韓彩文 ，閆沛靜，蔡輝 ，李美萱，李小飛 ，靳鵬輝 ，司牟博 ，王棟，楊克虎, , ，郭天康 ,

（甘肅省人民醫(yī)院 1. 普通外科 4. 臨床循證醫(yī)學(xué)研究所，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3. 蘭州大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000；5. 蘭州大學(xué) 甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000）

直腸癌是一種發(fā)病率和病死率都很高的惡性疾病。目前治療直腸癌首選的方式仍然是外科手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)則是更為普遍的手術(shù)方式。治療直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)主要包括機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)（robot-assisted proctectomy，RP）和傳統(tǒng)的腹腔鏡直腸癌手術(shù)（laparoscopic proctectomy，LP）。

自腹腔鏡技術(shù)引入結(jié)直腸外科領(lǐng)域以后就得到廣泛的應(yīng)用[1]。 但近年來研究表明腹腔鏡技術(shù)也有一些不足：腹腔鏡的鏡頭不穩(wěn)定、二維平面視野、手術(shù)器材轉(zhuǎn)換角度受限制、觸覺反饋消失等[2-3]。這些不足在狹窄的盆腔手術(shù)中顯得較為突出。機(jī)器人輔助系統(tǒng)的引入克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的一些缺點(diǎn)，尤其是在低位直腸切除術(shù)中體現(xiàn)的更加明顯。機(jī)器人手術(shù)具有良好的手眼協(xié)調(diào)性，更高的精準(zhǔn)度，三維視野以及活動(dòng)范圍廣泛等優(yōu)勢(shì)[4-6]。這些優(yōu)勢(shì) 使機(jī)器人在直腸癌手術(shù)中的操作更靈活、更穩(wěn)定[7-9]。近年來，RP在直腸癌手術(shù)中越來越普及。

已有部分Meta分析[10-11]對(duì)RP與LP的圍手術(shù)期療效和安全性進(jìn)行了比較，其中一個(gè)納入的是非隨機(jī)對(duì)照研究，另一個(gè)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)但樣本量較小。由于各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)的存在，其檢驗(yàn)效能不足，對(duì)結(jié)果的解釋存在差異。機(jī)器人輔助技術(shù)在直腸癌中的應(yīng)用仍存爭(zhēng)議。因此，本研究通過納入機(jī)器人輔助腔鏡對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡治療直腸癌患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)RP的圍手術(shù)期及預(yù)后的療效和安全性，得出可靠的結(jié)論，為臨床實(shí)踐提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library（2018年3期）、EMBASE、CBM、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫。搜索關(guān)于比較RP與LP的安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞包括：直腸腫瘤、直腸癌、機(jī)器人、機(jī)器人輔助、直腸切除術(shù)、腹腔鏡；英文檢索詞包括：Rectal Carcinoma，Rectal Cancer，Rectal Neoplasms，Proctectomy，Robotic，Robotic-assisted Surgery，Laparoscopic Proctectomy。所有檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合方式進(jìn)行檢索，檢索年限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年3月28日。對(duì)獲得的文獻(xiàn)進(jìn)一步追蹤檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡檢查后證實(shí)是直腸癌患者并行直腸癌根治術(shù)，患者的性別、年齡、種族、國別不限；⑵ 所有研究是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且比較了機(jī)器人輔助與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的有效性和安全性；⑶ 對(duì)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選質(zhì)量最高的納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 直腸良性腫瘤患者；⑵ 包含急性腸梗阻的，腸破裂等需要急診手術(shù)患者病例的文獻(xiàn)；⑶ 沒有比較兩組臨床療效的數(shù)據(jù)可供提取；⑷ 綜述、病例報(bào)道、摘要或?qū)＜乙庖姟?/p>

1.3 資料提取

由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，若遇分歧，則討論解決或與第三方討論解決。提取內(nèi)容主要包括：⑴ 基本信息，包括作者、年份、國家等；⑵ 研究對(duì)象的基線特征、包括各組的樣本量、患者的年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等；⑶ 主要結(jié)局指標(biāo)，包括術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期病死率、腫瘤距遠(yuǎn)端切緣的距離；次要結(jié)局指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)獲取數(shù)目、腸功能恢復(fù)時(shí)間、近端切緣距離等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的隨 機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析處理

采用R 3.4.2軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95% CI。通過χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）進(jìn)行Meta分析；反之若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性來源，進(jìn)行敏感性分析判別，如果異質(zhì)性仍存在則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖分析其發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[13-19]。Meta分析的流程圖如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本特征及其偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的7個(gè)研究[13-19]共包含956例患者，其中RP組474例，LP組482例，各研究的納入樣本量在18～237例之間，兩組之間的樣本量、性別、年齡、BMI、腫瘤分級(jí)以及ASA評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入研究的基本特征詳見表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.3 納入研究的Meta分析結(jié)果

2.3.1 主要結(jié)局 指標(biāo)⑴ 術(shù)后并發(fā)癥：納入的7個(gè)研究[13-19]均報(bào)道了兩組術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率。 固定效應(yīng)模型Meta分析的結(jié)果顯示，RP組與LP組的總體并發(fā)癥發(fā)生率無差異（RR=1.12，95% CI=0.92～1.36，P=0.25）。而其中一些具體的并發(fā)癥如吻合口漏、傷口感染、傷口出血、傷口裂開、腸梗阻、靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥在兩組之間均無的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。⑵ 圍手術(shù)期病死率：納入的研究中有3個(gè)[14-15,17]報(bào)道了兩組的圍術(shù)期死亡情況，其中2個(gè)研究[14-15]報(bào)道的兩組的死亡發(fā)生率均為0，只有Jayne等[17]報(bào)道了RP組與LP組的30 d病死率分別為0.8%和0.9%，就目前數(shù)據(jù)分析得出兩組的圍術(shù)期病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=0.97，95% CI=0.14～6.86，P=0.98）（圖2A）。⑶ 中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率：納入的6個(gè)研究[13-15,17-19]報(bào)道了兩組的中轉(zhuǎn)開腹情況。固定效應(yīng)模型Meta分析的結(jié)果顯示，RP組的中轉(zhuǎn)開腹率低于LP組（RR=0.49，95% CI= 0.31～0.78，P=0.003（圖2B）。⑷ 遠(yuǎn)端切緣距離比較：納入的4個(gè)研究[13-15,18]報(bào)道了兩組遠(yuǎn)端切緣的距離。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析的結(jié)果顯示，RP組與LP組的遠(yuǎn)端切緣距離無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=0.52，95% CI=-0.13～1.16，P=0.12）（圖2C）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Characteristics of included studies

表2 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)表Table 2 Quality assessment of the include RCTs

表3 RP與LP組術(shù)后并發(fā)癥的比較Table 3 Comparison of postoperative complications between RP group and LP group

圖2 RP組和LP組主要結(jié)局指標(biāo)比較Figure 2 Comparison of the major outcome variables between RP group and LP group

2.3.2 次要結(jié)局指標(biāo)納入的7個(gè)研究[13-19]均報(bào)道了兩組的手術(shù)時(shí)間，6個(gè)研究[13-15,17-19]報(bào)道了兩組的術(shù)后住院時(shí)間。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析的結(jié)果顯示，RP組的手術(shù)時(shí)間明顯長于LP組（MD=28.88，95% CI=3.20～54.55，P=0.028）；RP組的術(shù)后住院時(shí)間較LP組短（MD=-0.95，95% CI= -1.84～-0.06，P=0.037）。納 入 的2個(gè) 研究[13-14]報(bào)道了兩組的術(shù)中失血量，6個(gè)研究[13-18]報(bào)道了兩組的淋巴結(jié)獲取數(shù)目，2個(gè)研究[13,18]報(bào)道了兩組近端切緣的距離，3個(gè)研究[13,16,18]報(bào)道了兩組的術(shù)后腸功能恢復(fù)的時(shí)間，2個(gè)研究[15,18]報(bào)道了兩組的術(shù)后開始流質(zhì)飲食的時(shí)間。固定效應(yīng)模型Meta分析的結(jié)果顯示，RP組的術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間較LP組短（MD=-0.43，95% CI=-0.74～0.13，P=0.006）；兩組的術(shù)中失血量（MD=-10.29，95% CI=-54.75～34.16，P=0.65）、淋巴結(jié)獲取數(shù)目（MD=0.12，95% CI=-1.02～1.25，P= 0.838）、近端切緣距離（MD=-0.1，95% CI=-1.51～1.31，P=0.889）、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間（MD=-0.17，95% CI=-0.62～0.27，P=0.443）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

2.4 敏感度分析

對(duì)有高度異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo)（住院時(shí)間、遠(yuǎn)端切緣距離、手術(shù)時(shí)間）進(jìn)行敏感度分析，逐一剔除權(quán)重最輕、最重或者標(biāo)準(zhǔn)差變化較大的研究，以檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)于住院時(shí)間去除Jayne等[17]文獻(xiàn)后（I2=45%，P=0.12），Meta分析結(jié)果顯示兩組技術(shù) 間仍有差異（MD=-1.58，95% CI=-2.10～-1.06，P＜0.001）；對(duì)于遠(yuǎn)端切緣距離去除Patriti等[14]文獻(xiàn)后（I2=2%，P=0.36），Meta分析結(jié)果顯示RP組的平均遠(yuǎn)端切緣距離小LP組（MD=0.76，95% CI= 0.44～1.07，P＜0.001）；而手術(shù)時(shí)間我們?nèi)コ龣?quán)重變化較大的研究后，I2值的變化不明顯，說明各研究數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)兩組的術(shù)后總體并發(fā)癥做漏斗圖來分析發(fā)表偏倚，發(fā)現(xiàn)所納入的7個(gè)研究全部在95% CI內(nèi)，且分布基本對(duì)稱，圖形基本成倒置的漏斗狀分布，表明各研究間無明顯的發(fā)表偏倚存在（圖3）。

圖3 術(shù)后并發(fā)癥漏斗圖Figure 3 Funnel plot for postoperative complications

3 討 論

本Meta分析表明，與LP組相比，RP組中轉(zhuǎn)開腹率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低51%，術(shù)后腸道功能恢 復(fù)時(shí)間快0.43 d、住院時(shí)間少0.95 d，但手術(shù)時(shí)間長28.88 min。而在圍術(shù)期病死率、并發(fā)癥、術(shù)中失血量、近端及遠(yuǎn)端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后開始流質(zhì)飲食時(shí)間方面兩組之間沒有明顯差異。

中轉(zhuǎn)開腹 率能較好的反映出RP在直腸癌手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，本研究表明RP組的中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于LP組，該結(jié)論與以前Meta的結(jié)果一致[10-11]。常見影響中轉(zhuǎn)開腹的原因是骨盆狹窄、血管粘連、血管損傷導(dǎo)致的大出血、肥胖、器械故障等[20-22]。而機(jī)器人輔助系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)之一就是在狹窄的盆腔中仍能靈 活、穩(wěn)定的操作， 并且在高清的術(shù)野中較好的顯露神經(jīng)和血管，這可能是RP組中轉(zhuǎn)開腹率較低的原因。盆腔自主神經(jīng)損傷是術(shù)后男性性功能障礙的重要原因，機(jī)器人系統(tǒng)的鉸接式單極電鉤能更好的控制電凝和電切，從而減少對(duì)骨盆中神經(jīng)的損傷[23-24]，Wang等[16]和Jayne等[17]指出RP組在男性直腸癌術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率方面明顯低于LP組。因此，機(jī)器人輔助技術(shù)對(duì)盆腔神經(jīng)的保護(hù)意義重大。

本研究還表明RP組的平均手術(shù)時(shí)間比LP組長28.88 min。造成RP組的手術(shù)時(shí)間較長的可能原因如下：⑴ 機(jī)器人程序更復(fù)雜，需要更多的時(shí)間進(jìn)行安裝和對(duì)接以及更換術(shù)中器械；⑵ 機(jī)器人手術(shù)開展較晚且費(fèi)用昂貴，因此大多數(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足；⑶ Jiménez Rodríguez等[15]報(bào)道機(jī)器人系統(tǒng)可能在術(shù)中需要改變位置來多角度進(jìn)行切除。此外，手術(shù)時(shí)間的異質(zhì)性很高 ，可能原因有以下兩點(diǎn)：⑴ 每個(gè)研究對(duì)手術(shù)時(shí)間的定義不一致，部分研究包括了機(jī)器人安裝的時(shí)間；⑵ 不同手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線不同，也是造成手術(shù)時(shí)間異質(zhì)性高的原因之一。雖然目前來看，RP組的手術(shù)時(shí)間較長，但這不一定具有臨床意義，Bokhari等[25]指出隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)的累積、機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線的縮短，機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯減少。

關(guān)于住院時(shí)間，本研究表明RP組略短，該結(jié)果同以前Meta分析結(jié)果不一致[10-11]。這表明隨著證據(jù)質(zhì)量的提高，兩組的住院時(shí)間是有差異的。本研究中住院時(shí)間的異質(zhì)性較高，可能原因有：⑴ 住院時(shí)間長短可能受到研究人群、地理位置的影響；⑵ 不同的醫(yī)院對(duì)住院時(shí)間的定義以及出院的標(biāo)準(zhǔn)不同[26]。此外，遠(yuǎn)端切緣距離的異質(zhì)性也較高，可能是由于不同單位使用的機(jī)器人類型不同以及外科醫(yī)生在技術(shù)方面的差異所導(dǎo)致的。有研究表明，機(jī)器人輔助系統(tǒng)能夠在狹窄的盆腔中提供清晰的視野，更加精確的顯示解剖結(jié)構(gòu)，從而使術(shù)者容易辨認(rèn)血管走形而減少不必要的出血[7]。但本研究中由于數(shù)據(jù)缺失并沒表明RP組的失血量更少。

機(jī)器人輔助手術(shù)作為一種新興的技術(shù)，目前正廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域[4]。相比腹腔鏡下胃切除、肝切除、膽囊切除等手術(shù)，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)更具有挑戰(zhàn)性，尤其是在狹窄的盆腔中進(jìn)行的低位直腸切除術(shù)。而且機(jī)器人系統(tǒng)對(duì)手震顫有較好的過濾效果，使其保障了手術(shù)操作的穩(wěn)定性和精確性，對(duì)血管周圍的脂肪與淋巴結(jié)組織的清掃更為徹底、安全性更高。相比腹腔鏡，機(jī)器人輔助系統(tǒng)能更好的暴露手術(shù)視野，術(shù)者能更準(zhǔn)確地進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)的分離，從而更好的保護(hù)盆腔中的重要神經(jīng)和血管[7,27]。筆者認(rèn)為，機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)在男性低位直腸癌手術(shù)中優(yōu)勢(shì)較為明顯。有研究[28]表明機(jī)器人輔助技術(shù)還 能在手術(shù)中讓術(shù)者處于自然放松的姿勢(shì)，這點(diǎn)與傳統(tǒng)腔鏡相比明顯減輕了術(shù)者的疲勞和壓力，這就是先進(jìn)技術(shù)為醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來的益處。然而，機(jī)器人輔助系統(tǒng)目前也存在一些不足：如高昂的費(fèi)用和觸覺反饋的消失等。關(guān)于觸覺反饋的消失，Baik等[13]提出應(yīng)該通過不斷的積累經(jīng)驗(yàn)來增加視覺上的分析從而克服這一不足。

本Meta分析的優(yōu)點(diǎn)是：⑴ 納入了的文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照研究，其中包括最新的多中心、大樣本的研究；⑵ 對(duì)圍術(shù)期病死率及術(shù)后并發(fā)癥詳細(xì)的進(jìn)行了分析。本Meta分析不足之處為：⑴ 由于缺少遠(yuǎn)期預(yù)后的數(shù)據(jù)，不能有效的評(píng)價(jià)機(jī)器人輔助技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的遠(yuǎn)期療效；⑵ 由于缺少有效數(shù)據(jù)，無法對(duì)不同手術(shù)方式的結(jié)果進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，RP組的圍手術(shù)期療效和安全性優(yōu)于LP組。此外在 保護(hù)盆底神經(jīng)功能方面RP組更有優(yōu)勢(shì)。但就其遠(yuǎn)期療效和安全性目前缺少數(shù)據(jù)來論證，未來尚需要多中心、大 樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來論證，為臨床工作提供更有力的證據(jù)。

志謝：感謝達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫（DSSD，SD，www.davincisurgerydatabase.com）在方法學(xué)和數(shù)據(jù)分析過程中提供的幫助和支持。