馬凱，劉宏斌，孫建兵，汪亞輝，于建平，韓曉鵬，李洪濤

（1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川 750004；2. 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730050）

我國(guó)胃癌的發(fā)病率及病死率位居所有惡性腫瘤的第2位[1]。胃癌的治療仍以外科手術(shù)為主要方式，隨著臨床診療技術(shù)不斷提高，胃癌患者術(shù)后的生存率也得到了很大的提高[2-3]。以及自20世紀(jì)70～90年代，對(duì)于消化道潰瘍等良性疾病廣泛采取胃大部切除術(shù)治療，這使得近20年來我國(guó)殘胃癌的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[4]。目前殘胃癌的治療仍是盡可能的施行根治性切除術(shù)，由于初次手術(shù)對(duì)原來消化道結(jié)構(gòu)的改變及術(shù)后腹腔粘連等問題，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，一般選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5]。但是隨著微創(chuàng)技術(shù)及人工智能的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱機(jī)器人）以其消除震顫、高倍視野、3D成像等優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，將殘胃癌的微創(chuàng)治療推向了新的高度。筆者醫(yī)院已成功為8例殘胃癌患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下殘胃癌根治術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

收集2017年1月—2018 年3月在蘭州軍區(qū)總醫(yī)院就診的8例殘胃癌患者，其中男6例，女2例；年齡55～74歲，平均（64.8±6.6）歲。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5～25.3 kg/m2，平均為（18.2±3.3）kg/m2（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前經(jīng)電子胃鏡及病理活查明確診斷為殘胃癌；⑵ 腹部CT或核磁檢查未發(fā)現(xiàn)直接腫瘤侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶ 無嚴(yán)重的心肺疾病及其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)中見腫瘤浸潤(rùn)至周圍臟器，甚至發(fā)生廣泛腹膜轉(zhuǎn)移；⑵ 腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者；⑶ 中轉(zhuǎn)開腹。

表1 8例患者一般資料Table 1 The general data of the patients

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉及操作體位行氣管內(nèi)插管全身全麻，患者取仰臥、頭高腳低位，兩腿分開。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌巾單。Trocar的建立一般采用“V”型5孔法，在距臍孔下緣1～2 cm處做1 cm切口，穿刺并放置12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。分別在左右腋前線與腋中線之間的中線肋緣下放置8 mm Trocar作為第1、3號(hào)機(jī)械臂操作孔，左鎖骨中線臍上緣水平置入12 mm Trocar作為手輔助孔，右鎖骨中線臍上緣水平放置8 mm Trocar作為第2號(hào)機(jī)械臂操作孔（圖1A）。1號(hào)臂安裝超聲刀或電勾，2、3號(hào)臂裝雙孔抓持鉗。

1.2.2 殘胃切除及淋巴結(jié)清掃自右膈下逆時(shí)針探查腹腔，觀察腹腔粘連情況以及腫瘤是否在腹壁、腹腔、盆腔臟器等存在轉(zhuǎn)移灶，觀察腫瘤的大小、位置、對(duì)周圍組織的浸潤(rùn)程度及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。⑴ 探查可見腸管與腹壁粘連，用1號(hào)臂上的超聲刀分離腸管與腹壁的粘連（圖1B）。⑵ 3號(hào)臂向上提起殘胃空腸吻合口，2號(hào)臂反向牽拉空腸，1號(hào)臂超聲刀銳性分離殘胃-空腸吻合口與橫結(jié)腸及小腸之間之間的膜性粘連，游離空腸輸入、輸出腸袢約10～15 cm，充分暴露胃腸吻合口（圖1C）。⑶ 在機(jī)器人高倍視野下1號(hào)臂超聲刀精確分離殘留的大網(wǎng)膜及胃結(jié)腸韌帶至脾曲、清掃第4sb 組淋巴結(jié)。離斷脾胃韌帶清掃第4sa、10、11d組淋巴結(jié),向上繼續(xù)清掃第2組淋巴結(jié)（圖1D）。⑷ 3號(hào)臂提起殘胃顯露胰腺，2號(hào)臂下壓胰腺，超聲刀分離殘胃與胰腺之間的粘連，向右上腹翻起殘胃，游離肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈并橫斷胃左動(dòng)脈（3例初次手術(shù)中已離斷胃左動(dòng) 脈），清 掃 第7、8a、8p、9、11p組 淋 巴結(jié)。⑸ 3號(hào)臂挑起肝臟暴露胃小彎及肝臟左葉間的粘連，游離小彎側(cè)至賁門，清掃第1、3、12a、12b組淋巴結(jié)（圖1E）。⑹ 打開橫結(jié)腸系膜，注意保護(hù)腸系膜血管，清掃第14a、14v、15組淋巴結(jié)。⑺ 最后沿著食管裂孔向上分離至左、右膈肌腳，離斷殘胃前后迷走神經(jīng)，裸化食管下段。清掃19、20組淋巴結(jié)。分別于輸入袢和輸出袢距殘胃-空腸吻合口5～10 cm處用Endo-GIA離斷空腸（圖1F）。

圖1 術(shù)中照片F(xiàn)igure 1 Intraoperative views

1.2.3 消化道重建均采用食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，于上腹正中取4～5 cm左右切口，放置切口保護(hù)套，在距賁門2～3 cm的食管上取1～1.5 cm左右的橫切口，放入管型吻合器的抵釘座，荷包縫合固定抵釘座，用電刀橫斷剩余部分未斷的食管，取出標(biāo)本。提起遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端，用超聲刀切開原輸出袢的殘端，置入管型吻合器，將食管空腸端側(cè)吻合，用Endo-GIA封閉遠(yuǎn)端空腸殘端，在距食管-空腸吻合口50 cm處用Endo-GIA將輸入袢斷端與空腸側(cè)側(cè)吻合。檢查吻合口是否通暢，加固吻合口并常規(guī)放置腹腔引流管后逐層關(guān)腹。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

8例患者均成功施行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下殘胃癌根治術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（237.8±11.0）min，平均術(shù)中出血量（147.5±28.2）mL，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目（32.3±7.6）枚。術(shù)后第1天均拔除胃管，術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間（1.3±0.2）d，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（2.5±0.6）d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（2.7±0.5）d，平均住院時(shí)間（7.2±0.5）d。術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)肺部感染。圍手術(shù)期無死亡病例。術(shù)后病理：5例低分化腺癌，3例中分化腺癌；術(shù)后病理分期：IB期2例，IIA2期1例，IIB期2例，IIIA期2例，IIIB期1例。

2.2 隨訪情況

術(shù)后每月均進(jìn)行門診復(fù)查或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括是否正常進(jìn)食（進(jìn)食哽咽感、返酸、燒心、腹痛、腹脹），進(jìn)食的量及頻率，營(yíng)養(yǎng)狀況，有無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。截止2018年3月，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，隨訪期間無死亡病例。8例患者均進(jìn)食正常，體質(zhì)量無明顯減輕，一般情況良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

1922年Balfour[6]首次提出了殘胃癌的概念，指胃或十二指腸良性疾病行胃部分切除術(shù)后5年以上的殘胃發(fā)生的原發(fā)性癌。日本《胃癌處理規(guī)約》第14版將殘胃癌定義為：無論初次手術(shù)是何種病變，在胃切除術(shù)后的殘胃上發(fā)生的胃癌即為殘胃癌[7]。殘胃癌作為胃癌的一種特殊類型，發(fā)病率正逐年上升，目前殘胃癌的發(fā)病在胃癌中占到1%～8%[8-9]。早期殘胃癌患者無明顯特征性的臨床表現(xiàn)，就診時(shí)患者大多處于中、晚期[10]。但是盡可能施行根治性手術(shù)仍是胃癌乃至殘胃癌的首要治療手段，術(shù)后可明顯改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)以其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于臨床[11-12]。自2008年筆者醫(yī)院開始探索用腹腔鏡根治殘胃癌，豈今成功完成98例，掌握了腹腔鏡下殘胃癌手術(shù)的技術(shù)方法。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)也存在一些弊端：腹腔鏡下電勾、針持是不能旋轉(zhuǎn)的，狹窄空間內(nèi)的精細(xì)化操作難度大；助手長(zhǎng)時(shí)間暴露視野，容易疲憊，不夠平穩(wěn)；二維畫面真實(shí)感差等。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服了這些缺點(diǎn)[13-14]。近來的研究[15-18]表明機(jī)器人胃癌根治術(shù)是安全可行的，并且手術(shù)適應(yīng)證也擴(kuò)大到了進(jìn)展期胃癌。但是殘胃癌中應(yīng)用機(jī)器人鮮有報(bào)道。筆者認(rèn)為機(jī)器人繼承了腔鏡的優(yōu)勢(shì)并將其放大化。

Trocar的正確建立在機(jī)器人手術(shù)中至關(guān)重要，是影響手術(shù)操作的重要因素之一。殘胃癌手術(shù)方式與胃癌略有不同，根據(jù)筆者醫(yī)院在機(jī)器人殘胃癌手術(shù)方面的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為手輔助孔和2號(hào)機(jī)械臂操作孔應(yīng)建在左右鎖骨中線臍上緣水平處，1號(hào)臂和3號(hào)臂的Trocar孔應(yīng)建在左右腋前線與腋中線之間的中線肋緣下，并且在安裝1號(hào)臂和3號(hào)臂時(shí)盡量要使其操作臂外展，這樣才能減小1號(hào)臂和3號(hào)臂與水平方向的夾角，增加超聲刀在腹腔內(nèi)的活動(dòng)范圍及操作的靈活性，降低操作的難度。并且各Trocar之間的距離要＞8 cm，避免機(jī)械臂之間的相互干擾。殘胃癌患者大多腹腔粘連嚴(yán)重，通常把觀察孔建立在臍下緣2 cm處，可避免損傷腸管，在視屏監(jiān)視下避開腸管與腹壁粘連的部位，建立手輔助孔和1號(hào)臂Trocar孔，在助手輔助下，分離腸管與腹壁的粘連，再置入2、3號(hào)臂，雙孔抓鉗與腸管接觸面積大，局部壓強(qiáng)小，長(zhǎng)時(shí)間鉗加組織不會(huì)導(dǎo)致缺血壞死。這種“V”型的Trocar分布有利于術(shù)者在狹小空間內(nèi)充分暴露腹腔臟器的解剖結(jié)構(gòu)，分離臟器間的粘連。

目前，治療殘胃癌采取最多的方式是殘胃切除術(shù)+D2站淋巴結(jié)清掃[10,19]，對(duì)淋巴結(jié)徹底清掃是影響患者預(yù)后的重要因素之一。但是，殘胃癌由于初次手術(shù)改變了胃的局部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其淋巴引流方向也隨之發(fā)生變化，并且研究表明殘胃癌所在的部位、原胃腸吻合方式及初次淋巴清掃范圍不同時(shí)，殘胃癌的淋巴結(jié)清掃就有所變化[20]。所以，清掃殘胃癌的淋巴結(jié)需要包括一些原發(fā)胃癌手術(shù)時(shí)不作為常規(guī)清掃的站別，Billroth I式重建者應(yīng)清掃12、13、14組淋巴結(jié)，Billroth II式重建者尤其腫瘤長(zhǎng)在吻合口時(shí)應(yīng)清掃14a、14v、16a2、16b1、17組淋巴結(jié)，下段食管受侵犯時(shí)，應(yīng)清掃19、20、110、111站淋巴結(jié)。這大大增加了淋巴結(jié)清掃的難度，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有3D立體成像、高倍放大視野、高仿真手腕、振動(dòng)消除、動(dòng)作定標(biāo)、遠(yuǎn)程操控等優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)操作更加靈活、精細(xì)、準(zhǔn)確，有利于術(shù)者更好的分辨手術(shù)區(qū)域的解剖層次，實(shí)現(xiàn)胃周血管的脈絡(luò)化及淋巴結(jié)的徹底清掃[21]。Son等[22]比較了機(jī)器人組與腹腔鏡組全胃切術(shù)除術(shù)的患者，認(rèn)為機(jī)器人組在脾動(dòng)脈及脾門淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目明顯高于腹腔鏡組。JunFung等[24]報(bào)道了120例達(dá)機(jī)器人胃癌根治術(shù)與394例腹腔鏡下胃癌手術(shù)的對(duì)比，結(jié)果顯示：機(jī)器人組與腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)的數(shù)量為（34.6±10.9）枚與（32.7±11.2）枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Iguchi等[11]研究表明殘胃癌向脾臟方向的淋巴引流增加。機(jī)器人在清掃脾門淋巴結(jié)時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在殘胃癌淋巴結(jié)清掃方面應(yīng)比腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

患者術(shù)后1例出現(xiàn)肺部感染，主要是因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期吸煙，肺功能差，術(shù)后未能有效排痰，導(dǎo)致肺部感染。給予對(duì)癥治療后術(shù)后第5天肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)。本組手術(shù)用時(shí)平均手術(shù)時(shí)間（237.8±11.0）min，時(shí)間偏長(zhǎng)，這與安裝機(jī)器耗時(shí)有關(guān)。數(shù)據(jù)變異小，是因?yàn)槲铱茝氖赂骨荤R殘胃癌根治術(shù)的研究10年余，熟練掌握了鏡下殘胃癌的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)技巧，這為機(jī)器人手術(shù)操作打下良好的基礎(chǔ)。本研究的不足之處在于樣本量少，并且遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，本研究表明機(jī)器人可在微創(chuàng)條件下實(shí)現(xiàn)殘胃癌的D2根治術(shù)，手術(shù)是安全、有效、可行的，手術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，可明顯改善患者預(yù)后。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)代表了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，并憑借其靈活性、準(zhǔn)確性和精細(xì)度將在殘胃癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。相信隨著生活水平的提高和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將成為殘胃癌治療的起到重要的作用。