何淑瑩 梁文漢 趙新生 陳永華

隨著我國人口老齡化加速發(fā)展, 老年人的用藥問題越來越受關(guān)注。老年人因共病多, 常多重用藥, 由此而帶來多種負(fù)面影響, 如增加藥物的不良反應(yīng)、藥物之間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明, 同時(shí)使用≥6 種藥物者的不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)30%, 而老年人PIM 是引起不良反應(yīng)的因素之一［1］。所謂PIM 是指藥物有效性尚未確立和(或)藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期的臨床獲益, 同時(shí)缺少較安全的可替代藥物。最早在美國建立的Beers 標(biāo)準(zhǔn)(PIM 目錄), 為發(fā)現(xiàn)潛在的不適當(dāng)用藥提供了有力參考, 對降低不合理用藥相關(guān)的治療方面發(fā)揮了重要作用［2］。國內(nèi)心血管病死亡率居疾病死亡構(gòu)成的首位［3］,由于心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加, 心血管系統(tǒng)用藥中的PIM 發(fā)生率也位居首位［4］。本研究依據(jù)2015 年美國Beers標(biāo)準(zhǔn)回顧性評價(jià)某基層醫(yī)院門診心血管內(nèi)科老年患者用藥,以促進(jìn)老年人合理用藥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過億通醫(yī)院信息管理系統(tǒng), 抽取2017 年每個(gè)月第5、10、15、20 天的門診心血管內(nèi)科所有老年患者(≥65 歲)處方, 共1830 張。

1.2 方法 使用Microsoft Excel 2007 軟件記錄處方中基本信息, 包括患者年齡和性別、臨床診斷、治療藥物等情況。根據(jù)2015 年版美國Beers 標(biāo)準(zhǔn)［5］, 從以下4 個(gè)方面對處方中潛在不適當(dāng)用藥進(jìn)行回顧性評價(jià)：①老年患者避免使用的不適當(dāng)用藥；②與特定疾病或癥狀的相關(guān)的老年人PIM；③老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物；④老年患者應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1830 例門診患者中, 男790 例(43.2%), 女1040 例(56.8%)；年齡65～105 歲, 平均年齡(74.7±10.1)歲；罹患疾病1～12 種, 平均罹患疾病(3.3±2.9)種；聯(lián)合用藥1～16 種, 平均聯(lián)合用藥(5.0±3.7)種, 其中≥6 種的患者372 例(20.3%)。

2.2 PIM的發(fā)生情況 923 例(50.4%)患者至少發(fā)生1 種PIM。214 例(17.6%)使用了老年患者避免使用的不適當(dāng)用藥,使用率較高的藥物為苯二氮類(BZDs)(中效), 其次為第一代抗組胺藥；4 例(0.3%)使用了與特定疾病或癥狀相關(guān)的老年人PIM；997 例(81.8%)使用了老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物,以利尿藥多見；4 例(0.3%)使用了老年患者應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用。見表1。

表1 Beers標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)1830張?zhí)幏桨l(fā)生PIM的藥物情況分析

3 討論

美國Beers 標(biāo)準(zhǔn)是目前世界使用最廣泛的PIM 評估標(biāo)準(zhǔn),被多個(gè)國家和地區(qū)參考制定適合當(dāng)?shù)乩夏耆藵撛诓贿m當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)［6］, 同時(shí)也廣泛用于老年臨床醫(yī)療、教育、研究和確定處方質(zhì)量指標(biāo)。2015 年版的Beers 標(biāo)準(zhǔn)相較以往版本提出了更全面的老年人用藥方案, 用于本課題老年人用藥評價(jià)有一定實(shí)用意義。

調(diào)查結(jié)果顯示, 本院至少發(fā)生1 種PIM 的幾率為50.4%,低于美國的一項(xiàng)研究的87.4%［7］。而利尿藥、苯二氮類藥物的PIM 發(fā)生率最高, 與美國該項(xiàng)研究結(jié)果相似。本調(diào)查中利尿藥共使用947 例, 占總處方51.7%, 以高血壓、心臟病患者多見。國內(nèi)指南將利尿藥作為心力衰竭、高血壓等心血管疾病的一線治療藥物, 然而利尿藥的使用可加重或?qū)е驴估蚣に禺惓７置诰C合征或低鈉血癥, 有研究報(bào)道利尿藥的降壓作用和不良反應(yīng)均與劑量有明顯相關(guān)性［8,9］。為此老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用, 尤其注意多種利尿藥的聯(lián)用, 而個(gè)體化治療尤為重要, 臨床應(yīng)通過監(jiān)測血鈉水平及不良反應(yīng)發(fā)生的情況及時(shí)調(diào)整利尿藥的種類及劑量。

BZDs(中效)藥物(阿普唑侖、艾司唑侖)的發(fā)生率僅次于利尿藥, 共128 例, 占總處方7.0%, 主要用于治療失眠癥狀。國內(nèi)指南對治療老年失眠患者建議首選心理和行為干預(yù)治療, 其次考慮藥物治療, 而藥物治療也優(yōu)先選用非苯二氮類藥物 (NBZDs)(如佐匹克隆等), 并非BZDs。因老年人對BZDs 敏感性增高, 使用可增加認(rèn)知功能障礙、譫妄、跌倒、骨折和交通事故的風(fēng)險(xiǎn)［10］。然而由于部分老年人片面追求見效快的藥物治療方式, 且醫(yī)院藥品配置不合理(未有引進(jìn)NBZDs)及臨床醫(yī)生對老年人使用BZDs 的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足, 是導(dǎo)致BZDs(中效)藥物在老年患者的PIM 中發(fā)生率較高的重要原因［11］。為此藥師應(yīng)發(fā)揮積極作用, 除了向臨床醫(yī)生及老年患者宣教使用BZDs 的風(fēng)險(xiǎn)外, 也應(yīng)在醫(yī)院藥物配置中提出更多合理化的建議。

綜上所述, 某基層醫(yī)院門診心血管內(nèi)科老年人共患病多,多重用藥常見, 使用2015 年版的Beers 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)用藥利于發(fā)現(xiàn)潛在不適當(dāng)用藥。而基層醫(yī)院臨床醫(yī)生和老年患者對PIM的認(rèn)識不足, 藥師在促進(jìn)老年人合理用藥上可承擔(dān)更多責(zé)任,如通過Beers 標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)生、患者進(jìn)行用藥安全性宣教, 為臨床制定合理藥物治療方案, 進(jìn)行處方精簡等, 將利于促進(jìn)合理用藥, 減少老年患者用藥種類, 降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生及藥品相關(guān)成本。