劉松國(guó) 趙 蕾 于秀英 韓 廣 孟祥福 張富麗

1 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 臨沂 276002；2 山東省醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校影像教研室

髓母細(xì)胞瘤(medulloblastoma， MB)是后顱窩的高度惡性的胚胎性腫瘤， 兒童較為常見(jiàn)，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的25%～35%，而在成年人較為少見(jiàn)， 不足成年人顱內(nèi)腫瘤的 1% 。目前，磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)平掃能提供成人后顱窩髓母細(xì)腫瘤的大小、形態(tài)及內(nèi)部信號(hào)等形態(tài)學(xué)方面的特點(diǎn)，對(duì)比增強(qiáng)掃描可以反映腫瘤血腦屏障的破壞程度，但其診斷準(zhǔn)確率不高[1]。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)和三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記(3D-whole brain arterial spin labeling,3D-ASL)能夠無(wú)創(chuàng)的反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)及組織的血流灌注情況，對(duì)本病的診斷有一定價(jià)值[2-3]。本文回顧性分析我院 12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的成人后顱窩MB，旨在探索MRI常規(guī)掃描聯(lián)合DWI和3D-ASL在MB診斷及鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析我院 2012 年 5 月—2018 年 5 月經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)MB 者12例，其中男性 9 例， 女性 3例，年齡在18～52歲之間。臨床表現(xiàn)主要為呈進(jìn)行性加重的頭痛、頭暈， 惡心、嘔吐， 行走不穩(wěn)等，病程在2月～1年之間。所有的病例均行MRI平掃、增強(qiáng)掃描及DWI 檢查，其中 6例進(jìn)行了3D-ASL 檢查。

1．2 檢查方法 所有病例采用GE Discovery MR750 3.0 T 磁共振掃描儀，8通道頭顱線圈。MRI平掃序列包括軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列和矢狀位 T2WI；增強(qiáng)序列包括軸位、矢狀位及冠狀位的T1WI，增強(qiáng)掃描采用經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.2 mmol/Kg，速率為2 mL/s； DWI序列掃描為軸位；6例3D-ASL序列掃描為軸位。磁共振成像具體參數(shù)如下：T1WI：TR 1750 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 5720 ms，TE 83 ms；T2FLAIR：TR 9 000 ms，TE 91 ms，TI 2 468 ms；DWI：TR 2 852 ms，TE 62 ms，b值為0、1000 s/mm2。上述序列均為橫軸位掃描，F(xiàn)OV：24X24，層厚5 mm，層間距1.5 mm。3D-ASL成像參數(shù)如下：TR/TE =4362/10.5 ms，F(xiàn)OV=24 cm，矩陣=512×8，層厚4 mm，PLD=1 525 ms，NEX=3。所得圖像通過(guò)自帶的Functool軟件進(jìn)行處理，自動(dòng)生成偽彩圖像，測(cè)定腫瘤灌注最高的區(qū)域及鏡像側(cè)的絕對(duì)血流量(CBF)，計(jì)算腫瘤CBF與鏡像側(cè)CBF的比值，比值在0.8～1.2之間為等灌注，<0.8為低灌注，>1.2為高灌注，并對(duì)腫瘤的CBF值與鏡像側(cè)CBF值差異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

所有病例圖像分析由兩位主治醫(yī)師以上影像診斷醫(yī)生共同完成，評(píng)估的內(nèi)容包括病變的部位、形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)特征、強(qiáng)化程度及DWI的信號(hào)，觀察腫瘤實(shí)質(zhì)部分灌注情況并測(cè)量計(jì)算CBF值。

2 結(jié)果

2.1 病變基本征象 所有病變均為單發(fā)，其中位于小腦半球者6例(50%)， 小腦蚓部者3例( 25% )，第四腦室者2例(16.7% )， 橋小腦角區(qū)者1 例(8.3% )。5 例可見(jiàn)瘤周水腫。4例呈圓形或類(lèi)圓形，4例為淺分葉狀，2例形態(tài)不規(guī)則。

2.2 病變基本信號(hào) 所有病例平掃T1WI序列表現(xiàn)為稍低信號(hào)；8例T2WI 序列呈等信號(hào)，4例呈稍高信號(hào)；6例FLAIR序列實(shí)性部分呈稍高信號(hào)， 6 例呈等信號(hào)。11例(92.7% ) 腫瘤內(nèi)部或邊緣出現(xiàn)大小不等囊變、壞死區(qū)(圖1、2)。1例可見(jiàn)斑片狀鈣化，1例腫瘤內(nèi)出血。

2.3 病變強(qiáng)化方式 所有病例中有11例腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，1 例呈斑片狀輕度強(qiáng)化。11例出現(xiàn)的囊變、壞死區(qū)均未見(jiàn)強(qiáng)化。

2.4 DWI信號(hào) 及 ADC 值的測(cè)量 在DWI序列中，所有病例實(shí)性部分均呈高信號(hào)，測(cè)得并計(jì)算平均ADC 值約0.68×10-3mm2/s。11例腫瘤中的囊變、壞死區(qū) DWI 呈低信號(hào)， ADC圖呈高信號(hào)。

2.5 3D-ASL表現(xiàn) 6例MB中測(cè)得CBF值均低于鏡像側(cè)CBF值，均呈低灌注表現(xiàn)(表1)。采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤的CBF值與鏡像側(cè)CBF值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

①T1WI像示腫瘤位于小腦蚓部并呈低信號(hào)；② T2WI像示腫瘤稍高信號(hào)；③ FLAIR腫瘤呈稍高信號(hào)，內(nèi)部多發(fā)小斑點(diǎn)狀囊變影；④ DWI示腫瘤呈高信號(hào)；⑤及⑥T1WI 增強(qiáng)腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，囊變影未見(jiàn)強(qiáng)化。

圖1 髓母細(xì)胞瘤患者行MRI常規(guī)掃描及DWI 檢查

① T1WI像示腫瘤位于左側(cè)小腦半球并呈低信號(hào);② T2WI像示腫瘤呈高信號(hào);③ FLAIR示腫瘤呈稍高信號(hào);④ DWI 示腫瘤呈高信號(hào);

⑤T1WI 增強(qiáng)示腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化， 囊變區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化;⑥3-ASL示腫瘤呈低灌注。

圖2 MB患者行MRI常規(guī)掃描、DWI 檢查及3D-ASL檢查

表1 腫瘤與鏡像側(cè)腦組織CBF值及ASL灌注表現(xiàn)

3 討論

成人MB與兒童MB的好發(fā)部位有所不同，兒童好發(fā)于小腦蚓部，而在成人好發(fā)于小腦半球、四腦室及橋小腦角區(qū)。這可能與腫瘤起源的第四腦室頂部后髓帆殘余的神經(jīng)上皮細(xì)胞有關(guān)，年齡越大，這些殘余的神經(jīng)上皮細(xì)胞越向外、向上偏移。本組病例發(fā)病部位與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，其中1 例發(fā)生于橋小腦角區(qū),病例年齡為52 歲，所有的病例臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的頭痛、頭暈， 惡心、嘔吐， 行走不穩(wěn)等顱內(nèi)高壓的癥狀。

成人MB信號(hào)特點(diǎn)具有一定特征性，在T1WI 像表現(xiàn)為稍低信號(hào)， T2WI像表現(xiàn)為 稍高信號(hào)， FLAIR序列上表現(xiàn)接近等信號(hào)，可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞排列密集及核漿比大的原因。成人MB中囊變及壞死多見(jiàn)，本項(xiàng)研究中腫瘤囊變壞死發(fā)生率為92.7%，且以多發(fā)生微囊變?yōu)橹?，其中，林炳?quán)等[4]研究認(rèn)為腫瘤邊緣線條狀囊變區(qū)為其特征性。成人MB鈣化及出血少見(jiàn)，本組病例中鈣化1例及出血1例。有研究[5]發(fā)現(xiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度除與腫瘤破壞血腦屏障有關(guān)外， 還可能與病理成分型相關(guān)。劉穎[6]等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)典型MB多為明顯強(qiáng)化，本項(xiàng)研究中12例中有11例出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，與其報(bào)道基本相同，只有1例輕度強(qiáng)化， 可能與其病理分型有關(guān)。

DWI序列成像通過(guò)施加不同的擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)來(lái)顯示微觀的水分子擴(kuò)散程度，而水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)來(lái)表示。如果組織中細(xì)胞體積大、密度高，細(xì)胞外間隙小，限制了水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力，就造成組織的ADC值下降。成人MB的腫瘤細(xì)胞核漿比高， 水分子的自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限， 因此腫瘤病灶DWI序列上 表現(xiàn)為高信號(hào)， ADC 圖表現(xiàn)為低信號(hào)。Yamashita 等[7]研究發(fā)現(xiàn)MB ADC 值 低 于 0.70 ×10-3mm2/s ，本項(xiàng)研究中，測(cè)得平均ADC 值約0.68×10-3mm2/s，與其報(bào)道基本相符。

3D-ASL無(wú)需外源性對(duì)比劑對(duì)動(dòng)脈血進(jìn)行標(biāo)記，經(jīng)過(guò)一定的標(biāo)記后延遲時(shí)間(post label delay, PLD)獲得組織的灌注信號(hào)，評(píng)估腫瘤血管生成的信息，反映病變新生血管的特征。Ginat等[8]研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤內(nèi)細(xì)胞增生十分活躍，細(xì)胞內(nèi)氧耗量增加，會(huì)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成及促進(jìn)不成熟的腫瘤血管形成，從而使組織的灌注發(fā)生一定的改變。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于髓母細(xì)胞的灌注特點(diǎn)的報(bào)道不多，而Yeom等[9]使用ASL的方法，其結(jié)果示MB的rCBF高于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤及室管膜瘤相rCBF。成東亮等[10]研究發(fā)現(xiàn)MB ASL中CBF值均降低，偽彩圖呈低灌注，本項(xiàng)研究中CBF均減低，與其報(bào)道一致。有關(guān)MB灌注結(jié)果存有較大差異性，今后還需要進(jìn)一步研究。

成人MB的鑒別診斷主要有腦膜瘤、淋巴瘤及血管母細(xì)胞瘤。腦膜瘤為腦外腫瘤，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，但與腦膜廣基地相連，強(qiáng)化均勻，典型者可見(jiàn)“腦膜尾征”，3D-ASL表現(xiàn)為高灌注。淋巴瘤好發(fā)于中老年男性，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)后多呈明顯均勻強(qiáng)化，3D-ASL 表現(xiàn)為低灌注。血管母細(xì)胞瘤主要見(jiàn)于中青年，典型表現(xiàn)為“大囊小結(jié)節(jié)”型，DWI多呈等或低信號(hào)，腫瘤內(nèi)部及周?chē)３霈F(xiàn)迂曲的流空血管影，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化，3D-ASL多表現(xiàn)為高灌注。

綜上所述， 成人MB為少見(jiàn)病，由于腫瘤細(xì)胞排列緊密及核漿比例大，腫瘤實(shí)性成分DWI呈高信號(hào)，強(qiáng)化掃描多呈明顯強(qiáng)化，而在3D-ASL常表現(xiàn)為低灌注，具有一定的特征性。因此，MRI常規(guī)掃描聯(lián)合DWI和3D-ASL在成人后顱窩MB的診斷和鑒別診斷中具有重要價(jià)值。