索冬梅，郭綺棱，羅彩紅，劉常為，馮錦屏，葛浦鋒

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 517000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，是妊娠期常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，隨著社會(huì)物質(zhì)條件的逐漸改善，全球范圍內(nèi)GDM發(fā)病率逐年上升。2010年國(guó)際妊娠與糖尿病研究組織(IADPSG)頒布了新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)降低了診斷界值，GDM發(fā)病率較前顯著升高，Agarwal等于2010年報(bào)道使用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)后澳大利亞的GDM發(fā)病率從7.7%增至9.4%，日本從2.4%增至6.6%，美國(guó)從12.9%增至37.7%。有資料顯示，目前我國(guó)的GDM發(fā)病率為14.7%～20.9%，遠(yuǎn)高于其他亞洲國(guó)家[1]，值得引起廣泛重視。以往的研究顯示，GDM孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，巨大兒發(fā)病率的增加也帶來(lái)剖宮產(chǎn)率的升高，同時(shí)新生兒的并發(fā)癥也顯著升高，由此帶來(lái)新生兒轉(zhuǎn)NICU率顯著升高，因此GDM的診斷及孕早期管理對(duì)妊娠結(jié)局影響巨大[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)GDM產(chǎn)婦圍產(chǎn)結(jié)局的橫斷面研究尚不多，本研究通過(guò)對(duì)佛山市婦幼保健院2013至2017年入院分娩的GDM患者與同期非GDM患者進(jìn)行回顧性分析，以了解新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)下本院的GDM發(fā)病率及相關(guān)產(chǎn)婦并發(fā)癥、產(chǎn)婦及新生兒圍產(chǎn)結(jié)局。

1資料與方法

1.1收集資料

本研究將2013至2017年近5年在佛山市婦幼保健院住院分娩的孕婦均納入研究。本研究采用回顧性調(diào)查研究，研究對(duì)象是2013年1月至2017年12月共50 895例在佛山市婦幼保健院住院分娩的孕婦，其中6 230例為GDM患者。收集資料包括：①產(chǎn)婦基本特征，包括姓名、年齡、妊娠次數(shù)(gestation，G)、分娩次數(shù)(production，P)、嬰兒數(shù)(B)、試管嬰兒；②產(chǎn)婦疾病史，包括妊娠前患高血壓、異位妊娠史、乙肝表面抗原攜帶者、流產(chǎn)史、死胎史；③妊娠結(jié)局及相關(guān)并發(fā)癥，包括分娩方式、妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎膜早破、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、感染、產(chǎn)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)、住院天數(shù)；④出生結(jié)局及相關(guān)并發(fā)癥：死產(chǎn)、小于胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、新生兒氣促、新生兒低血糖、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒高膽紅血素癥、新生兒出生體重。臨床資料中的所有數(shù)據(jù)均采集于醫(yī)療記錄，研究樣本量達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算所需樣本數(shù)。

1.2方法

2013至2017年在佛山市婦幼保健院住院分娩孕婦共50 895例，根據(jù)是否診斷GDM分為GDM組(6 230例)及非GDM組(44 551例)。GDM診斷根據(jù)2010年IADPSG制定的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即所有非糖尿病孕婦在妊娠24～28周時(shí)常規(guī)進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，達(dá)到或超過(guò)下列至少1項(xiàng)指標(biāo)：空腹血糖、服糖后1、2小時(shí)血糖分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L及8.5mmol/L，即診斷GDM。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 GDM患病趨勢(shì)

2013至2017年在佛山市婦幼保健院住院分娩產(chǎn)婦共50 895例，2013年7 788例，2014年9 329例，2015年9 814例，2016年11 761例，2017年12 003例，其中GDM患者分別為2013年689例，2014年859例，2015年1 307例，2016年1 478例，2017年1 897例。由以上數(shù)據(jù)可得出2013至2017年本地區(qū)GDM年患病率分別為8.8%、9.0%、13.3%、12.6%、15.8%，年度患病率整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=248.47，P<0.001)。

2013至2017年GDM患者的平均年齡由31.88歲上升至32.81歲(見(jiàn)表1)，上升趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=283.606，P<0.001)。5年來(lái)孕婦平均妊娠年齡在31.23到32.81歲之間上下波動(dòng)。GDM孕產(chǎn)婦的既往妊娠次數(shù)(G>1)分布情況：非首次妊娠的GDM患者的比例從2013年的45.3%上升至2017年68.3%，呈逐年上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=157.634，P<0.001)。GDM患者的分娩次數(shù)的分布情況：GDM患者既往有分娩史(P>1)的比例從2013年的43.5%增加至2017年的68.3%，比例逐年上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=180.456，P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 2013至2017年GDM孕婦年齡、妊娠史、分娩史特征

注：b平均年齡趨勢(shì)性檢驗(yàn)采用多組方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。

2.2 GDM影響因素多因素分析

將平均年齡、妊娠史(G>1)、分娩史(P>1)、嬰兒數(shù)(B>1)、試管嬰兒、妊娠前患高血壓、異位妊娠史、乙肝表面抗原攜帶者、流產(chǎn)史、死胎史納入多因素Logistics回歸分析。從多因素回歸分析中可看出妊娠前患高血壓、嬰兒數(shù)(B>1)、妊娠史、分娩史、年齡、試管嬰兒均是GDM的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 GDM影響因素多因素Logistics回歸分析

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 GDM影響因素單因素分析

將多因素分析中所有危險(xiǎn)因素采取單因素Logistics回歸分析，結(jié)果如下：年齡>35歲孕婦患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是年齡≤35歲孕婦的3.219倍；嬰兒數(shù)=2的孕婦患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是嬰兒數(shù)=1的孕婦的1.944倍；胎次=2、胎次≥3的孕婦患GDM風(fēng)險(xiǎn)分別是首次妊娠孕婦患病風(fēng)險(xiǎn)的1.491倍和1.778倍；產(chǎn)次=2和產(chǎn)次≥3的孕婦患GDM風(fēng)險(xiǎn)分別是首次分娩孕婦患病風(fēng)險(xiǎn)的1.490倍和1.788倍；本次妊娠為試管嬰兒的孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是非試管嬰兒妊娠孕婦的2.356倍，見(jiàn)表3。

在個(gè)人疾病史比較中，孕前患高血壓是所有關(guān)注因素中風(fēng)險(xiǎn)最高的；既往有異位妊娠史的孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)異位妊娠史孕婦的1.618倍；攜帶乙肝表面抗原的孕產(chǎn)婦也是GDM的危險(xiǎn)因素；既往有流產(chǎn)史孕期患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)流產(chǎn)史孕婦的1.405倍；既往有死胎史孕期患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)死胎史孕婦的1.795倍，見(jiàn)表3。

表3GDM影響因素單因素Logistics回歸分析[n(%)]

注：影響因素中，產(chǎn)次的缺失例數(shù)為214例(0.4%)，攜帶乙肝表面抗原的缺失例數(shù)為116例(0.2%)，其他如年齡、嬰兒數(shù)、胎數(shù)等的缺失例數(shù)為114例(0.2%)；*P<0.05。

2.4GDM組與非GDM組妊娠結(jié)局、出生結(jié)局及其并發(fā)癥情況

GDM組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期膽汁淤積、子癇前期、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)發(fā)生率均高于非GDM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。GDM組平均住院天數(shù)高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。GDM組小兒胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、新生兒氣促、新生兒低血糖發(fā)生率高于非GDM組，新生兒出生體重低于非GDM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表 4GDM組與非GDM組妊娠期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較

注：*P<0.05。

表5GDM組與非GDM組后代并發(fā)癥和出生結(jié)局比較

注：*P<0.05。

2.5GDM對(duì)妊娠結(jié)局、出生結(jié)局及相關(guān)并發(fā)癥的影響

GDM患者與非GDM患者相比，GDM孕婦發(fā)生剖宮產(chǎn)和妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和產(chǎn)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)分別是非GDM孕婦的1.909、1.851、1.523、2.115、1.777、1.248和2.291倍(均P<0.05)；GDM孕婦后代發(fā)生某些不良結(jié)局的危險(xiǎn)性均高于非GDM孕婦，包括小于胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、新生兒氣促和新生兒低血糖(OR值分別為1.163、1.563、1.374、1.435、4.859，均P<0.05)，其中GDM孕婦新生兒低血糖的患病風(fēng)險(xiǎn)最高，是非GDM孕婦的4.859倍，遠(yuǎn)高于其他不良結(jié)局，見(jiàn)表6。

注：*P<0.05。

3討論

3.1 GDM患病趨勢(shì)

本研究回顧性調(diào)查分析佛山市2013至2017年GDM患病趨勢(shì)的變化情況，結(jié)果顯示2013至2017年GDM患病率總體呈上升趨勢(shì)，從2013年的8.8%上升到2017年的15.8%，5年間GDM發(fā)病率升高約1.79倍，且這種上升趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。隨著人們生活方式的改善、飲食習(xí)慣的改變，輔助生育技術(shù)的發(fā)展、二胎政策的開(kāi)放等，近年來(lái)，我國(guó)GDM的患病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在本文數(shù)據(jù)中高齡產(chǎn)婦的GDM患病率比非高齡產(chǎn)婦的患病率要高，多次妊娠GDM患病率也比首次妊娠患病率高，這也一定程度解釋了GDM患病率上升的原因。

3.2 GDM的影響因素分析

GDM是由多種易感基因-環(huán)境相互作用產(chǎn)生的，確切的發(fā)病機(jī)制仍在研究中，但普遍認(rèn)為妊娠期間的孕激素和糖皮質(zhì)激素等水平發(fā)生變化，對(duì)GDM的流行特征、影響因素及臨床早期診斷和治療具有重要意義。眾多研究顯示，高齡產(chǎn)婦的GDM患病率比非高齡產(chǎn)婦的患病率要高得多[3]，年齡是GDM的高危因素，本次研究結(jié)果經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響因素中年齡>35歲患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是年齡≤35歲孕婦的3.219倍。既往有流產(chǎn)史的孕婦孕期患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)流產(chǎn)史孕婦的1.405倍。既往有死胎史的孕婦孕期患GDM的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)死胎史孕婦的1.795倍，不良孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、死胎史增加了孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)。不良孕產(chǎn)史可以作為GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素，提示我們需要針對(duì)高齡產(chǎn)婦提出相應(yīng)的GDM孕前、孕早期及產(chǎn)后預(yù)防管理策略。另外多胎妊娠及試管嬰兒也是發(fā)生GDM的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)槎嗵ト焉镌袐D胎盤(pán)大，導(dǎo)致產(chǎn)生過(guò)多的胎盤(pán)源性的類(lèi)固醇激素，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗增加，引發(fā)GDM。以往研究中試管妊娠組與自然受孕組母親并發(fā)癥發(fā)生順位中，GDM位于前五之一[4]。試管嬰兒成為GDM的危險(xiǎn)因素主要是因?yàn)橐话氵x擇試管嬰兒的婦女大部分可能由于自身生理?xiàng)l件限制無(wú)法正常妊娠，其自身激素水平相對(duì)不穩(wěn)定，又因?yàn)镚DM是由多種易感因素與環(huán)境共同作用的結(jié)果，而試管嬰兒作為一項(xiàng)輔助生殖技術(shù)，其侵入性操作促發(fā)了發(fā)生GDM的扳機(jī)。故對(duì)于多胎妊娠及試管嬰兒的孕產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)孕早期血糖監(jiān)測(cè)及管理，及早發(fā)現(xiàn)GDM，并予以相應(yīng)的干預(yù)。值得引起重視的是妊娠期合并高血壓是關(guān)注因素中OR值最高的一項(xiàng)，高血壓與GDM發(fā)生相關(guān)性可從血糖、血脂、胰島素的參數(shù)含量關(guān)系來(lái)說(shuō)明，它們?cè)诟哐獕汉虶DM中的變化具有一致性。但孕前高血壓與GDM之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。既往有學(xué)者提出乙肝表面抗原陽(yáng)性會(huì)加劇妊娠誘導(dǎo)的肝臟胰島素抵抗，使得部分孕產(chǎn)婦易患GDM[5]，但本研究結(jié)果顯示，在多因素Logistics回歸分析中，乙肝表面抗原陽(yáng)性與GDM的發(fā)生聯(lián)系不強(qiáng)。這方面的聯(lián)系亟待更多的研究來(lái)探討。

3.3 GDM與妊娠結(jié)局的關(guān)系

GDM患者妊娠期發(fā)生高血壓的患病率高出正常孕婦2～4倍。本文研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)GDM患者在妊娠期高血壓的發(fā)生率高于非GDM組，具有顯著差異(P<0.05)，GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是非GDM孕婦的1.85倍。另外子癇前期的發(fā)生率在GDM 組和非GDM組之間的發(fā)生率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有薈萃分析的結(jié)果也證明GDM孕婦患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。另外，GDM孕婦合并高血壓的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著血糖水平的升高而增加，由此可以看出血糖管理對(duì)于預(yù)防GDM孕婦合并妊娠期高血壓的重要性。另外在本文研究中，GDM組發(fā)生妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的風(fēng)險(xiǎn)值OR=1.370。鑒于兩者合并發(fā)生所帶來(lái)的嚴(yán)重不良影響,我們?nèi)詰?yīng)該關(guān)注二者之間的關(guān)系，采取積極的預(yù)防及治療手段。本研究中發(fā)現(xiàn)GDM組羊水過(guò)多、胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)生率均高于非GDM組，其中羊水過(guò)多和早產(chǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDM是羊水過(guò)多、早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，這與以往的大多數(shù)研究結(jié)果大致相同[7]。以往研究均認(rèn)為GDM孕婦易發(fā)生感染，但在本文中兩組發(fā)生感染的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但兩組患病率都高于30%，提示妊娠期易并發(fā)感染。

3.4 GDM與出生結(jié)局的關(guān)系

本文研究結(jié)果顯示GDM組剖宮產(chǎn)率高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)，此次研究發(fā)現(xiàn)非GDM組難產(chǎn)發(fā)生率高于GDM組，考慮是非GDM孕婦陰道產(chǎn)比例較高，間接影響了難產(chǎn)率。GDM孕婦產(chǎn)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)發(fā)生率及平均住院天數(shù)均高于GDM孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這也間接證明GDM對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。GDM不僅對(duì)孕婦有不良影響，也給新生兒帶來(lái)了許多的危害。本研究中GDM組新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非GDM組的4.859倍。兩組均出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息及死產(chǎn)的不良結(jié)局，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)樘壕狡群托律鷥褐舷⒉粌H受到母體因素,還有臍帶因素、胎盤(pán)因素等的影響，所以可能期待收集其他相關(guān)因素再對(duì)其做多因素回歸分析更有意義。窒息及死亡風(fēng)險(xiǎn)的下降可能與近年來(lái)重視GDM管理有關(guān)，通過(guò)加強(qiáng)了產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)管理，降低新生兒出生后發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦發(fā)生GDM是后代發(fā)生巨大兒的危險(xiǎn)因素，Barakat在2010年一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)GDM孕婦分娩巨大兒的發(fā)生率是非GDM孕婦的3倍。而本次研究中，GDM組巨大兒的發(fā)生率與非GDM組的比較，均小于以往研究，另外，本研究中GDM組小于胎齡兒的發(fā)生率高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)GDM組低出生體重兒的發(fā)生率高于非GDM組、新生兒平均出生體重低于非GDM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這個(gè)結(jié)果與以往認(rèn)為GDM孕婦會(huì)增加巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)有所不同。有文獻(xiàn)指出血糖水平嚴(yán)重升高時(shí)及臨床上發(fā)現(xiàn)一部分過(guò)度治療GDM患者的胎兒將可能發(fā)生宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。但不管是胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)速度過(guò)快還是生長(zhǎng)受限，都會(huì)增加成年期發(fā)生心血管疾病、代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。所以，GDM預(yù)防與管理的目標(biāo)應(yīng)該是維持胎兒在宮內(nèi)的正常生長(zhǎng)速度。不過(guò)對(duì)于GDM與小于胎齡兒的聯(lián)系需要更多研究數(shù)據(jù)來(lái)證明。另外否存在GDM胎兒胎盤(pán)方面的病理因素有待進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，GDM患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有較多的影響因素，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康安全，應(yīng)當(dāng)給予足夠重視。雖然我們重視了GDM孕期管理，降低了一些不良出生結(jié)局的發(fā)生率，但從不斷上升的GDM的患病率來(lái)看，我們更應(yīng)加強(qiáng)高危因素婦女孕前及孕早期管理，從降低GDM的患病率，來(lái)減少妊娠期并發(fā)癥，降低不良妊娠結(jié)局和和出生結(jié)局發(fā)生率，提高母嬰健康水平。