宋 捷，余 旬，金春林，陳珉惺

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200031)

母乳是嬰幼兒的天然食物，也是最適合嬰幼兒食用的食物，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育具有無(wú)可替代的作用[1-2]。母乳喂養(yǎng)是最自然的哺育方式，可促進(jìn)母嬰健康，是全球嬰幼兒喂養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織推薦對(duì)嬰兒最初的6個(gè)月進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，之后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上[3-4]。我國(guó)衛(wèi)生部2007年8月也出臺(tái)了《嬰幼兒喂養(yǎng)策略》，將純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月這一推薦納入到我國(guó)的衛(wèi)生政策框架中，并提出要保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)。近年來(lái)，我國(guó)在促進(jìn)母乳喂養(yǎng)方面做出了很多努力，但母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀。研究報(bào)告顯示，2013年中國(guó)6個(gè)月以下嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)率下降至20.8%[5],遠(yuǎn)未達(dá)到《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》中50%的目標(biāo)[6]。如何提高母乳喂養(yǎng)率、改善嬰幼兒喂養(yǎng)質(zhì)量日益得到關(guān)注。本研究旨在了解上海市青浦區(qū)母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀，分析其影響因素，為今后社區(qū)、醫(yī)院的母乳喂養(yǎng)相關(guān)健康宣教工作和推行促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的公共衛(wèi)生服務(wù)支持項(xiàng)目提供有利依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1孕期婦女

2017年5月至7月現(xiàn)場(chǎng)招募孕期婦女填寫《母乳喂養(yǎng)意向調(diào)查問(wèn)卷》。樣本人群入組標(biāo)準(zhǔn)：①常住青浦區(qū)(居住時(shí)間大于6個(gè)月)；②未來(lái)生育及生活在青浦區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有疾病或身體不適，不能接受調(diào)查；②不愿配合調(diào)查者。問(wèn)卷內(nèi)容包括：將來(lái)母乳喂養(yǎng)的意愿及影響因素(個(gè)人因素、家庭支持、社會(huì)支持等)。

1.1.2產(chǎn)后母親

2017年5月至7月在轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用隨機(jī)抽樣法，抽取18～24個(gè)月嬰幼兒的母親作為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，填寫《母乳喂養(yǎng)意向及行為調(diào)查問(wèn)卷》。樣本人群入組標(biāo)準(zhǔn)：①1～2歲嬰兒的母親(2015年后至2016年6月前出生)；②嬰兒及母親均常住青浦區(qū)(居住時(shí)間大于6個(gè)月)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嬰兒或母親有疾病或身體不適，不能接受調(diào)查；②不愿配合調(diào)查；③分娩后常住外區(qū)。問(wèn)卷內(nèi)容包括：母親的真實(shí)母乳喂養(yǎng)行為(開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間)，影響因素(個(gè)人因素、家庭支持、社會(huì)支持等)，以及服務(wù)需求調(diào)查(公共衛(wèi)生政策、服務(wù)項(xiàng)目等)。

1.2資料采集方法

調(diào)查問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員向孕期婦女及產(chǎn)后母親發(fā)放，并事先向調(diào)查對(duì)象解釋填寫方法，問(wèn)卷填寫后核對(duì)準(zhǔn)確性及完整性回收。本研究使用的調(diào)查問(wèn)卷為參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際，自行編制而成，經(jīng)過(guò)專家討論及預(yù)調(diào)查后定稿。

1.3質(zhì)量控制和知情同意

研究進(jìn)行預(yù)調(diào)查，修正并完善問(wèn)卷；正式調(diào)查前，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員，并對(duì)問(wèn)卷做統(tǒng)一說(shuō)明，掌握調(diào)查方法，確保調(diào)查的一致性；收回調(diào)查表后及時(shí)核查并剔除不合格問(wèn)卷；進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入和邏輯糾錯(cuò)，以保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。與調(diào)查對(duì)象說(shuō)明科研的目的和要求，做出個(gè)人信息保守秘密的承諾，以取得調(diào)查對(duì)象積極配合，所有研究對(duì)象均知情同意，自愿參與本研究。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的定量數(shù)據(jù)均用Epi Data 3.1雙遍錄入，邏輯糾錯(cuò)，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，并使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1母乳喂養(yǎng)情況

本研究共調(diào)查產(chǎn)后母親550位，孕期婦女301位。研究結(jié)果顯示，青浦區(qū)大多數(shù)嬰兒第一口奶為純母乳(75.92%)，嬰兒在4個(gè)月以前，包括在產(chǎn)科醫(yī)院里時(shí)，50%以上都是純母乳喂養(yǎng)。嬰兒4個(gè)月及以后，純母乳喂養(yǎng)的比例迅速下降，奶粉加輔食喂養(yǎng)成為最主要的方式。嬰兒6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率為28.49%，1歲的純母乳喂養(yǎng)率僅為5.51%，略低于有數(shù)據(jù)報(bào)道的上海市其他轄區(qū)[7],見表1。

表1 嬰兒不同時(shí)期純母乳喂養(yǎng)情況(n=544)

2.2母乳喂養(yǎng)意愿及影響因素

2.2.1母乳喂養(yǎng)意愿

大部分被調(diào)查產(chǎn)后母親能支持母乳喂養(yǎng)(72.42%)，并大都能堅(jiān)持到孩子7～12個(gè)月(52.70%)。半數(shù)以上被調(diào)查者的母親、婆婆和丈夫都能支持且能幫上忙，其中被調(diào)查者母親能支持且能幫上忙所占的比例相對(duì)最高(62.34%)。大部分被調(diào)查孕婦表示能支持母乳喂養(yǎng)(88.49%)，并大都能堅(jiān)持到孩子7～12個(gè)月(63.75%)。95%以上被調(diào)查的孕婦均認(rèn)為自己的母親、婆婆和丈夫都能支持且能幫上忙，其中認(rèn)為母親能支持且能幫上忙所占的比例相對(duì)最高(97.86%)，見表2。不論孕婦和產(chǎn)后母親對(duì)母乳喂養(yǎng)態(tài)度都很積極，且在孕期的堅(jiān)持母乳意愿更高，可能在產(chǎn)后碰到實(shí)際困難，各方支持不足導(dǎo)致意愿的下滑。在孕期對(duì)未來(lái)母乳喂養(yǎng)的設(shè)想中，孕婦母親、婆婆、丈夫的支持度均較高，但在實(shí)際母乳喂養(yǎng)中的支持度均下滑嚴(yán)重，沒(méi)有在想象中能幫上忙，母乳喂養(yǎng)的實(shí)際困難遠(yuǎn)大于孕期的想象。

表2母乳喂養(yǎng)意愿情況

2.2.2未能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的影響因素

在未能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的因素中，被調(diào)查的產(chǎn)后母親在個(gè)人觀念方面，主要是擔(dān)心純母乳營(yíng)養(yǎng)不夠(78.67%)；身體狀況方面，主要是擔(dān)心奶水不夠(61.18%)；家人態(tài)度方面，主要是家人擔(dān)心奶水營(yíng)養(yǎng)不夠(56.54%)和家人認(rèn)為我奶水不夠(41.18%)；喂養(yǎng)技巧方面，主要是缺少持續(xù)性指導(dǎo)(40.57%)和母乳技巧無(wú)人指導(dǎo)(34.84%)；社會(huì)支持方面，主要是因?yàn)樯习?，缺少哺乳假?53.99%)和在上班單位或附近缺少擠奶室/冷藏冰柜等(46.01%)，見表3。

在將來(lái)會(huì)影響您堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的因素中，被調(diào)查的孕婦在個(gè)人觀念方面，主要是擔(dān)心純母乳營(yíng)養(yǎng)不夠(53.38%)；身體狀況方面，主要是擔(dān)心奶水不夠(45.11%)；家人態(tài)度方面，主要是家人擔(dān)心奶水營(yíng)養(yǎng)不夠(33.46%)和家人認(rèn)為我奶水不夠(32.33%)；喂養(yǎng)技巧方面，主要是缺少持續(xù)性指導(dǎo)(27.07%)和發(fā)生乳腺炎等問(wèn)題時(shí)無(wú)人指導(dǎo)(24.81%)；社會(huì)支持方面，主要是因?yàn)樯习?，缺少哺乳假?50.00%)和在公共場(chǎng)所缺少哺乳室(42.11%),見表3。

通過(guò)上面分析可見，無(wú)論是在個(gè)人觀念、身體狀況、家人態(tài)度、缺乏技巧、社會(huì)支持因素方面，影響孕婦和產(chǎn)后母親堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的因素都較一致。

表3未能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的因素

(轉(zhuǎn)下表)

2.3母乳喂養(yǎng)健康宣教和服務(wù)提供的情況

當(dāng)被調(diào)查產(chǎn)后母親有母乳喂養(yǎng)的相關(guān)疑惑時(shí)，其主動(dòng)求助或咨詢的對(duì)象多為百度、自己母親/婆婆、朋友/同事和產(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士，分別占60.96%、44.94%、37.02%和34.62%，見表4。

被調(diào)查產(chǎn)后母親獲取母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的宣傳渠道多為產(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士、自己母親/婆婆、網(wǎng)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生，分別占43.97%、41.19%、36.18%和32.47%，見表4。

表4 母乳喂養(yǎng)咨詢方式和知識(shí)宣傳渠道

(轉(zhuǎn)下表)

大部分被調(diào)查產(chǎn)后母親都主動(dòng)了解過(guò)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技巧(88.71%,487/549)；93.82%(516/550)的被調(diào)查者表示社區(qū)/產(chǎn)科醫(yī)院的孕婦學(xué)校宣傳過(guò)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)；86.86%(476/548)的被調(diào)查者表示在產(chǎn)后訪視時(shí)，社區(qū)醫(yī)生上門到家宣傳過(guò)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)；89.07%(489/549)的被調(diào)查者表示產(chǎn)后42天體檢，醫(yī)生護(hù)士宣傳過(guò)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)；96.90%(532/549)的被調(diào)查者表示醫(yī)護(hù)人員介紹的母乳喂養(yǎng)知識(shí)是科學(xué)的；94.34%(517/548)被調(diào)查者表示醫(yī)護(hù)人員介紹的母乳喂養(yǎng)技巧有幫助?？梢?，青浦區(qū)婦幼保健人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能的宣教力度較大，工作得到了產(chǎn)后母親的認(rèn)可，營(yíng)造了良好的母乳喂養(yǎng)氛圍。

被調(diào)查產(chǎn)后母親接受的與母乳喂養(yǎng)相關(guān)服務(wù)中占比較高的有孕前宣教(68.57%)、孕婦學(xué)校上課(50.92%)和產(chǎn)科醫(yī)院責(zé)任制護(hù)理(提倡自然分娩，早接觸、早吸吮)(49.08%)；但醫(yī)院微信平臺(tái)、咨詢門診、咨詢熱線的接受率僅為8.82%，可見在產(chǎn)后母親出院后可尋求的咨詢幫助利用率較低。大部分被調(diào)查者都對(duì)這些母乳喂養(yǎng)服務(wù)感到很滿意(49.28%)或較滿意(49.48%)，見表5。

部分調(diào)查者提出，可開展產(chǎn)后心理輔導(dǎo)，定期開展宣傳活動(dòng)、課堂、講座，單位延長(zhǎng)哺乳假、產(chǎn)假，公共場(chǎng)所增設(shè)母嬰室，加強(qiáng)對(duì)家里長(zhǎng)輩進(jìn)行相關(guān)知識(shí)輔導(dǎo)，培養(yǎng)專業(yè)乳師團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)來(lái)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)服務(wù)。

表5 母乳喂養(yǎng)服務(wù)情況

3討論

青浦區(qū)母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能宣教工作開展廣泛，得到產(chǎn)后母親的認(rèn)可，營(yíng)造了良好的母乳喂養(yǎng)氛圍。與此同時(shí)，該區(qū)母乳喂養(yǎng)率仍不容樂(lè)觀。

3.1個(gè)人及家庭專業(yè)性理念和技能錯(cuò)誤阻礙母乳喂養(yǎng)的持續(xù)性

母乳喂養(yǎng)是一種脆弱的易變行為，容易受到各種因素的影響。母乳喂養(yǎng)自我效能是影響母乳喂養(yǎng)行為的一個(gè)重要因素[8]。自我效能的實(shí)現(xiàn)源自產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的正確理念、對(duì)持續(xù)喂養(yǎng)的堅(jiān)定信心、對(duì)喂養(yǎng)技巧的充分領(lǐng)會(huì)及家庭社會(huì)的引導(dǎo)支持。研究結(jié)果顯示，未能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)的前三位因素為自己或家人誤解母乳營(yíng)養(yǎng)，以及奶水不夠。可見，雖然母乳喂養(yǎng)知識(shí)的宣教和多年倡導(dǎo)，對(duì)于母乳喂養(yǎng)的重要性和意愿提高均取得較大成效，但母乳喂養(yǎng)的專業(yè)性理念和科學(xué)喂養(yǎng)的技巧掌握情況仍未有大幅改善。在產(chǎn)婦出院前，婦幼保健工作人員應(yīng)重點(diǎn)扭轉(zhuǎn)類似“6個(gè)月后母乳沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)”的誤解，對(duì)母乳營(yíng)養(yǎng)階段性變化及嬰兒營(yíng)養(yǎng)需求變化進(jìn)行詳盡說(shuō)明，并盡快指導(dǎo)產(chǎn)婦喂養(yǎng)成功提高信心。

3.2常規(guī)服務(wù)工作覆蓋面廣，但缺乏多樣化、個(gè)性化、持續(xù)性服務(wù)

調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)后母親和孕婦接收母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，首位是產(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)生護(hù)士、自己母親/婆婆和網(wǎng)絡(luò)，可見青浦區(qū)婦幼保健工作人員的工作扎實(shí)，健康宣教的普及率較高，主要由孕婦學(xué)校的醫(yī)護(hù)人員、接受產(chǎn)后訪視時(shí)了解相關(guān)知識(shí)。但產(chǎn)后母親和孕婦有母乳喂養(yǎng)問(wèn)題時(shí)，首先想到的咨詢對(duì)象前三位均不是專業(yè)婦幼保健人員。除了母乳理念錯(cuò)誤、工作和喂養(yǎng)場(chǎng)所限制的影響因素，“缺少持續(xù)性指導(dǎo)”和“母乳技巧無(wú)人指導(dǎo)”也是青浦區(qū)排名靠前的影響母乳喂養(yǎng)的絆腳石。青浦區(qū)母乳喂養(yǎng)宣傳指導(dǎo)力度和覆蓋面雖然較廣，但應(yīng)尋求指導(dǎo)持續(xù)性后續(xù)工作的突破口。

在產(chǎn)后出院“坐月子”的關(guān)鍵哺乳期間，產(chǎn)后母親能獲得專業(yè)人士指導(dǎo)的機(jī)會(huì)很少，幾乎處于“空窗期”的窘境。產(chǎn)科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員有限，后續(xù)的指導(dǎo)工作可下沉至社區(qū)層面或引導(dǎo)社會(huì)力量介入：①區(qū)內(nèi)婦幼保健機(jī)構(gòu)、產(chǎn)科醫(yī)院可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立定向合作關(guān)系，為社區(qū)婦幼保健人員提供專業(yè)母乳喂養(yǎng)培養(yǎng)，以便社區(qū)醫(yī)生在產(chǎn)前、產(chǎn)后的入戶隨訪中，為孕產(chǎn)婦送上專業(yè)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)，并提供基本問(wèn)題的解決方案，如遇疑難問(wèn)題再由社區(qū)直接轉(zhuǎn)診至母乳喂養(yǎng)?？崎T診；②衛(wèi)生行政部門、婦幼保健機(jī)構(gòu)聯(lián)合開設(shè)泌乳師、按摩師、指導(dǎo)師等專業(yè)資格認(rèn)定和培訓(xùn)工作，制定從業(yè)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機(jī)制，為媽媽們提供多元化的針對(duì)性指導(dǎo)支持；③在產(chǎn)婦出院前，責(zé)任床位護(hù)士或醫(yī)生需為產(chǎn)后母親提供出院后指導(dǎo)咨詢的聯(lián)系人和聯(lián)系方式(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員或有資質(zhì)的專業(yè)人士)，完成出院前-出院后的指導(dǎo)過(guò)渡工作。

3.3信息平臺(tái)需由專業(yè)機(jī)構(gòu)引導(dǎo)發(fā)布科學(xué)可靠的母乳喂養(yǎng)知識(shí)

如今信息傳播渠道繁多且傳播速度高效，網(wǎng)絡(luò)、紙媒、電視廣播、新媒體等多個(gè)通道均能提供大量信息。然而，與之相伴隨的是未經(jīng)考證、沒(méi)有科學(xué)依據(jù)信息的泛濫和轟炸，特別是在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上。研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后母親在遇到母乳喂養(yǎng)問(wèn)題時(shí)，首先想到的咨詢對(duì)象是百度，其次為自己母親/婆婆，其三為朋友/同事，專業(yè)的婦幼醫(yī)護(hù)人員只作為第四選擇。百度上母乳喂養(yǎng)知識(shí)的科學(xué)性不能保證，信息質(zhì)量參差不齊，錯(cuò)誤的母乳養(yǎng)育理念和母乳技巧必然會(huì)誤導(dǎo)無(wú)經(jīng)驗(yàn)的孕產(chǎn)婦。由于缺乏專業(yè)知識(shí)，產(chǎn)后母親難以從紛繁的信息中辨別出科學(xué)可靠的母乳喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和方法。當(dāng)錯(cuò)誤信息被廣泛傳播甚至成為主流或共識(shí)，而又無(wú)權(quán)威、有公信力的信息發(fā)布平臺(tái)加以引導(dǎo)，其危害是普遍和持久的。調(diào)查中接受醫(yī)院或官方微信平臺(tái)、咨詢門診、咨詢熱線的比例僅為8.82%，可見以婦幼保健機(jī)構(gòu)、產(chǎn)科醫(yī)院的正規(guī)信息發(fā)布渠道知曉率低下。青浦區(qū)衛(wèi)健委、婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)在產(chǎn)婦出院前、產(chǎn)后體檢時(shí)為產(chǎn)婦告知正確的信息獲取渠道(本區(qū)、本院、或其他專業(yè)性信息發(fā)布平臺(tái))，并注意收集產(chǎn)后母親的喂養(yǎng)問(wèn)題，改善更新和豐富信息平臺(tái)的發(fā)布內(nèi)容，迎合和滿足產(chǎn)婦們的實(shí)際需求。

3.4母乳喂養(yǎng)的支持系統(tǒng)尚未建成，需要“個(gè)人家庭-機(jī)構(gòu)社區(qū)-社會(huì)公眾”共同參與

已有文獻(xiàn)報(bào)道，母乳喂養(yǎng)受到歷史、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、個(gè)體等多方面因素影響[9]。雖然青浦區(qū)孕婦和產(chǎn)后母親對(duì)于母乳喂養(yǎng)的態(tài)度很積極，母乳喂養(yǎng)意愿很高，但實(shí)際能堅(jiān)持下來(lái)的產(chǎn)婦不多，6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率不到30%，母乳喂養(yǎng)的社會(huì)支持體系尚未建成。在個(gè)人家庭層面，調(diào)查顯示在孕期對(duì)未來(lái)母乳喂養(yǎng)的設(shè)想中，孕婦母親、婆婆、丈夫的支持度均較高，但在實(shí)際母乳喂養(yǎng)中的支持度均下滑嚴(yán)重，母乳喂養(yǎng)的實(shí)際困難遠(yuǎn)大于孕期的想象；在機(jī)構(gòu)社區(qū)層面，專業(yè)婦幼保健機(jī)構(gòu)和社區(qū)之間并未做到有效銜接，產(chǎn)婦存在出院后母乳喂養(yǎng)持續(xù)性指導(dǎo)斷裂的空窗期窘境；在社會(huì)公眾層面，產(chǎn)假少、母乳喂養(yǎng)設(shè)施缺乏成為阻礙母乳喂養(yǎng)的重要影響因素，另外專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)和市場(chǎng)監(jiān)督的漏洞造成泌乳師等社會(huì)力量介入的可靠性遭到質(zhì)疑。因此，應(yīng)當(dāng)加快建立“個(gè)人家庭-機(jī)構(gòu)社區(qū)-社會(huì)公眾”母乳喂養(yǎng)支持體系，以促進(jìn)全社會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)的理解，促進(jìn)母嬰健康。