羅軍強(qiáng)

敗血癥(septicemia)是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán), 并在血中生長繁殖, 產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌等。隨著廣譜抗菌藥物選擇性壓力越大, 尤其是第三代頭孢菌素的濫用, 耐藥菌的出現(xiàn)越普遍。ESBLs(+)大腸埃希菌已經(jīng)常見于婦產(chǎn)科中, 該菌能水解滅活青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素, 成為臨床抗感染治療的難題。本病例是1 例剖宮產(chǎn)術(shù)后肺部和血液均感染ESBLs(+)大腸埃希菌敗血癥患者, 治療效果不理想, 經(jīng)臨床藥師會(huì)診后制定合適的抗感染治療方案, 執(zhí)行后獲得良好的治療效果, 現(xiàn)將治療過程描述如下

1 病例資料

患者, 女, 年齡27 歲, 停經(jīng)40 d 余自驗(yàn)?zāi)蛉焉镌囼?yàn)陽性,證實(shí)懷孕。預(yù)產(chǎn)期為2018 年3 月1 日, 2018 年2 月22 日因出現(xiàn)下腹痛, 不規(guī)則, 伴陰道少許血性分泌物入院。入院后查體：無發(fā)熱, 無咳嗽、咳痰。頭部、胸部、腹部、四肢檢查未見異常。胎心率141 次/min, 節(jié)律規(guī)則。頭先露, 未銜接,跨恥征：(-)。捫及不規(guī)則宮縮。陰部檢查：宮口未開, 先露高浮, 胎膜未破。骨盆外測量正常范圍。白帶檢查和宮頸分泌物檢查未見異常。2018 年2 月23 日早上胎兒B 超示：巨大兒可能性大, 建議行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。孕婦及其家屬同意手術(shù)便于2 月23 日下午行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利安返病房?；颊呤中g(shù)前無感染癥狀, 體溫正常, 感染性指標(biāo)未見異常,見表1。

2 醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療方案

術(shù)后第1 天開始, 患者出現(xiàn)高熱, 伴咳嗽, 咳痰, 痰液和血液培養(yǎng)均提示ESBLs(+)大腸埃希菌感染(見表2)。當(dāng)時(shí)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥方案為哌拉西林舒巴坦2.25 g, q.12 h., ivdrip, 聯(lián)合阿奇霉素0.5 g, q.d., ivdrip 抗感染治療。用藥3 d 后, 仍反復(fù)高熱, 肺部感染癥狀無好轉(zhuǎn)。2 月28 日, 臨床醫(yī)生向藥劑科提出藥學(xué)會(huì)診申請。

表1 患者術(shù)前感染情況

表2 患者術(shù)后感染情況(會(huì)診前)

3 臨床藥師會(huì)診制定精準(zhǔn)治療方案

收到會(huì)診申請后, 臨床藥師應(yīng)邀會(huì)診, 結(jié)合患者癥狀、病史、相關(guān)檢查、病原體培養(yǎng)結(jié)果等把治療方案調(diào)整為哌拉西林舒巴坦3.75 g, q.8 h., ivdrip, 聯(lián)合左氧氟沙星0.4 g, q.d.,ivdrip 抗感染治療。

4 會(huì)診后的治療效果分析

執(zhí)行藥師制定的治療方案第2 天開始, 患者無發(fā)熱, 咳嗽、咳痰較前改善, 白細(xì)胞開始下降, 第4 天復(fù)查痰液和血液培養(yǎng), 結(jié)果提示無細(xì)菌生長。治療效果較理想(表3)。繼續(xù)鞏固治療至2018 年3 月6 日, 患者較滿意, 無其他不適,辦理出院。

表3 臨床藥師會(huì)診治療后的感染情況

5 討論

β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑對ESBLs(+)大腸埃希菌具有良好的抗菌活性［1］, 體外藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示ESBLs(+)大腸埃希菌對哌拉西林舒巴坦耐藥率為2.6%［2］,有研究表明, 哌拉西林舒巴坦是治療ESBLs(+)大腸埃希菌的理想藥物［3］, 哌拉西林舒巴坦是時(shí)間依賴性抗菌藥物, 宜將日劑量分多次給藥。況且針對ESBLs(+)大腸埃希菌的治療,哌拉西林舒巴坦的劑量需要適當(dāng)增加［4］。阿奇霉素對大腸埃希菌的抗菌作用較弱, 更不適宜作為ESBLs(+)大腸埃希菌選用藥物。因此, 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)治療方案中, 哌拉西林舒巴坦的單次給藥劑量偏小, 給藥頻率不適宜且阿奇霉素的選用也更是不適宜的, 導(dǎo)致臨床效果不理想。

ESBLs(+)大腸埃希菌雖然對氟喹諾酮類的耐藥率相對較高, 但在藥敏的指導(dǎo)下仍可作為選用藥物, 且常常作為聯(lián)合用藥的選用藥物［5-9］。臨床藥師通過分析特定病原菌的特點(diǎn),并結(jié)合抗菌藥物的藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)的理論, 為患者制定精準(zhǔn)的抗感染給藥方案從而獲得較好的治療效果［10-15］。本病例中, 患者ESBLs(+)大腸埃希菌肺部感染且出現(xiàn)敗血癥, 聯(lián)合用藥是正確的選擇。藥師會(huì)診意見中哌拉西林舒巴坦適當(dāng)增加了給藥劑量和給藥頻率, 且根據(jù)藥敏試驗(yàn)聯(lián)合使用了左氧氟沙星, 體現(xiàn)了藥師藥學(xué)技能的實(shí)踐應(yīng)用, 也如期獲得較好的治療效果, 充分體現(xiàn)臨床藥師在抗感染指導(dǎo)用藥中確實(shí)發(fā)揮重要的作用。隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展, 臨床藥師參與治療方案的制定將會(huì)得到認(rèn)可, 同時(shí)也期待臨床藥師的地位和價(jià)值進(jìn)一步提高, 為更多患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。