王震 牛騰騰 趙含信 孫傳忠 郭鋒

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院呼吸內(nèi)科（安徽宿州234000）；2宿州市第一人民醫(yī)院腫瘤科（安徽宿州234000）；3安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院檢驗(yàn)科（安徽宿州234000）

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)由結(jié)核分枝桿菌引起的一種傳染病，也是單一致病菌引起死亡最多的疾?。?］。結(jié)核分枝桿菌可侵及多個(gè)臟器，以肺部最為常見(jiàn)，約有5%的肺結(jié)核合并有結(jié)核性胸膜炎，是結(jié)核分枝桿菌直接感染和（或）胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌菌體成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所引起［2］。結(jié)核性胸膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為胸水抗酸染色或胸水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，但胸水抗酸染色涂片陽(yáng)性率低，胸水結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，且陽(yáng)性率亦低［3］。胸腔積液中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)在結(jié)核性胸膜炎患者中有所增高，但是特異度較低。胸膜病理學(xué)檢測(cè)特異度高，但為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用高，部分患者依從性差，實(shí)施起來(lái)有一定的困難。

ADA檢測(cè)特異性、敏感性較高，但有些檢查結(jié)果部分重疊，造成診斷困擾，且ADA在胸水中升高較難與感染性、腫瘤性及其他所致的胸腔積液相鑒別，易造成誤診［4］。國(guó)內(nèi)外很多研究表明結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)成為診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感方法，具有很好的敏感性及特異性，優(yōu)于其他常規(guī)檢查，但診斷效能不一致［5-6］。ADA聯(lián)合T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性率較病原學(xué)檢測(cè)敏感度明顯提高［7］，且兩種檢測(cè)方法的敏感度與特異度均高、省時(shí)、操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用前景好。本研究探討外周血T-SPOT.TB聯(lián)合胸水ADA的檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇宿州市立醫(yī)院在2014年3月至2016年12月間收治的臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者56例為觀察組，回顧性分析其臨床資料，男32例，女24例，年齡20～82歲，中位年齡68歲；選取同期非結(jié)核性胸腔積液患者52例為對(duì)照組，男31例，女21例，年齡38～93歲，中位年齡72歲，包括癌性胸腔積液30例，肺炎性胸腔積液10例，心源性胸腔積液12例，所有患者行HIV檢測(cè)均為陰性，無(wú)急性病毒感染，無(wú)妊娠或免疫抑制劑用藥史，既往無(wú)結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史，入院前未實(shí)施抗結(jié)核治療。兩組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核性胸膜炎組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床有發(fā)熱、盜汗、乏力、胸痛、刺激性咳嗽、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；（2）胸片或者肺部CT伴有或不伴有結(jié)核病灶，超聲提示有不同程度的胸腔積液；（3）胸水蛋白/血清蛋白 ＞ 0.5；（4）胸腔積液為滲出液，胸水中可見(jiàn)中等量或大量的淋巴細(xì)胞；（5）普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；（6）胸水未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；（7）常規(guī)治療無(wú)效，經(jīng)抗結(jié)核治療2～4周，臨床癥狀改善，胸腔積液吸收，治療后直至停藥后6個(gè)月隨訪，病情穩(wěn)定，胸腔積液未見(jiàn)復(fù)發(fā)。非結(jié)核性胸膜炎組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無(wú)結(jié)核中毒癥狀；（2）胸腔積液為漏出液或滲出液，排除結(jié)核病病因；（3）癌性胸腔積液病理細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞；（4）其他胸腔積液臨床上可明確胸水為原發(fā)疾病所致；（5）隨訪1～3個(gè)月無(wú)結(jié)核癥狀，臨床排除結(jié)核感染。

1.3 方法

1.3.1 T-SPOT.TB檢測(cè)患者未應(yīng)用抗結(jié)核藥物、激素、免疫抑制劑等治療，明確診斷前抽取外周靜脈血5 mL，采用T-SPOT.TB試劑盒（英國(guó)Oxford Immunotech公司）進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，結(jié)果判讀：（1）當(dāng)陰性對(duì)照孔內(nèi)斑點(diǎn)數(shù)為0～5，抗原A孔或抗原B孔斑點(diǎn)數(shù)減去陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，結(jié)果判斷為陽(yáng)性；（2）當(dāng)陰性對(duì)照孔內(nèi)斑點(diǎn)數(shù)為6～10，抗原A孔或抗原B孔斑點(diǎn)數(shù)≥陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)的2倍，結(jié)果判斷為陽(yáng)性。如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽(yáng)性對(duì)照孔正常時(shí)檢測(cè)結(jié)果為陰性。

1.3.2 胸腔積液ADA檢測(cè)取5 mL胸水離心后取上清，采用美國(guó)貝克曼Au5400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)（速率法），若ADA≥15 U/L為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血T-SPOT.TB和胸腔積液中ADA檢測(cè)結(jié)果結(jié)核性胸膜炎組血T-SPOT.TB 56例中50例為陽(yáng)性，非結(jié)核性胸膜炎組52例中12例陽(yáng)性。外周血T-SPOT.TB在結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為89.29%，特異度為76.92%。結(jié)核性胸膜炎組T-SPOT.TB陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)核性胸膜炎組胸腔積液中ADA 56例中48例為陽(yáng)性，非結(jié)核性胸膜炎組52例中9例陽(yáng)性。胸腔積液中ADA在結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為85.71%，特異度為82.69%。結(jié)核性胸膜炎組ADA陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果中可見(jiàn)外周血T-SPOT.TB的敏感度優(yōu)于胸腔積液中ADA，但特異度ADA更具優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表1。

2.2 T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測(cè)結(jié)果兩者并聯(lián)的聯(lián)合檢測(cè)（只要有一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)呈陽(yáng)性即為陽(yáng)性）：結(jié)核性胸膜炎組56例中51例為陽(yáng)性，非結(jié)核性胸膜炎組52例中15例陽(yáng)性，敏感度為91.07%，特異度為71.15%，敏感度高于單項(xiàng)檢測(cè)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者T-SPOT.TB和ADA檢測(cè)結(jié)果比較Tab.1 Comparison of detection results of T-SPOT.TB and ADA in two groups 例（%）

兩者串聯(lián)的聯(lián)合檢測(cè)（兩個(gè)檢測(cè)指標(biāo)均呈陽(yáng)性才為陽(yáng)性）結(jié)核性胸膜炎組56例中47例為陽(yáng)性，非結(jié)核性胸膜炎組52例中6例陽(yáng)性，敏感度為83.93%，特異度為88.46%，特異度優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值的比較T-SPOT.TB與ADA檢測(cè)診斷結(jié)核性胸膜炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，按照陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）×100%計(jì)算，T-SPOT.TB真陽(yáng)性50例，假陽(yáng)性12例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.65%；ADA真陽(yáng)性48例，假陽(yáng)性9例，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.21%，結(jié)果陽(yáng)性預(yù)測(cè)值A(chǔ)DA高于T-SPOT.TB，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測(cè)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of detection results of T-SPOT.TB combined with ADA in two groups 例（%）

T-SPOT.TB與ADA檢測(cè)診斷結(jié)核性胸膜炎的陰性預(yù)測(cè)值的比較，按照陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%計(jì)算，T-SPOT.TB真陰性40例，假陰性6例，陰性預(yù)測(cè)值為86.96%；ADA真陰性43例，假陰性8例，陰性預(yù)測(cè)值為84.31%，結(jié)果陰性預(yù)測(cè)值T-SPOT.TB高于ADA，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測(cè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值的比較Tab.3 Comparison of detection results of the positive predictive value and negative predictive value of of T-SPOT.TB combined with ADA in two groups 例（%）

2.4 結(jié)核性胸膜炎組和對(duì)照組患者外周血TSPOT.TB和胸腔積液ADA的ROC曲線外周血TSPOT.TB的ROC曲線下面積為0.826，胸腔積液ADA活性的ROC曲線下面積為0.910，后者具有較高的診斷價(jià)值（圖1）。

圖1 108例患者外周血T-SPOT.TB和胸腔積液ADA的ROC曲線Fig.1 The ROC curve of peripheral blood T-SPOT.TB and pleural effusion ADA in 108 patients

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是一種常見(jiàn)病，病因?yàn)楦腥静≡w直接擴(kuò)散侵入胸膜、經(jīng)淋巴或血液進(jìn)入胸膜等引起，其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷主要是通過(guò)癥狀、體征及相關(guān)檢查，但診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較低，極易漏診、誤診，對(duì)患者的預(yù)后有嚴(yán)重的影響［8-9］。結(jié)核性胸膜炎患者予以規(guī)范化抗癆治療后基本能痊愈，故早期診斷及規(guī)范治療對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者非常重要。

ADA是一種廣泛分布在人體組織和體液中的酶，在胸腺、脾臟和其他淋巴組織中含量較高，主要由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其活性與淋巴細(xì)胞的激活和分化有關(guān)，對(duì)于胸腔積液患者，ADA升高的證據(jù)可以成為抗癆治療的指征。本研究對(duì)56例結(jié)核性胸膜炎組及52例非結(jié)核性胸膜炎組患者進(jìn)行胸水ADA測(cè)定，靈敏度、特異度為85.71%、82.69%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國(guó)內(nèi)關(guān)偉等［10］報(bào)道的靈敏度及特異度基本相近。胸腔積液ADA用于結(jié)核性胸膜炎的診斷具有重要價(jià)值，但ADA敏感度及特異度國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，可能與ADA檢測(cè)方法及選取的臨界值不同有關(guān)，也可能與種族及地區(qū)差異相關(guān)，尚需大樣本量進(jìn)一步探討。在淋巴瘤、肺炎旁積液、結(jié)締組織病侵犯胸膜時(shí)，胸腔積液ADA也會(huì)增高［11-12］，且其受淋巴細(xì)胞數(shù)量、吸煙、結(jié)核桿菌的細(xì)菌負(fù)荷多種因素的影響［13-15］，故ADA在結(jié)核性胸膜炎臨床診斷中有一定的局限性。

感染結(jié)核分枝桿菌后抗體存在于結(jié)核特異性記憶T淋巴細(xì)胞中，這種細(xì)胞長(zhǎng)期存在于機(jī)體免疫系統(tǒng)之中。當(dāng)結(jié)核桿菌再次侵入人體，遇到結(jié)核特異性抗原刺激時(shí)，轉(zhuǎn)化為效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，這些效應(yīng)T淋巴細(xì)胞在結(jié)核桿菌特異度抗原的刺激之下將分泌多種細(xì)胞因子，如IFN-r、IL-2、腫瘤壞死因子等，研究認(rèn)為IFN-r是抗結(jié)核感染免疫中的關(guān)鍵性細(xì)胞因子［16］，這種細(xì)胞因子是結(jié)核菌所特有，而其他分枝桿菌及卡介菌沒(méi)有，因此T-SPOT.TB通過(guò)檢測(cè)血液和感染部位的體液中有結(jié)核菌特異效應(yīng)干擾素的T細(xì)胞數(shù)量來(lái)診斷是否存在結(jié)核感染，其具有高敏感性和高特異性，并且不受BCG接種的影響。本研究結(jié)果顯示，對(duì)結(jié)核性胸膜炎組及非結(jié)核性胸膜炎組T-SPOT.TB結(jié)果分析，其靈敏度及特異度分別為：89.29%、76.92%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國(guó)內(nèi)王圓圓等［17］報(bào)道的靈敏度分別為82.24%，特異度72.60%，基本相近。本研究顯示T-SPOT.TB靈敏度高于ADA，但特異度比ADA低，且ROC曲線下面積比胸腔積液ADA小，因此胸腔積液ADA比外周血T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值更高。同時(shí)本研究顯示T-SPOT.TB聯(lián)合ADA檢測(cè)綜合了單項(xiàng)檢測(cè)優(yōu)勢(shì)，并聯(lián)比單項(xiàng)檢測(cè)更靈敏感，串聯(lián)的特異度優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)能夠更好地降低漏診率及誤診率，具有更高的輔助診斷價(jià)值。本研究顯示T-SPOT.TB陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.65%；陰性預(yù)測(cè)值為86.96%，ADA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.21%，陰性預(yù)測(cè)值為84.31%，與國(guó)內(nèi)研究的結(jié)果大體一致［10］，兩組值之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究顯示T-SPOT.TB陰性預(yù)測(cè)值高于ADA的陰性預(yù)測(cè)值，說(shuō)明如果T-SPOT.TB檢測(cè)陰性，對(duì)排除結(jié)核性胸膜炎更有意義，但本研究顯示仍有部分結(jié)核性胸膜炎患者T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果為陰性，故盡管檢測(cè)陰性也不能完全排除結(jié)核菌感染，尚需完善其他相關(guān)檢查及結(jié)合臨床癥狀、體征做出綜合的判斷。

綜上所述，外周血T-SPOT.TB和胸水ADA檢測(cè)對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎具有較高的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)比單項(xiàng)檢測(cè)更靈敏，串聯(lián)聯(lián)合檢測(cè)比單項(xiàng)檢測(cè)特異度更高，對(duì)結(jié)核性胸膜炎的早期快速而準(zhǔn)確的診斷具有較高的輔助價(jià)值。