索冬梅，郭綺棱，羅彩紅，劉常為，馮錦屏，葛浦鋒

(南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 517000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生的或首次發(fā)現的不同程度的糖代謝異常，是妊娠期常見的產科并發(fā)癥，隨著社會物質條件的逐漸改善，全球范圍內GDM發(fā)病率逐年上升。2010年國際妊娠與糖尿病研究組織(IADPSG)頒布了新的GDM診斷標準，新的診斷標準降低了診斷界值，GDM發(fā)病率較前顯著升高，Agarwal等于2010年報道使用IADPSG標準后澳大利亞的GDM發(fā)病率從7.7%增至9.4%，日本從2.4%增至6.6%，美國從12.9%增至37.7%。有資料顯示，目前我國的GDM發(fā)病率為14.7%～20.9%，遠高于其他亞洲國家[1]，值得引起廣泛重視。以往的研究顯示，GDM孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風險顯著升高，巨大兒發(fā)病率的增加也帶來剖宮產率的升高，同時新生兒的并發(fā)癥也顯著升高，由此帶來新生兒轉NICU率顯著升高，因此GDM的診斷及孕早期管理對妊娠結局影響巨大[2]。目前國內對GDM產婦圍產結局的橫斷面研究尚不多，本研究通過對佛山市婦幼保健院2013至2017年入院分娩的GDM患者與同期非GDM患者進行回顧性分析，以了解新的GDM診斷標準下本院的GDM發(fā)病率及相關產婦并發(fā)癥、產婦及新生兒圍產結局。

1資料與方法

1.1收集資料

本研究將2013至2017年近5年在佛山市婦幼保健院住院分娩的孕婦均納入研究。本研究采用回顧性調查研究，研究對象是2013年1月至2017年12月共50 895例在佛山市婦幼保健院住院分娩的孕婦，其中6 230例為GDM患者。收集資料包括：①產婦基本特征，包括姓名、年齡、妊娠次數(gestation，G)、分娩次數(production，P)、嬰兒數(B)、試管嬰兒；②產婦疾病史，包括妊娠前患高血壓、異位妊娠史、乙肝表面抗原攜帶者、流產史、死胎史；③妊娠結局及相關并發(fā)癥，包括分娩方式、妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、早產、難產、產后出血、感染、產后轉重癥監(jiān)護、住院天數；④出生結局及相關并發(fā)癥：死產、小于胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、新生兒氣促、新生兒低血糖、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒高膽紅血素癥、新生兒出生體重。臨床資料中的所有數據均采集于醫(yī)療記錄，研究樣本量達到統(tǒng)計學計算所需樣本數。

1.2方法

2013至2017年在佛山市婦幼保健院住院分娩孕婦共50 895例，根據是否診斷GDM分為GDM組(6 230例)及非GDM組(44 551例)。GDM診斷根據2010年IADPSG制定的新的診斷標準，即所有非糖尿病孕婦在妊娠24～28周時常規(guī)進行75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，達到或超過下列至少1項指標：空腹血糖、服糖后1、2小時血糖分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L及8.5mmol/L，即診斷GDM。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1 GDM患病趨勢

2013至2017年在佛山市婦幼保健院住院分娩產婦共50 895例，2013年7 788例，2014年9 329例，2015年9 814例，2016年11 761例，2017年12 003例，其中GDM患者分別為2013年689例，2014年859例，2015年1 307例，2016年1 478例，2017年1 897例。由以上數據可得出2013至2017年本地區(qū)GDM年患病率分別為8.8%、9.0%、13.3%、12.6%、15.8%，年度患病率整體呈現上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=248.47，P<0.001)。

2013至2017年GDM患者的平均年齡由31.88歲上升至32.81歲(見表1)，上升趨勢有統(tǒng)計學意義(F=283.606，P<0.001)。5年來孕婦平均妊娠年齡在31.23到32.81歲之間上下波動。GDM孕產婦的既往妊娠次數(G>1)分布情況：非首次妊娠的GDM患者的比例從2013年的45.3%上升至2017年68.3%，呈逐年上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=157.634，P<0.001)。GDM患者的分娩次數的分布情況：GDM患者既往有分娩史(P>1)的比例從2013年的43.5%增加至2017年的68.3%，比例逐年上升，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=180.456，P<0.001)，見表1。

表1 2013至2017年GDM孕婦年齡、妊娠史、分娩史特征

注：b平均年齡趨勢性檢驗采用多組方差分析檢驗，計數資料用χ2趨勢檢驗。

2.2 GDM影響因素多因素分析

將平均年齡、妊娠史(G>1)、分娩史(P>1)、嬰兒數(B>1)、試管嬰兒、妊娠前患高血壓、異位妊娠史、乙肝表面抗原攜帶者、流產史、死胎史納入多因素Logistics回歸分析。從多因素回歸分析中可看出妊娠前患高血壓、嬰兒數(B>1)、妊娠史、分娩史、年齡、試管嬰兒均是GDM的危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 GDM影響因素多因素Logistics回歸分析

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 GDM影響因素單因素分析

將多因素分析中所有危險因素采取單因素Logistics回歸分析，結果如下：年齡>35歲孕婦患GDM的風險是年齡≤35歲孕婦的3.219倍；嬰兒數=2的孕婦患GDM的風險是嬰兒數=1的孕婦的1.944倍；胎次=2、胎次≥3的孕婦患GDM風險分別是首次妊娠孕婦患病風險的1.491倍和1.778倍；產次=2和產次≥3的孕婦患GDM風險分別是首次分娩孕婦患病風險的1.490倍和1.788倍；本次妊娠為試管嬰兒的孕產婦發(fā)生GDM的風險是非試管嬰兒妊娠孕婦的2.356倍，見表3。

在個人疾病史比較中，孕前患高血壓是所有關注因素中風險最高的；既往有異位妊娠史的孕產婦發(fā)生GDM的風險是無異位妊娠史孕婦的1.618倍；攜帶乙肝表面抗原的孕產婦也是GDM的危險因素；既往有流產史孕期患GDM的風險是無流產史孕婦的1.405倍；既往有死胎史孕期患GDM的風險是無死胎史孕婦的1.795倍，見表3。

表3GDM影響因素單因素Logistics回歸分析[n(%)]

注：影響因素中，產次的缺失例數為214例(0.4%)，攜帶乙肝表面抗原的缺失例數為116例(0.2%)，其他如年齡、嬰兒數、胎數等的缺失例數為114例(0.2%)；*P<0.05。

2.4GDM組與非GDM組妊娠結局、出生結局及其并發(fā)癥情況

GDM組剖宮產、妊娠期高血壓、妊娠期膽汁淤積、子癇前期、羊水過多、早產、產后出血、產后轉重癥監(jiān)護發(fā)生率均高于非GDM組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。GDM組平均住院天數高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。GDM組小兒胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、新生兒氣促、新生兒低血糖發(fā)生率高于非GDM組，新生兒出生體重低于非GDM組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表5。

表 4GDM組與非GDM組妊娠期并發(fā)癥和妊娠結局比較

注：*P<0.05。

表5GDM組與非GDM組后代并發(fā)癥和出生結局比較

注：*P<0.05。

2.5GDM對妊娠結局、出生結局及相關并發(fā)癥的影響

GDM患者與非GDM患者相比，GDM孕婦發(fā)生剖宮產和妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、早產、產后出血和產后轉重癥監(jiān)護的風險分別是非GDM孕婦的1.909、1.851、1.523、2.115、1.777、1.248和2.291倍(均P<0.05)；GDM孕婦后代發(fā)生某些不良結局的危險性均高于非GDM孕婦，包括小于胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、新生兒氣促和新生兒低血糖(OR值分別為1.163、1.563、1.374、1.435、4.859，均P<0.05)，其中GDM孕婦新生兒低血糖的患病風險最高，是非GDM孕婦的4.859倍，遠高于其他不良結局，見表6。

注：*P<0.05。

3討論

3.1 GDM患病趨勢

本研究回顧性調查分析佛山市2013至2017年GDM患病趨勢的變化情況，結果顯示2013至2017年GDM患病率總體呈上升趨勢，從2013年的8.8%上升到2017年的15.8%，5年間GDM發(fā)病率升高約1.79倍，且這種上升趨勢具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。隨著人們生活方式的改善、飲食習慣的改變，輔助生育技術的發(fā)展、二胎政策的開放等，近年來，我國GDM的患病率也呈現上升趨勢。在本文數據中高齡產婦的GDM患病率比非高齡產婦的患病率要高，多次妊娠GDM患病率也比首次妊娠患病率高，這也一定程度解釋了GDM患病率上升的原因。

3.2 GDM的影響因素分析

GDM是由多種易感基因-環(huán)境相互作用產生的，確切的發(fā)病機制仍在研究中，但普遍認為妊娠期間的孕激素和糖皮質激素等水平發(fā)生變化，對GDM的流行特征、影響因素及臨床早期診斷和治療具有重要意義。眾多研究顯示，高齡產婦的GDM患病率比非高齡產婦的患病率要高得多[3]，年齡是GDM的高危因素，本次研究結果經單因素及多因素分析發(fā)現，影響因素中年齡>35歲患GDM的風險是年齡≤35歲孕婦的3.219倍。既往有流產史的孕婦孕期患GDM的風險是無流產史孕婦的1.405倍。既往有死胎史的孕婦孕期患GDM的風險是無死胎史孕婦的1.795倍，不良孕產史、流產史、死胎史增加了孕產婦發(fā)生GDM的風險。不良孕產史可以作為GDM發(fā)病的危險因素，提示我們需要針對高齡產婦提出相應的GDM孕前、孕早期及產后預防管理策略。另外多胎妊娠及試管嬰兒也是發(fā)生GDM的危險因素，這可能是因為多胎妊娠孕婦胎盤大，導致產生過多的胎盤源性的類固醇激素，進而導致胰島素抵抗增加，引發(fā)GDM。以往研究中試管妊娠組與自然受孕組母親并發(fā)癥發(fā)生順位中，GDM位于前五之一[4]。試管嬰兒成為GDM的危險因素主要是因為一般選擇試管嬰兒的婦女大部分可能由于自身生理條件限制無法正常妊娠，其自身激素水平相對不穩(wěn)定，又因為GDM是由多種易感因素與環(huán)境共同作用的結果，而試管嬰兒作為一項輔助生殖技術，其侵入性操作促發(fā)了發(fā)生GDM的扳機。故對于多胎妊娠及試管嬰兒的孕產婦應加強孕早期血糖監(jiān)測及管理，及早發(fā)現GDM，并予以相應的干預。值得引起重視的是妊娠期合并高血壓是關注因素中OR值最高的一項，高血壓與GDM發(fā)生相關性可從血糖、血脂、胰島素的參數含量關系來說明，它們在高血壓和GDM中的變化具有一致性。但孕前高血壓與GDM之間的關系有待進一步研究。既往有學者提出乙肝表面抗原陽性會加劇妊娠誘導的肝臟胰島素抵抗，使得部分孕產婦易患GDM[5]，但本研究結果顯示，在多因素Logistics回歸分析中，乙肝表面抗原陽性與GDM的發(fā)生聯(lián)系不強。這方面的聯(lián)系亟待更多的研究來探討。

3.3 GDM與妊娠結局的關系

GDM患者妊娠期發(fā)生高血壓的患病率高出正常孕婦2～4倍。本文研究結果也發(fā)現GDM患者在妊娠期高血壓的發(fā)生率高于非GDM組，具有顯著差異(P<0.05)，GDM孕婦發(fā)生妊娠期高血壓的風險是非GDM孕婦的1.85倍。另外子癇前期的發(fā)生率在GDM 組和非GDM組之間的發(fā)生率也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有薈萃分析的結果也證明GDM孕婦患心血管疾病的風險較高[6]。另外，GDM孕婦合并高血壓的風險會隨著血糖水平的升高而增加，由此可以看出血糖管理對于預防GDM孕婦合并妊娠期高血壓的重要性。另外在本文研究中，GDM組發(fā)生妊娠期肝內膽汁淤積的風險值OR=1.370。鑒于兩者合并發(fā)生所帶來的嚴重不良影響,我們仍應該關注二者之間的關系，采取積極的預防及治療手段。本研究中發(fā)現GDM組羊水過多、胎膜早破及早產發(fā)生率均高于非GDM組，其中羊水過多和早產比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，GDM是羊水過多、早產的危險因素，這與以往的大多數研究結果大致相同[7]。以往研究均認為GDM孕婦易發(fā)生感染，但在本文中兩組發(fā)生感染的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但兩組患病率都高于30%，提示妊娠期易并發(fā)感染。

3.4 GDM與出生結局的關系

本文研究結果顯示GDM組剖宮產率高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時，此次研究發(fā)現非GDM組難產發(fā)生率高于GDM組，考慮是非GDM孕婦陰道產比例較高，間接影響了難產率。GDM孕婦產后轉重癥監(jiān)護發(fā)生率及平均住院天數均高于GDM孕婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這也間接證明GDM對妊娠結局產生了嚴重的不良影響。GDM不僅對孕婦有不良影響，也給新生兒帶來了許多的危害。本研究中GDM組新生兒低血糖的發(fā)生風險是非GDM組的4.859倍。兩組均出現胎兒窘迫、新生兒窒息及死產的不良結局，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這可能是因為胎兒窘迫和新生兒窒息不僅受到母體因素,還有臍帶因素、胎盤因素等的影響，所以可能期待收集其他相關因素再對其做多因素回歸分析更有意義。窒息及死亡風險的下降可能與近年來重視GDM管理有關，通過加強了產前、產時管理，降低新生兒出生后發(fā)生死亡的風險。產婦發(fā)生GDM是后代發(fā)生巨大兒的危險因素，Barakat在2010年一項回顧性研究中發(fā)現GDM孕婦分娩巨大兒的發(fā)生率是非GDM孕婦的3倍。而本次研究中，GDM組巨大兒的發(fā)生率與非GDM組的比較，均小于以往研究，另外，本研究中GDM組小于胎齡兒的發(fā)生率高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時GDM組低出生體重兒的發(fā)生率高于非GDM組、新生兒平均出生體重低于非GDM組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，這個結果與以往認為GDM孕婦會增加巨大兒的風險有所不同。有文獻指出血糖水平嚴重升高時及臨床上發(fā)現一部分過度治療GDM患者的胎兒將可能發(fā)生宮內生長發(fā)育遲緩。但不管是胎兒宮內生長速度過快還是生長受限，都會增加成年期發(fā)生心血管疾病、代謝性疾病的風險[8]。所以，GDM預防與管理的目標應該是維持胎兒在宮內的正常生長速度。不過對于GDM與小于胎齡兒的聯(lián)系需要更多研究數據來證明。另外否存在GDM胎兒胎盤方面的病理因素有待進一步研究分析。

綜上所述，GDM患病率呈現上升趨勢，其發(fā)病機制復雜，具有較多的影響因素，嚴重威脅母嬰生命健康安全，應當給予足夠重視。雖然我們重視了GDM孕期管理，降低了一些不良出生結局的發(fā)生率，但從不斷上升的GDM的患病率來看，我們更應加強高危因素婦女孕前及孕早期管理，從降低GDM的患病率，來減少妊娠期并發(fā)癥，降低不良妊娠結局和和出生結局發(fā)生率，提高母嬰健康水平。