徐峰 李曉欣 孫文學(xué) 葉雄俊 熊六林

1北京市昌平區(qū)醫(yī)院泌尿外科（北京102200）2空軍總醫(yī)院（北京100036）；3北京大學(xué)人民醫(yī)院（北京100044）

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，患病率約 10.5%［1］，50 歲以上人群，約占50%。盡管泌尿系CT增強(qiáng)掃描診斷腎囊腫相對(duì)可靠［2］，但腎盞憩室在影像學(xué)上與腎囊腫極其相似，通常很難鑒別。因此，不少腎盞憩室被誤診為腎囊腫，行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)后出現(xiàn)尿漏，給術(shù)者及患者術(shù)后帶來(lái)很多不便。而細(xì)針穿刺技術(shù)能最大化降低這類疾病的誤診率，在臨床工作中非常實(shí)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年5月至2018年5月39例腎囊性病變，男25例，女14例，年齡32～89歲，中位年齡60歲，平均年齡（60.15±12.29）歲。囊腫最大徑最大值8 cm，最小值5 cm，中位值 6.2 cm，最大徑平均值（6.30±0.86）cm。腎囊腫位置分布情況見表1。

表1 腎囊腫位置分布情況Tab.1 Location of renal cysts 例

1.2 設(shè)備一次性經(jīng)皮腎穿刺針、頭皮針、一次性輸血器或輸液器、一次性注射器，B超機(jī)。

1.3 方法術(shù)前核實(shí)：根據(jù)泌尿系CT或CT增強(qiáng)掃描結(jié)果，腎囊性占位高度懷疑是腎盞憩室時(shí)，術(shù)前常規(guī)采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽取5 mL囊液行無(wú)水酒精蛋白定性實(shí)驗(yàn)（圖1A），同時(shí)留取囊液查肌酐（同步留取尿液），囊液肌酐結(jié)果與尿液、血肌酐結(jié)果比對(duì)。

術(shù)中核實(shí)：腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)中，顯露腎囊腫后，在腹腔鏡直視下，從操作通道伸入一細(xì)針（自制：頭皮針剪去側(cè)翼，連接輸血器或輸液器，剪去一段后，尾端用注射器抽取囊液），行無(wú)水酒精蛋白定性實(shí)驗(yàn)（圖1B～D）。

圖1 手術(shù)操作流程Fig.1 Operative procedure

2 結(jié)果

39例腎囊性病變，29例行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)（其中1例腹腔鏡前行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+蛋白定性試驗(yàn)），8例行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+硬化劑注射術(shù)，1例行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+蛋白定性試驗(yàn)（腎盞憩室），1例行PCN（腎盞憩室）。其中20例術(shù)前及腹腔鏡術(shù)中采取細(xì)針穿刺+蛋白定性試驗(yàn)（37例為陽(yáng)性）及術(shù)后病理（29例，腹腔鏡獲取標(biāo)本者）核實(shí)為腎囊腫，2例為腎盞憩室（圖2、3，1例術(shù)前行細(xì)針穿刺+蛋白定性試驗(yàn)：陰性）。腎盞憩室“囊液”實(shí)質(zhì)為尿液，往往因盞頸狹窄，梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，從外觀上看，“囊液”呈棕褐色，混濁（圖4），蛋白定性實(shí)驗(yàn)為陰性，“囊液”肌酐對(duì)比同步尿液肌酐，更接近尿液肌酐。而腎囊腫囊液含有蛋白，從外觀上看，淡黃色，顏色清亮（圖1B、1C），蛋白定性實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性（圖1A、1D）。借此能很好鑒別。

本組39例腎囊性病變，其中2例腎盞憩室，全部正確診斷。腎盞憩室占腎囊性病變比例2/39，腎盞憩室空間位置分布概率：上極1/38，中極1/16，背側(cè)1/20，腹側(cè)1/19，外側(cè)緣1/19。

2.1 案例一患者男，44歲，主因“發(fā)現(xiàn)右腎囊性腫物20余年”入院。查體無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，泌尿系增強(qiáng)CT考慮右腎囊腫（圖2、3）。增強(qiáng)CT存在可疑之處：橫斷面上可見囊腫底部有高密度影，且位于最低點(diǎn)，仰臥位結(jié)石受重力作用正好位于最低點(diǎn)，不能除外腎盞憩室。一期行“右腎囊腫”穿刺定性，穿刺液肌酐1 536 μmol/L（血肌酐65 μmol/L），進(jìn)一步核實(shí)腎盞憩室可能性大。遂決定在硬膜外下行PCNL+PCN下腎盞憩室黏膜電灼術(shù)，術(shù)中見多發(fā)“綠豆”大小結(jié)石顆粒，逆行美蘭示蹤，未能找到盞頸開口，遂在PCN下行腎盞憩室黏膜電灼術(shù)，徹底電灼憩室壁，去上皮化，術(shù)后患者痊愈出院。

2.2 案例二患者男，42歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫1個(gè)月”入院。查體無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，泌尿系增強(qiáng)CT考慮左腎囊腫，同案例一，CT橫斷面底部存在高密度影，類圓形（圖5），且囊腫內(nèi)側(cè)達(dá)腎盂，外側(cè)凸出于腎外，B超監(jiān)視下見“鈣化灶”隨體位改變而改變，高度懷疑腎盞憩室可能，遂在局麻下行經(jīng)皮腎囊腫穿刺+蛋白定性試驗(yàn)，術(shù)中5 mL注射器抽取囊液為棕褐色（圖4），蛋白定性試驗(yàn)陰性，同步留取經(jīng)皮腎穿刺“囊液”與尿液送檢，肌酐比對(duì)：“囊液”肌酐4 587 μmol/L，尿肌酐 ＞ 10 000 μmol/L，患者入院查血肌酐：60 μmol/L。可見“囊液”肌酐數(shù)值更接近尿肌酐，考慮腎盞憩室可能性大。該患者目前無(wú)癥狀，未造成明顯梗阻，暫時(shí)無(wú)手術(shù)干預(yù)指征，定期觀察。

圖2 案例一Fig.2 Case 1

圖3 案例二CT圖像Fig.3 CT images of case 2

圖4 案例二經(jīng)皮穿刺抽取囊液Fig.4 Percut aneous aspiration of cystic fluid

圖5 案例二CT圖像Fig.5 CT image of case 2

3 結(jié)論

腎囊腫是泌尿外科常見疾病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，經(jīng)皮腎囊腫穿刺+無(wú)水酒精（硬化劑）注射和腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)已成為腎囊腫手術(shù)治療主流方式，同時(shí)，經(jīng)皮腎鏡下腎囊腫電切術(shù)及經(jīng)動(dòng)脈栓塞介入手術(shù)［3］也在腎囊腫治療中不斷應(yīng)用，給患者帶來(lái)很大幫助。雖然腎囊腫手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)前精確診斷極其重要。盡管泌尿系B超、CT增強(qiáng)掃描、MRI等影像學(xué)檢查以及Bosniak分級(jí)［4］系統(tǒng)能在術(shù)前提供很多信息，但不少腎臟囊性病變（如腎盞憩室、重復(fù)腎合并積水、囊性腎癌等）仍被誤診為腎囊腫［5］，以至于去頂減壓術(shù)后給患者及術(shù)者帶來(lái)很多不便。本研究通過術(shù)前或腹腔鏡術(shù)中采取細(xì)針穿刺抽取囊液+無(wú)水酒精蛋白定性方法，能有效協(xié)助腎囊腫與腎盞憩室，該組39例腎囊性病變，37例為腎囊腫，2例為腎盞憩室，均獲得正確診斷。

分析原因如下：腎囊腫囊液含有少量蛋白、氯化鈉、膽固醇等，蛋白遇到無(wú)水酒精后會(huì)出現(xiàn)變性，表觀上能觀察到囊液由清亮透明轉(zhuǎn)成乳白色絮狀沉淀，而腎盞憩室及重復(fù)腎合并積水，其內(nèi)成分為尿液，基本不含蛋白，蛋白定性實(shí)驗(yàn)為陰性。細(xì)針穿刺獲取囊液在行蛋白定性同時(shí)，還能同時(shí)檢測(cè)囊液肌酐，與患者同期血、尿肌酐進(jìn)行比對(duì)，進(jìn)一步核實(shí)囊液性質(zhì)，協(xié)助腎囊性病變術(shù)前鑒別。

底線原則，若每例患者均采取細(xì)針穿刺+蛋白定性實(shí)驗(yàn)協(xié)助鑒別，必要時(shí)輔以囊液肌酐比對(duì)方法，基本能滿足腎囊腫鑒別診斷需要（囊腫腎癌除外）?，F(xiàn)實(shí)手術(shù)操作過程也并不復(fù)雜，便于臨床推廣，甚至一些缺乏高端檢查設(shè)備的基礎(chǔ)單位亦能開展。

除此之外，以下規(guī)律能在腎囊腫鑒別診斷中能夠提供重要參考：（1）腎囊腫CT下多表現(xiàn)為腎單發(fā)或多發(fā)囊腫改變，一般囊壁較薄，邊緣光整，少數(shù)患者可出現(xiàn)分隔或多囊性改變，壓迫腎實(shí)質(zhì)，可表現(xiàn)為凸向于腎表面、位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或突向腎盂（腎盂旁囊腫）。增強(qiáng)掃描后，囊壁一般無(wú)強(qiáng)化，囊液呈低密度，其囊腔內(nèi)一般無(wú)異常密度灶。延遲期囊壁及囊液無(wú)強(qiáng)化。（2）不少腎盞憩室CT增強(qiáng)掃描外觀上看與腎囊腫極其相識(shí)，細(xì)微差別為腎盞憩室［6-7］多為腎盞頸梗阻，繼發(fā)腎盞擴(kuò)張形成，憩室內(nèi)側(cè)緣更靠近集合系統(tǒng)，憩室內(nèi)為尿液淤積，囊腔內(nèi)容物相對(duì)渾濁，可繼發(fā)結(jié)石，結(jié)石表現(xiàn)多樣，可為孤立性“新月形”結(jié)石、多發(fā)小類圓形結(jié)石、大塊類圓形結(jié)石等，有時(shí)因結(jié)石細(xì)小，外觀上看上去類似于囊壁底部“鈣化”，CT上很容易被忽略。若看到上述征象，需謹(jǐn)慎腎盞憩室可能，可變換體位后在B超或CT監(jiān)視下看“鈣化灶”有無(wú)發(fā)生位移進(jìn)一步協(xié)助判定。此外，腎盞憩室還能夠通過CT延遲掃描（2 h）來(lái)協(xié)助進(jìn)一步明確。（3）邏輯推理：若肝腎同時(shí)出現(xiàn)囊腫，按一元論解釋，腎囊腫可能性大；如果腎上有多發(fā)囊腫，多發(fā)囊腫囊壁均不厚，無(wú)強(qiáng)化，良性可能性大。

綜上所述，細(xì)針穿刺+無(wú)水酒精蛋白定性技術(shù)能有效協(xié)助鑒別腎囊腫與腎盞憩室，最大化降低其誤診率。在仔細(xì)閱片+分析的基礎(chǔ)上，細(xì)針穿刺+無(wú)水酒精蛋白定性技術(shù)能進(jìn)一步提供客觀依據(jù)協(xié)助鑒別腎囊腫及腎盞憩室，能最大化降低腎囊腫的誤診率。本文因樣本量有限，有待大樣本量繼續(xù)驗(yàn)證。