(義烏市中心醫(yī)院急診科，浙江 義烏 322000)

急性喉炎是兒科急癥和耳鼻喉科多發(fā)病之一。5歲以下兒童是急性喉炎的高發(fā)人群，多由呼吸道感染誘發(fā)，由于幼兒氣管發(fā)育未完全、身體抵抗力較差、咳嗽力量不足，故無法及時排出痰液，導(dǎo)致痰液積聚在喉部產(chǎn)生炎癥，最終引起喉梗阻及呼吸困難[1]。小兒急性喉炎的病情進展迅速，若得不到及時正確的救治，患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣障礙、全身中毒癥狀甚至呼吸衰竭，危及患兒的生命安全[2]。目前，臨床上治療急性喉炎主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，傳統(tǒng)的方案是應(yīng)用地塞米松進行超聲霧化吸入，但地塞米松起效較慢且屬于長效激素，連續(xù)應(yīng)用易帶來嚴(yán)重的副作用，實際應(yīng)用效果并不令人滿意[3]。布地奈德是一種對受體親和力較強的糖皮質(zhì)激素，其特異性抗感染及抑制變態(tài)反應(yīng)強度遠遠強于地塞米松[4]，故在小兒急性喉炎的臨床治療實踐中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。腎上腺素聯(lián)合布地奈德是近年來研究中廣泛應(yīng)用的治療方案，多數(shù)研究肯定了這一方案的有效性，但未有研究針對此方案對患兒免疫功能、炎癥反應(yīng)程度的影響進行全面評價。本研究針對腎上腺素聯(lián)合布地奈德霧化吸入對小兒急性喉炎的療效及免疫功能、炎癥因子水平的影響進行了觀察和分析，旨在為合理制訂臨床治療方案提供研究依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年8月至2018年8月義烏市中心醫(yī)院兒科急診收治的、符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的106例急性喉炎患兒作為研究對象。其中男孩64例，女孩42例，平均年齡(5.32±1.61)歲，根據(jù)入組登記號將其隨機分為研究組和對照組，每組53例，兩組患兒性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

所有納入患兒均符合人民衛(wèi)生出版社出版的《諸福棠實用兒科學(xué)》中的急性喉炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患兒均具有聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳、吸氣性呼吸困難等臨床癥狀，查體可見喉梗阻。兩組患兒的監(jiān)護人均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的心肝腎重要臟器功能畸形或功能障礙者；對本研究應(yīng)用藥物過敏或具有應(yīng)用禁忌者；合并Ⅲ～Ⅳ度吸入性呼吸困難具有手術(shù)治療指征者；近期使用過糖皮質(zhì)激素者。

1.2治療方法

兩組患兒入院后均給予抗感染、吸氧、止咳、鎮(zhèn)靜等常規(guī)對癥治療，對照組患兒在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上給予布地奈德霧化吸入治療，用法為將吸入用布地奈德混懸液(批準(zhǔn)文號：H20140475，AstraZeneca Pty公司生產(chǎn)，規(guī)格為2mL:1mg)2.0 mL加入5mL的0.9%氯化鈉注射液中行氧驅(qū)動霧化吸入，早、晚各給藥1次，每次治療時間為15～20min。研究組患兒在對照組患兒療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素霧化吸入治療，用法為將腎上腺素注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11021685，規(guī)格為1mL:1mg)1mL和2.0mL布地奈德加入5mL的0.9%氯化鈉注射液中行氧驅(qū)動霧化吸入，早、晚各給藥1次，每次治療時間為15～20min。兩組患兒均連續(xù)治療4d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效評價

對兩組患兒的療效進行評價和對比，評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》制訂，具體標(biāo)準(zhǔn)為①顯效：治療24h內(nèi)，患兒的吸入性呼吸困難、犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉喘鳴等臨床癥狀完全消失，喉梗阻消失；②有效：治療24h內(nèi)，患兒的臨床癥狀可見明顯好轉(zhuǎn)，喉梗阻程度下降但未達到消失；③無效：治療24h內(nèi)，患兒的臨床癥狀、喉梗阻程度未見改善或加重；④有效率為“顯效”和“有效”之和。

1.3.2臨床觀察指標(biāo)

兩組患兒治療后， 對吸入性呼吸困難、犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉喘鳴等臨床癥狀的緩解時間進行觀察和統(tǒng)計。

1.3.3免疫功能指標(biāo)檢測

于治療前、治療后4d分別采集兩組患兒的空腹外周靜脈血樣本5mL，取3mL全血樣本，采用流式細胞法對外周血CD4+淋巴細胞比例、CD8+淋巴細胞比例、CD4+/CD8+淋巴細胞比值等T淋巴細胞亞群指標(biāo)進行檢測。

1.3.4炎癥因子指標(biāo)檢測

將已采集的治療前和治療后的血樣取2mL在4℃下靜置2h，以3 000r/min的速度離心15min分離血清，采用免疫發(fā)光法對血清白細胞介素(Interleukin，IL)-8、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平進行檢測。

1.3.5不良反應(yīng)觀察

對兩組患兒治療期間的不良反應(yīng)情況進行觀察和統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床療效的比較

研究組患兒的療效分布優(yōu)于對照組，有效率高于對照組，兩組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Zc=4.898，P<0.05)，見表1。

表1兩組患兒臨床療效的比較[n(%)]

2.2兩組患兒癥狀緩解時間的比較

研究組患兒的各項癥狀緩解時間均短于對照組，兩組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒癥狀緩解時間的比較

2.3兩組患兒治療前、后免疫指標(biāo)的比較

兩組患兒治療前的各項T淋巴亞群細胞指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，經(jīng)4d治療，兩組T淋巴細胞亞群各種指標(biāo)對比均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前、后免疫指標(biāo)的比較

2.4兩組患兒治療前、后血清炎癥因子的比較

兩組患兒治療前的血清炎癥因子水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，經(jīng)治療兩組患兒的血清炎癥因子水平均下降，且治療后研究組的各血清炎癥因子水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前、后血清炎癥因子的比較

2.5兩組患兒不良反應(yīng)情況

兩組患兒均經(jīng)治療最終康復(fù)出院，治療期間均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，未見因不良反應(yīng)撤出研究的病例。

3 討論

3.1急性喉炎的治療現(xiàn)狀

急性喉炎屬于小兒常見的呼吸道感染，多系病毒感染所致，往往病情發(fā)展迅速。患兒發(fā)病后，出現(xiàn)呼吸道黏膜水腫充血、炎性細胞浸潤，平滑肌痙攣和氣道內(nèi)分泌物增加?；純阂蚝砬华M小，易引起犬吠樣咳嗽、喉梗阻，如不采取及時、有效治療，病情可進行性加重，嚴(yán)重者面色發(fā)紺、煩躁不安、鼻翼扇動，出冷汗，脈搏加快等，如繼續(xù)加重可因呼吸困難危及生命。目前對于急性喉炎的治療，以消除氣道炎癥、保持呼吸道暢通為治療關(guān)鍵。在發(fā)病時及早使用有效、足量的抗生素控制感染，同時給予糖皮質(zhì)激素促進喉部水腫消退，并加強給氧、解痙、化痰等對癥治療，重度喉梗阻者應(yīng)及時氣管切開。

相關(guān)研究結(jié)果顯示，急性喉炎患兒的外周血淋巴細胞亞群、紅細胞免疫指標(biāo)等免疫功能指標(biāo)較差，機體中多種炎癥因子均呈現(xiàn)過表達，隨著患兒病情的加重，其免疫功能和炎癥反應(yīng)的異常程度也不斷升高[6]，而在急性喉炎的治療中，對于免疫功能和炎癥反應(yīng)的改善具有重要的臨床意義。

3.2糖皮質(zhì)激素治療急性喉炎的機理

糖皮質(zhì)激素作為一種脂溶性分子，易通過細胞膜進入細胞，與細胞漿內(nèi)的激素受體(漿受體)結(jié)合，并轉(zhuǎn)運進入細胞核后影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。

吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)霧化治療能顯著減輕喉部水腫和炎癥，有助于緩解病情。地塞米松和布地奈德吸入均可有效緩解癥狀，用藥后1～2小時即可起效。霧化吸入布地奈德治療中重度喉氣管支氣管炎，能明顯減輕癥狀，減少再就診和再住院次數(shù)。霧化吸入布地奈德混懸液比口服地塞米松的不良反應(yīng)更小，起效可能更快，更適合急性喉炎患者[7]，但對嚴(yán)重喉梗阻者則應(yīng)同時使用全身型糖皮質(zhì)激素。

3.3腎上腺素治療急性喉炎的機理

腎上腺素屬于兒茶酚胺類激素，具有調(diào)節(jié)心血管、呼吸和消化等內(nèi)臟活動的生理功能，在急性喉炎的治療中，它與咽喉部和支氣管黏膜的血管收縮密切相關(guān)，可以激活支氣管粘膜的受體，使支氣管動脈收縮，有效地減輕患兒炎癥急性階段粘膜充血、血漿滲出、白細胞浸潤和吞噬現(xiàn)象，改善和消除炎癥伴有的充血水腫，還可以激活β2受體，作用于支氣管粘膜及粘膜下層肥大細胞的β2受體，可以抑制肥大細胞釋放組胺等過敏反應(yīng)，作用于支氣管平滑肌的β2受體，可以舒張支氣管平滑肌，從而解除痙攣、抑制炎性細胞的釋放。

而通過霧化吸入，可使腎上腺素液化成高濃度的微小霧粒，可更密集、高效地興奮分布于咽喉部及氣道黏膜的α受體，使咽喉部和支氣管黏膜血管收縮，毛細血管通透性降低，從而改善氣道梗阻和減輕黏膜水腫。

近年來的研究結(jié)果顯示，兒茶酚胺類激素也參與了機體免疫功能的調(diào)控，免疫細胞內(nèi)存在經(jīng)典的兒茶酚胺類激素代謝途徑，既有合成酶類又有降解酶類和修飾酶類，兒茶酚胺類激素可通過調(diào)控細胞的增殖、分化、凋亡和細胞因子生成參與多種免疫反應(yīng)和細胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，在免疫應(yīng)答過程中，兒茶酚胺類激素可影響T細胞表現(xiàn)的電壓門控K+通道，從而影響T細胞的功能[8-9]。

3.4吸入糖皮質(zhì)激素與腎上腺素聯(lián)合使用

相關(guān)研究結(jié)果顯示，單藥應(yīng)用腎上腺素霧化治療和單藥應(yīng)用布地奈德霧化治療的療效比較，應(yīng)用腎上腺素也具有優(yōu)于單藥應(yīng)用布地奈德的療效[10]。因此，局部應(yīng)用腎上腺素在治療小兒急性喉炎中的作用是受到廣泛認可的。應(yīng)用腎上腺素聯(lián)合布地奈德治療小兒急性喉炎能夠更加快速地緩解患兒的臨床癥狀，達到更加顯著的臨床療效，且安全性較好。國內(nèi)研究結(jié)果一致支持腎上腺素聯(lián)合布地奈德在小兒急性喉炎治療中具有更好療效的結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，與單獨應(yīng)用布地奈德相比較，應(yīng)用腎上腺素聯(lián)合布地奈德治療小兒急性喉炎能夠改善患兒的免疫功能，進一步降低患兒血清炎癥因子的表達，更有效地緩解患兒機體的炎癥反應(yīng)程度，有利于提高治療效果，促進患兒盡快康復(fù)。

綜上所述，與單獨應(yīng)用布地奈德相比較，在治療小兒急性喉炎中應(yīng)用腎上腺素聯(lián)合布地奈德的方案能夠更快地緩解臨床癥狀，達到更好療效，特別在改善患兒免疫功能，緩解炎癥反應(yīng)及安全性方面有較好效果。