diào)查表》內(nèi)容包括基本情況、肺炎患病情況、出生情況、飲食及喂養(yǎng)、睡眠情況、參加運(yùn)動(dòng)情況、既往史、家庭影響因素、被動(dòng)吸煙等9類共39個(gè)可能肺炎的易患因素，并以統(tǒng)一通俗的問卷語句，便于家長根據(jù)提問語句直接作答。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)判 肺炎的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)2013年10月《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[5]。1～6歲小兒體質(zhì)判定方法：根據(jù)《1～6歲小兒中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問卷表》計(jì)算各組分?jǐn)?shù)，依以下標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。平和質(zhì)的8個(gè)條目合并總分≥27分，且其他5種體質(zhì)計(jì)分均<18分為“是”；得分≥27分，其他5種體質(zhì)得分均<21分為“基本是”；不滿足上述條件者為“否”。偏頗體質(zhì)：除平和質(zhì)的8個(gè)條目外，得分≥24分為“是”；得分18～23分為“傾向是”；得分<18分為“否”。

小兒特稟質(zhì)的評(píng)判：根據(jù)《小兒特稟質(zhì)評(píng)判與下眼瞼瘀黑征測(cè)量表》的結(jié)果，滿足以下任意一項(xiàng)條件者為特稟質(zhì)。(1)常見表現(xiàn)項(xiàng)，以條目中含咽癢、鼻塞、噴嚏、鼻癢、眼癢、皮膚瘙癢癥狀的存在與否與發(fā)生頻率分別賦1、2、3、4、5分，≥15分，并且存在特殊體征其中一項(xiàng)者；(2)存在既往病史中任意一項(xiàng)，并且“常見表現(xiàn)”中有一項(xiàng)≥4者；(3)存在家庭史中任意一項(xiàng)，并且“常見表現(xiàn)”中有兩項(xiàng)≥4者；(4)有下眼瞼瘀黑征，并且存在既往病史或家族史任意一項(xiàng)者。

1.4 調(diào)查方法 分別在岑溪市、柳州市、北海市、三江縣及南寧市發(fā)布招募信息。由兒童家長自愿報(bào)名參加，并簽署知情同意；培訓(xùn)參加問卷的臨床醫(yī)生與研究生能夠正確指導(dǎo)兒童家長在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成填寫問卷表；采用問答形式填寫《小兒中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問卷表》《小兒特稟質(zhì)體質(zhì)評(píng)判與下眼瞼瘀黑征測(cè)量表》《肺炎易感因素調(diào)查表》，統(tǒng)一規(guī)范提問語句，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的調(diào)查員指導(dǎo)最了解患兒情況的家屬或監(jiān)護(hù)人填寫。由主治醫(yī)師以上職稱兒科醫(yī)師對(duì)問卷表填寫質(zhì)量進(jìn)行審核評(píng)估，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏項(xiàng)時(shí)，予重新詢問并修正后對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行體格檢查及下眼瞼瘀黑征的測(cè)量與中醫(yī)征候收集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的問卷調(diào)查進(jìn)行隨訪及數(shù)據(jù)核實(shí)后，建立數(shù)據(jù)文件，用Epidata 3.1錄入數(shù)據(jù)資料，導(dǎo)出數(shù)據(jù)并轉(zhuǎn)為SPSS系統(tǒng)數(shù)據(jù)文件，用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以既往是否患CAP作為因變量，以CAP的可能影響因素作為自變量，對(duì)特稟質(zhì)兒童組的CAP相關(guān)易感因素進(jìn)行逐步Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象CAP患病分布情況 本調(diào)查共收集有效問卷466例，其中男267例(57.3%)，女199例(42.7%)；年齡12～72個(gè)月，其中年齡12～36個(gè)月124例(26.6%)，>36～72個(gè)月342例(73.4%)。466例1～6歲兒童CAP患病分布情況見表1。特稟質(zhì)與合并其他體質(zhì)情況見表2。

表1 466例1～6歲兒童CAP患病分布情況[n(%)]

注：與特稟質(zhì)體質(zhì)組比較，aχ2=36.165，P<0.05。

表1結(jié)果表明，特稟質(zhì)體質(zhì)患兒有CAP病史率顯著高于非特稟質(zhì)體質(zhì)患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明特稟質(zhì)與CAP患病可能密切相關(guān)。

表2 合并其他體質(zhì)情況[n(%)]

注：與特稟質(zhì)體質(zhì)組比較，aχ2=24.341，5.317，P<0.05。

表2結(jié)果表明，特稟質(zhì)與非特稟質(zhì)體質(zhì)患兒合并積熱質(zhì)偏頗、痰濕質(zhì)偏頗及陽虛質(zhì)偏頗，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；特稟質(zhì)合并氣虛質(zhì)偏頗、陰虛質(zhì)偏頗與非特稟質(zhì)體質(zhì)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明特稟質(zhì)常合并氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)。

2.2 特稟質(zhì)兒童CAP的相關(guān)易感因素 見表3。

表3 特稟質(zhì)兒童CAP易患因素的單因素Logistic回歸分析

表3可見，以既往患CAP作為因變量，以被調(diào)查的特稟質(zhì)兒童的基本情況、出生情況、飲食及喂養(yǎng)情況、睡眠情況、參加運(yùn)動(dòng)情況、既往史、家庭影響因素、被動(dòng)吸煙等9組的39個(gè)可能與CAP的易患因素及體質(zhì)類型作為自變量，對(duì)特稟質(zhì)兒童的CAP易感因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，以P=0.05為界限篩選出20項(xiàng)可能是特稟質(zhì)兒童CAP的相關(guān)因素。

將單因素Logistic回歸分析篩選的20項(xiàng)CAP的可能相關(guān)因素進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，當(dāng)P<0.05時(shí)，為特稟質(zhì)兒童CAP的易患因素。見表4。

表4 特稟質(zhì)兒童CAP易患因素的多因素Logistic回歸分析

表4經(jīng)多因素Logistic回歸分析，既往有哮喘、反復(fù)呼吸道感染及營養(yǎng)不良病史、既往住院史及抗生素使用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明既往有哮喘、反復(fù)呼吸道感染及營養(yǎng)不良病史、既往住院史及抗生素使用是CAP的易患因素。

2.3 兒童患CAP的次數(shù)與特稟質(zhì)合并體質(zhì)類型的關(guān)系 為研究特稟質(zhì)兒童從出生至問卷調(diào)查時(shí)間截止，患CAP的次數(shù)與特稟質(zhì)合并體質(zhì)類型的關(guān)系，以特稟質(zhì)合并積熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)及特稟質(zhì)條件數(shù)為自變量，以患CAP的次數(shù)為因變量。見表5。

表5 特稟質(zhì)兒童患CAP次數(shù)的相關(guān)因素

表5可知，特稟質(zhì)兒童患CAP次數(shù)與特稟質(zhì)合并痰濕質(zhì)有關(guān)，說明特稟質(zhì)合并痰濕質(zhì)可能是兒童患CAP次數(shù)的影響因素。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)兒童與CAP可能有密切關(guān)系。特稟質(zhì)多以復(fù)合型體質(zhì)存在，兼積熱質(zhì)104例，兼氣虛質(zhì)66例，兼陰虛質(zhì)38例，兼痰濕質(zhì)16例，兼陽虛質(zhì)13例。本研究發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)常合并氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)，但特稟質(zhì)兼積熱質(zhì)比例較大?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“天食人以五氣，地食人以五物”，又說“南方者，天地之所長養(yǎng)，陽之所盛處也?！闭f明體質(zhì)是受氣候、地域及飲食習(xí)慣影響的，而廣西地處我國南方，這可能是廣西特稟質(zhì)合并積熱質(zhì)的兒童占比較大的原因。

特稟質(zhì)多合并氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)。曹田梅等[6]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)多為復(fù)合型體質(zhì)，其中特稟質(zhì)合并氣虛質(zhì)最多。王力寧教授通過30余載的臨床觀察發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)兒童體質(zhì)特點(diǎn)為虛、寒、痰濕[7]。與本研究結(jié)果相一致。在治療疾病及病后調(diào)復(fù)應(yīng)考慮其體質(zhì)的特殊性，在用藥方面避免使用過于寒涼的藥物，且需兼顧肺脾腎不足的特點(diǎn)。對(duì)于特稟質(zhì)兒童我們應(yīng)注意其復(fù)合體質(zhì)的分辨，制定更有針對(duì)性“因質(zhì)調(diào)養(yǎng)”方案，提高中醫(yī)藥對(duì)CAP的防病治病的療效。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)喘息病史、哮喘與CAP及反復(fù)呼吸道感染有關(guān)，可能與患兒氣道上皮黏液分泌異常、黏膜屏障破壞等固有免疫功能及適應(yīng)性免疫功能障礙相關(guān)[8]。哮喘為氣道高反應(yīng)性疾病，其病理機(jī)制為氣道的慢性炎癥，可增加感染的機(jī)會(huì)。特稟質(zhì)人群出現(xiàn)哮喘等表現(xiàn)較非特稟質(zhì)人群高[9]。馬冬雪等[10]研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與重癥肺炎呈正相關(guān)。營養(yǎng)不良包括維生素缺乏及微量元素缺乏，兩者缺乏均可引起機(jī)體免疫功能降低，及氣道功能失調(diào)，可引起肺炎反復(fù)發(fā)生[11]。臨床中不乏過早添加輔食、不合理喂養(yǎng)及食用生冷至厭食的兒童，多伴有反復(fù)呼吸道感染。因此對(duì)于此類患兒家屬應(yīng)進(jìn)行健康宣教，使兒童能得到合理喂養(yǎng)。哮喘的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為“伏痰”，劉爽等[12]總結(jié)王烈教授治療哮喘的三期分證，在緩解期及穩(wěn)定期仍需鞏固治療本虛及“伏痰”。因此對(duì)哮喘與反復(fù)呼吸道感染病后，應(yīng)及時(shí)針對(duì)不同的體質(zhì)類型進(jìn)行調(diào)理，預(yù)防CAP發(fā)生。

本研究結(jié)果示，過早或過于頻繁的使用抗菌藥物是特稟質(zhì)兒童CAP的易患因素。濫用或長期過量使用抗菌藥物的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝腎功能受損、乏力等，影響維生素D及鈣的吸收，而維生素D可導(dǎo)致鈣磷代謝異常，導(dǎo)致免疫功能紊亂[13]，而且小兒體質(zhì)柔弱，在使用抗菌藥物的過程中也削弱了人體正氣，故為CAP的易患因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)抗生素應(yīng)用時(shí)間是小兒肺炎支原體感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，抗生素的濫用，可降低患兒的免疫力，進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染[15]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)納氣敷臍散及健脾益氣合劑可改善小兒肺炎后脾虛綜合癥的發(fā)生[16-17]。另一方面對(duì)小嬰兒有肺炎病史者形成特稟質(zhì)的可能性大，臨床用藥注意因質(zhì)施治。

本結(jié)果顯示，特稟質(zhì)合并痰濕質(zhì)對(duì)兒童患CAP的次數(shù)有一定的影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！睔馓搫t衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲出現(xiàn)反復(fù)感染，或者纏綿難愈?！疤禎瘛笨梢蚍?、脾、腎不足引起水濕內(nèi)停，水濕停聚則為痰濕。兒童具有肺臟嬌嫩及脾常不足的特點(diǎn)，脾臟的運(yùn)化水濕失調(diào)或者肺臟的宣發(fā)肅降失調(diào)均可引起痰濕內(nèi)停。痰濕質(zhì)兒童為虛實(shí)夾雜，本虛以肺、脾、腎不足，標(biāo)實(shí)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)。肺脾腎不足，即正氣不足，易感受外邪發(fā)生疾病。且肺炎喘嗽的病機(jī)為肺氣郁閉，痰濕為病理產(chǎn)物，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，則出現(xiàn)氣機(jī)閉塞，發(fā)生肺炎喘嗽。高偉等認(rèn)為小兒肺炎與有形之痰及無形之痰有密切關(guān)系[18]。本組研究中特稟質(zhì)合并痰濕質(zhì)與CAP無明顯相關(guān)性，但特稟質(zhì)合并痰濕質(zhì)與患肺炎的次數(shù)有關(guān)，可能存在哮喘誤診為支氣管肺炎的情況出現(xiàn)。已有報(bào)道將哮喘誤診為支氣管肺炎或者支氣管炎而承受抗菌藥物治療的案例[19-20]。哮喘的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為伏痰在內(nèi)。因此在臨床中如經(jīng)常出現(xiàn)咳喘的患兒，應(yīng)警惕為哮喘的急性發(fā)作，避免誤認(rèn)為感染而承受抗菌藥物使用。同時(shí)痰濕質(zhì)兒童在CAP的治療中應(yīng)注意化痰，在病后進(jìn)行“因質(zhì)調(diào)理”進(jìn)行CAP的預(yù)防。

綜上所述，本研究對(duì)特稟質(zhì)兒童CAP的易患因素的初步分析結(jié)果顯示，特稟質(zhì)兒童為CAP易感人群，既往有哮喘、反復(fù)呼吸道感染、營養(yǎng)不良基礎(chǔ)病、抗菌素藥物使用與CAP的易患因素相關(guān)。特稟質(zhì)合并痰濕質(zhì)的兒童患CAP的次數(shù)高于其他體質(zhì)類型兒童。提示對(duì)于特稟質(zhì)兒童應(yīng)做好CAP的防治，因質(zhì)預(yù)防、因質(zhì)施治、因質(zhì)調(diào)養(yǎng)。