劉雪晶 張建平 周愛梅 黃麗忠 周瑩

腦卒中是一種突然起病的腦血管疾病。全國(guó)每年新發(fā)病例超過200 萬(wàn), 便秘是腦卒中患者常見的并發(fā)癥, 臨床約有40.00%～65.38%的腦卒中急性期患者可伴有便秘的癥狀［1］。便秘不僅給患者帶來(lái)身體不適和心理方面的焦慮, 而且在患者用力排便時(shí)會(huì)引發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心肌梗死等并發(fā)癥。卒中后便秘嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。生物反饋(biofeedback, BF)在不同的場(chǎng)合下具有不同的涵義, 既可以指有機(jī)體內(nèi)發(fā)生的一種過程；又可以表示一種方法；還可以表示一種特殊的治療手段。生物反饋通過專門設(shè)備采集患者生理活動(dòng)信息, 用視覺或聽覺信號(hào)顯示, 讓患者根據(jù)自身生理活動(dòng)信息調(diào)整生理活動(dòng)。為此, 作者對(duì)腦卒中住院患者進(jìn)行了針對(duì)便秘的護(hù)理干預(yù)和對(duì)照觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014 年9 月～2017 年3 月收治的256 例住院神志清楚的腦卒中便秘患者,隨機(jī)分為生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組及護(hù)理干預(yù)組, 各128 例。其中, 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組男78 例, 女50 例；平均年齡(61.7±12.4) 歲；腦梗死87 例, 腦出血41 例。常規(guī)護(hù)理組男82 例, 女46 例；平均年齡(63.2±13.7) 歲；腦梗死83 例,腦出血45 例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后便秘患者；②意識(shí)清楚能配合生物反饋治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡或消化道鋇餐檢查有結(jié)直腸器質(zhì)性疾?。虎谟屑毙韵栏腥净虺鲅?；③有盆腹腔腫塊；④有神經(jīng)精神疾?。虎菁谞钕俟δ墚惓?；⑥不能配合本試驗(yàn)等。

1.3 方法

1.3.1 護(hù)理干預(yù)組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施, 包括如下。

1.3.1.1 客觀評(píng)估 制定個(gè)體化方案, 患者入院后根據(jù)病情, 詳細(xì)了解患者的體質(zhì)、排便習(xí)慣、飲食習(xí)慣, 分析腦卒中患者急性期便秘的原因。

1.3.1.2 心理護(hù)理 評(píng)估患者的排便習(xí)慣, 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。關(guān)心尊重患者, 指導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者及家屬講解腦卒中與便秘的關(guān)系, 便秘與疾病的危害。從心理上得到重視。

1.3.1.3 飲食調(diào)節(jié)與護(hù)理 水分?jǐn)z入不足也是腦卒中發(fā)病的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。囑患者每天清晨起床后空腹飲溫開水200～300 ml, 不能進(jìn)食者給予鼻飼, 保證攝入水量在1500～2000 ml/d。指導(dǎo)患者選擇易消化、高纖維、脂肪適當(dāng)?shù)娘嬍场?/p>

1.3.1.4 腹部按摩 胃-結(jié)腸反射和十二指腸-結(jié)腸反射對(duì)于腸道排泄具有非常重要的作用［2］。護(hù)士或護(hù)士指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩臍周, 每日早中晚各1 次, 20 min/次。排便時(shí)協(xié)助患者正確利用腹壓助排便, 收縮腹壁肌肉, 同時(shí)護(hù)士給予腹部按壓, 一起用力協(xié)助患者大便排出［3］。注意避免長(zhǎng)時(shí)間屏氣(Valsava 動(dòng)作), 造成血壓劇烈波動(dòng), 引起心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3.1.5 活動(dòng)指導(dǎo) 在病情允許時(shí)盡早指導(dǎo)患者加強(qiáng)活動(dòng)；盡早協(xié)助患者進(jìn)行軀干及肢體功能鍛煉, 逐漸減少臥床時(shí)間,促進(jìn)肌力恢復(fù)和腸蠕動(dòng), 2 次/d, 30 min/次。

1.3.1.6 定時(shí)排便 指導(dǎo)患者形成良好的排便習(xí)慣, 每日排便時(shí)間安排在早餐后30 min 左右。定時(shí)給予便器, 并指導(dǎo)排便姿勢(shì)和體位；提供適宜的排便環(huán)境, 護(hù)士詢問并記錄患者大便次數(shù), 連續(xù)48 h 無(wú)大便者加強(qiáng)飲食調(diào)控及腹部按摩。連續(xù)72 h 無(wú)大便者為便秘, 按便秘患者進(jìn)行護(hù)理, 同時(shí)進(jìn)行登記, 并及時(shí)向醫(yī)生反映患者排便情況, 以便正確使用緩瀉劑。一旦發(fā)生便秘, 可使用緩瀉劑, 如麻仁膠囊、乳果糖等,避免應(yīng)用強(qiáng)烈瀉藥或長(zhǎng)期用瀉藥, 防止加重便秘。

1.3.2 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合生物反饋治療。生物反饋采用Polygraf ID8 道胃腸動(dòng)力檢測(cè)及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)(丹麥, Medtronic 公司 )進(jìn)行訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察兩組患者治療完成情況

1.4.2 比較生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組患者生物反饋治療前后肛管直腸測(cè)壓結(jié)果 患者受試前3 d 停用一切影響胃腸動(dòng)力的藥物, 測(cè)壓前不做腸道準(zhǔn)備, 有便意者自然排便后受檢。采用瑞典Medtronic 公司8 導(dǎo)單囊肛管直腸功能測(cè)定儀進(jìn)行肛管直腸動(dòng)力學(xué)檢查。觀察指標(biāo)包括：①肛管靜息壓；②直腸感知閾值；③排便閾值；④最大耐受量；⑤矛盾運(yùn)動(dòng)。治療后肛管直腸測(cè)壓方法同上。

1.4.3 比較兩組患者療效 臨床癥狀嚴(yán)重程度按以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算積分, 0 分：無(wú)癥狀；1 分：輕度, 稍加注意感到有癥狀；2 分：中度, 自覺有癥狀不影響工作；3 分：重度, 明顯影響生活和工作。依據(jù)2005 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組的《便秘癥狀及療效評(píng)估》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行積分。痊愈：癥狀消失, 大便正常, 積分為0, 保持≥3 周；顯效：癥狀明顯改善,積分較治療前降低≥2/3, 保持≥2 周；有效：癥狀好轉(zhuǎn), 積分降低≥1/2；無(wú)效：癥狀無(wú)改善, 積分無(wú)降低?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療完成情況 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組在住院期間因病情變化等原因有2 例患者中途轉(zhuǎn)科、5 例患者未完成治療出院, 1 例患者在治療過程中因腦干再出血死亡；120 例患者順利完成治療。護(hù)理干預(yù)組在住院期間因病情變化等原因有5 例患者中途轉(zhuǎn)科, 2 例患者未完成治療出院,1 例患者病情加重昏迷未再繼續(xù)接受治療；120 例患者順利完成治療。

2.2 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組患者生物反饋治療前后肛管直腸測(cè)壓結(jié)果比較 治療后, 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組患者的肛管靜息壓、直腸感知閾值、排便閾值、最大耐受量、矛盾運(yùn)動(dòng)率均低于治療前, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 120例生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組患者生物反饋治療前后肛管直腸測(cè)壓結(jié)果比較

表1 120例生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組患者生物反饋治療前后肛管直腸測(cè)壓結(jié)果比較

注：與治療前比較, aP＜0.05

肛直管腸排靜感便息項(xiàng) 知閾壓目 閾值( 值m(m m (lm) H lg) ) 1 9 8 96 9 0治...4 2 32 3 3療±±±前1 2 37 0 6 ...2 6 98 7 2 1 4 4 06 0 7...治2 1 47 2 2療±±±后1 1 10 3 8...1 2 11 2 5 aaa最大矛耐盾受運(yùn)量動(dòng)( m l) 28 16 2.02(3 1±006.07 0.3)8 217 2.22(2 1±8.34 36).a44a

2.3 兩組患者療效比較 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組總有效率高于護(hù)理干預(yù)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較［n(%)］

3 討論

腦卒中患者便秘的主要原因如下：大多數(shù)腦卒中是突然發(fā)作, 由于幻覺和妄想引起神經(jīng)緊張、焦慮、恐慌、抑郁和部分腦卒中。它可以通過抑制外周自主神經(jīng)對(duì)大腸的控制而引起便秘［4］?；颊唛L(zhǎng)期臥床休息, 體質(zhì)虛弱, 活動(dòng)減少, 胃腸蠕動(dòng)減慢, 腹肌和膈肌較弱, 排便時(shí)腹內(nèi)壓不足, 導(dǎo)致排便困難；受疾病影響, 患者不能正常進(jìn)食或拒食, 食物攝入不足, 導(dǎo)致進(jìn)入胃腸道的食物殘?jiān)鼫p少。胃腸道吸收后殘留的食物殘?jiān)鼘?duì)結(jié)腸壁施加的壓力太小, 引起排便反射?。淮蠖鄶?shù)腦卒中患者有不同程度的癱瘓, 不方便上廁所；或者因?yàn)樾枰委煵荒苌蠋? 患者不習(xí)慣或羞辱于臥在病床上,而患者要盡量減少隨行人員的心理負(fù)擔(dān), 經(jīng)常憋住意圖, 養(yǎng)成便秘的習(xí)慣, 缺乏疾病知識(shí), 特別是腦出血患者, 對(duì)排便的恐懼會(huì)導(dǎo)致再出血加重, 減少食物攝入量, 依賴瀉藥；住院治療導(dǎo)致環(huán)境變化, 患者原有的生活方式受到干擾, 導(dǎo)致排便困難；飲食過少或飲食不合理：臥床不起患者急性發(fā)作,食欲不振, 食物和水分?jǐn)z入量少, 腸內(nèi)容物不足以刺激正常蠕動(dòng), 加上使用嘔吐, 禁食, 脫水等藥物, 導(dǎo)致患者不同程度失水, 導(dǎo)致大便干燥；藥物的副作用：如鈣拮抗劑, 抗膽堿能藥物, 神經(jīng)阻滯劑等, 使腸壁肌肉松弛, 抑制或減少胃腸蠕動(dòng), 引起或加重便秘；年齡因素：腦卒中患者大多數(shù)老年人, 老年人因結(jié)腸, 直腸肌肉萎縮, 腸道力量下降, 腸道能力差, 加上胃腸黏液分泌減少, 大便易分泌, 形成便秘［5］。

生物反饋療法是一種生物行為療法。它是一種生物信息,通過電子工程技術(shù)將生理和病理活動(dòng)轉(zhuǎn)化為電子信息。它使用生物反饋機(jī)制, 允許患者根據(jù)觀察到的生理活動(dòng)信息調(diào)節(jié)生理活動(dòng)。達(dá)到治療疾病的目的。一種基于操作條件反射原理的心理治療方法是基于手術(shù)并在治療師的指導(dǎo)下, 運(yùn)用心理學(xué)方法有意識(shí)地調(diào)節(jié)和控制異常生理活動(dòng), 糾正不協(xié)調(diào)的方法, 恢復(fù)正常的排便行為［6,7］。生物反饋療法治療便秘是利用聲音或視覺圖像反饋來(lái)刺激大腦調(diào)節(jié)身體的功能, 從而訓(xùn)練患者調(diào)整和糾正生理障礙, 糾正排便的異常運(yùn)動(dòng)并建立正常的排便習(xí)慣［8-10］。

從兩組對(duì)照觀察結(jié)果可以看出, 兩組各有120 例患者順利完成治療。治療后, 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組患者的肛管靜息壓、直腸感知閾值、 排便閾值、最大耐受量、矛盾運(yùn)動(dòng)率均低于治療前, 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)組總有效率高于護(hù)理干預(yù)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明在實(shí)行護(hù)理干預(yù)時(shí), 聯(lián)合生物反饋治療可以有效改善便秘。

綜上所述, 生物反饋聯(lián)合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于神志清楚的腦卒中便秘患者中, 效果顯著, 值得推廣應(yīng)用。