張小雁，陸秀芳，金秀英，楊建成

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院北區(qū)婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215000)

重度子癇前期是妊娠期婦女特有的疾病，發(fā)病率高，常伴有嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[1]，其中小于37孕周的重度子癇前期稱(chēng)為未足月重度子癇前期,其母兒并發(fā)癥尤其嚴(yán)重。彩色多普勒超聲對(duì)胎兒臍動(dòng)脈(UA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)流速測(cè)定及計(jì)算具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)母體和胎兒均無(wú)損害等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前國(guó)內(nèi)外通過(guò)彩色多普勒超聲檢測(cè)UA和MCA的阻力指數(shù)(RI)的比值(RIUA/MCA)來(lái)預(yù)測(cè)母嬰結(jié)局的研究不多。因此本文通過(guò)分析未足月重度子癇前期胎兒UA和MCA的RIUA/MCA與母兒不良結(jié)局的相關(guān)性，以便更好地指導(dǎo)臨床對(duì)未足月重度子癇前期母兒結(jié)局的預(yù)測(cè)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年7月至2018年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院產(chǎn)科住院治療并分娩的<37孕周的108例單胎妊娠重度子癇前期孕婦及其分娩的新生兒為研究對(duì)象，記錄其臨床資料，并隨訪(fǎng)新生兒預(yù)后。孕婦年齡為19～41歲，平均(29.0±4.1)歲；分娩孕周為28～36+6周，平均(33.2±2.7)周。將RIUA/MCA≥1.0的孕婦50例納入研究組，RIUA/MCA<1.0的孕婦58例納入對(duì)照組；再將108例未足月重度子癇前期孕婦以34孕周為界，分為早發(fā)型組(<34孕周)38例，晚發(fā)型組(34～ <37孕周)70例。排除妊娠期高血壓疾病、心臟病、妊娠期糖尿病、肝腎疾病、血栓性疾病、各種傳染性疾病及自身免疫性疾病、有抽煙飲酒史、多胎妊娠，胎兒有染色體或結(jié)構(gòu)異常的孕婦。研究對(duì)象均知情同意參與研究。

1.2觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察分析指標(biāo)包括：母親子癇、HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、腎功能損害、心功能損害、視網(wǎng)膜脫落；胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥及新生兒死亡。

1.3操作方法

UA和MCA監(jiān)測(cè)儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的730Expert和730PRO彩色多普勒超聲診斷儀。通過(guò)多普勒超聲血流頻譜分別測(cè)得UA和MCA收縮期峰值流速S及舒張末期流速D，并進(jìn)行測(cè)算，RI=(收縮期峰值流速S-舒張末期流速D)/收縮期峰值流速S[3]。

孕婦取平臥位，待胎兒處于安靜時(shí)，探頭頻率為3.5MHz，確定胎兒標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑測(cè)量平面，然后將探頭向顱底移動(dòng)，在前中顱窩之間出現(xiàn)成對(duì)的蝶骨大翼，這時(shí)加用彩色多普勒(CDFI)，找到MCA，取樣容積為2mm，脈沖多普勒取樣線(xiàn)與血管夾角<20°，并且將脈沖多普勒取樣容積放在MCA的起始段，穩(wěn)定后凍結(jié)圖像[4]，測(cè)量并計(jì)算其RI血流參數(shù)，記錄數(shù)據(jù)；同法測(cè)量獲取UA的RI，并計(jì)算UA和MCA的RI比值(RIUA/MCA)。

1.4相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)

①重度子癇前期、HELLP綜合征、子癇、胎盤(pán)早剝、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫等診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸等主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]；②新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血及新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照邵肖梅等主編的《實(shí)用新生兒學(xué)》[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用U檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究組與對(duì)照組孕婦的一般情況

兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、體重、收縮壓及舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1研究組與對(duì)照組孕婦的一般資料比較結(jié)果

2.2研究組與對(duì)照組孕婦并發(fā)癥情況

研究組孕婦的子癇、HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、腎功能損害、心功能損害和視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3研究組與對(duì)照組圍生兒并發(fā)癥情況

研究組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的FGR、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥及新生兒死亡的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2研究組與對(duì)照組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率分布的比較結(jié)果[n(%)]

表3研究組與對(duì)照組圍生兒并發(fā)癥分布的比較結(jié)果[n(%)]

2.4早發(fā)型組與晚發(fā)型組的RIUA/MCA分布情況

在108例患者中，早發(fā)型組共38例，早發(fā)型組RIUA/MCA≥1.0者有28例，占73.7%，RIUA/MCA<1.0者有10例，占26.3%；晚發(fā)型組共70例，晚發(fā)型組RIUA/MCA≥1.0者有22例，占31.4%，RIUA/MCA<1.0者有48例，占68.6%；在早發(fā)型子癇前期中，RIUA/MCA≥1.0患者的比例明顯增高。

2.5早發(fā)型組與晚發(fā)型組孕婦并發(fā)癥情況

早發(fā)型組孕婦的子癇、HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、腎功能損害、心功能損害和視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生率與晚發(fā)型組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4早發(fā)型組與晚發(fā)型組孕婦并發(fā)癥的比較結(jié)果[n(%)]

2.6早發(fā)型組與晚發(fā)型組圍生兒并發(fā)癥情況

早發(fā)型組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、FGR發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率均高于晚發(fā)型組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的新生兒顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥及新生兒死亡的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5早發(fā)型組與晚發(fā)型組圍生兒并發(fā)癥分布的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1重度子癇前期動(dòng)脈血流變化與母兒預(yù)后的關(guān)系

重度子癇前期主要是以高血壓、尿蛋白、水腫為主要癥狀的疾病，其嚴(yán)重危害母兒健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率升高的主要原因之一[6]，其中未滿(mǎn)37周重度子癇前期危險(xiǎn)性更高，因此對(duì)未滿(mǎn)37周重度子癇前期孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測(cè)及及早防治尤為重要。隨著超聲檢查的普及及技術(shù)的日益成熟，其作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可靠的預(yù)測(cè)母兒結(jié)局的技術(shù)手段越來(lái)越被患者接受及認(rèn)可。

本研究顯示，研究組的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組的FGR、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒敗血癥及新生兒死亡的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組孕婦的子癇、HELLP綜合征、胎盤(pán)早剝、腎功能損害、心功能損害和視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，其提示RIUA/MCA值可作為良好的預(yù)測(cè)圍生兒預(yù)后的指標(biāo)，但并不是反應(yīng)孕婦并發(fā)癥及預(yù)后的敏感指標(biāo)。

3.2動(dòng)脈血流變化與新生兒預(yù)后關(guān)系密切的原理

臍動(dòng)脈是連接胎兒與胎盤(pán)最主要的血管，是胎兒生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的來(lái)源。臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變可較準(zhǔn)確地反映孕婦胎盤(pán)及胎兒生理、病理的變化。MCA是胎兒大腦主要供血血管之一，可有效地反映胎兒顱腦血液的供應(yīng)情況[7]。當(dāng)胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫及缺氧時(shí)，胎兒的臍動(dòng)脈舒張末期血流流速下降，收縮期峰值流速上升，臍動(dòng)脈RI會(huì)增加，而在此種情況下，胎兒腦部重要血管如MCA會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張，確保腦部供血，血流阻力減少，MCA的RI則下降，二者的RIUA/MCA會(huì)上升，RIUA/MCA>1.0，胎兒的這種自身調(diào)節(jié)功能，即“腦保護(hù)效應(yīng)”[8]。因此，臨床上可通過(guò)檢測(cè)UA與MCA的RI，初步預(yù)測(cè)胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧。當(dāng)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，大多情況下可能出現(xiàn)新生兒窒息。因此，通過(guò)對(duì)胎兒血流的監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)新生兒的預(yù)后。

3.3子癇前期發(fā)生孕周與血流變化的關(guān)系

本研究中，在早發(fā)型子癇前期中，RIUA/MCA≥1.0患者的比例明顯增高，RIUA/MCA≥1.0患者的母兒預(yù)后較差，特別是胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高。

綜上所述，胎兒血流動(dòng)力學(xué)的改變與胎兒宮內(nèi)狀況及出生后情況密切相關(guān)，當(dāng)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，機(jī)體血液重新分配，MCA阻力下降，血流量增加，而軀體血流減少，血管阻力增高，所以MCA、UA等血流動(dòng)力學(xué)在胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫時(shí)，其改變是有相關(guān)性的。因此，臨床上將胎兒MCA、UA的血流速度檢測(cè)運(yùn)用相應(yīng)公式進(jìn)行測(cè)算，用以預(yù)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的情況，有助于降低圍產(chǎn)兒死亡率，提高圍生兒生存質(zhì)量。