尹義學，蔡彬彬，司亮，范正業(yè)

（1. 甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院 腫瘤外科，甘肅 隴南 746000；2. 甘肅省隴南市白龍江林業(yè)管理局中心醫(yī)院 超聲科，甘肅 隴南 746000）

直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)是其首選的治療方法，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢，已逐漸被臨床摒棄[1]。腹腔鏡手術(shù)近年來得到飛速發(fā)展，在直腸癌根治術(shù)中發(fā)揮著越來越重要的作用。但其需要經(jīng)腹部切口取出切除的腫瘤標本，不可避免的需要擴大腹部原切口或另外做輔助切口，可增加機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，進而影響患者的免疫功能，增加術(shù)后疼痛、切口相關(guān)并發(fā)癥，進而影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)進程[2]。

經(jīng)自然腔道取出標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是近年來研究比較熱門的術(shù)式，不需行腹部輔助切口，而是在內(nèi)鏡輔助下，在膀胱、直腸、陰道、胃等空腔臟器壁上人造穿孔，完成相應(yīng)的治療操作，避免腹壁切口造成的創(chuàng)傷，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小，更有利于患者的恢復(fù)[3]。本研究分析NOSES對直腸癌患者術(shù)后康復(fù)的影響及患者體內(nèi)免疫功能的變化，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2015年2月—2016年12月收治的98例直腸癌患者的臨床資料進行分析，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組。觀察組49例行NOSES直腸癌根治術(shù)，其中男27例，女22例；年齡40～68歲，平均（43.27±10.61）歲；腫瘤大?。浩骄?.34±1.12）cm；腫瘤距肛緣：平均（13.89±4.41）cm；TNM分期：I期21例，II期25例，III期3例。對照組49例行傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，其中男36例，女13例；年齡38～71歲，平均（43.29±10.59）歲；腫瘤大?。浩骄?.78±1.11）cm；腫瘤距肛緣：平均（12.13±5.72）cm；腫瘤（TNM）分期：I期19例，II期23例，III期7例。納入標準：⑴ 符合《中下段直腸癌外科治療規(guī)范》[4]中的相關(guān)診斷標準；⑵ 均經(jīng)病理活檢及纖維直腸鏡檢查確診為直腸癌；⑶ 年齡38～71歲；⑷ 均符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證者。排除標準：⑴ 術(shù)前已行放化療治療者；⑵ 出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者；⑶ 伴有其他惡性腫瘤者；⑷ 直腸癌復(fù)發(fā)者；⑸ 凝血功能障礙者；⑹ 合并精神疾病者。兩組直腸癌患者性別構(gòu)成比、年齡、腫瘤分期比較，具有均衡性（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉?；颊呷〗厥?，經(jīng)臍戳孔建立人工氣腹，氣腹壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。置入腹腔鏡探查腹腔，在左、右麥氏點各作一操作孔，在左下腹臍恥連線中點作觀察孔。腹腔鏡下明確腫瘤病灶大小、位置，切除切除病變腸管及其周圍脂肪組織、淋巴結(jié)。

觀察組采用NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)，行氣管插管全身麻醉。患者取截石位，經(jīng)臍戳孔建立人工氣腹，氣腹壓14 mmHg左右。置入腹腔鏡探查腹腔，離斷腸系膜下血管根部，清掃系膜淋巴結(jié)，銳性分離骶前間隙。中、高位直腸癌在離斷腫瘤兩側(cè)腸管后，在切口保護套輔助下將標本由直腸鏡經(jīng)肛門拖出，再由肛門將釘鉆頭送入腹腔，在腔內(nèi)閉合遠端直腸，經(jīng)肛門置入將圓形吻合器完成腔內(nèi)吻合。低位直腸癌根據(jù)TME原則處理，腹腔鏡下游離直腸系膜，切斷近端腸管，由肛門置入卵圓鉗鉗夾腸管斷端，將直腸向外翻出，直視下切斷遠端腸管，去除標本。置入釘鉆頭將其固定于近端腸管末端，體外閉合遠端直腸斷端。處理完畢后將其翻轉(zhuǎn)至體內(nèi)，將吻合器置入肛門完成腔內(nèi)吻合。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)后排氣時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目比較，手術(shù)前后E-選擇素、內(nèi)皮素（ET）、細胞黏附分子1（sVCAM-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 檢測方法

分別于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血，以3 500 r/min離心10 min，分離血清后檢測E-選擇素、ET、sVCAM-1、MMP-9、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，檢測儀器：美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀，試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0處理，E-選擇素、ET、免疫功能指標等計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，并發(fā)癥比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

術(shù)后觀察組患者排氣時間短于對照組；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（n=49，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups of patients (n=49，±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（n=49，±s）Table 1 Comparison of the surgical variables between the two groups of patients (n=49，±s)

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴清掃數(shù)目（枚）術(shù)后排氣時間（d）對照組122.78±21.3989.66±4.43 15.17±4.10 3.31±0.85觀察組126.01±16.7591.05±4.52 14.52±4.87 2.62±0.79 χ2 0.832 1.537 0.715 4.162 P 0.204 0.064 0.238 0.000

2.2 兩 組 患 者E-選 擇 素、ET、sVCAM-1、MMP-9水平比較

兩組患者術(shù)前E-選擇素、ET、sVCAM-1、MMP-9組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術(shù)后觀察組患者E-選擇素、ET、sVCAM-1、MMP-9水平低于對照組（均P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者免疫功能指標比較

兩組患者術(shù)前免疫功能指標（lgG、lgM、lgA）組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術(shù)后觀察組患者各項免疫功能指標均高于對照組（均P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者E-選擇素、ET、sVCAM-1、MMP-9水平比較（n=49，±s）Table 2 Comparison of the levels of E-selectin, ET, sVCAM-1 and MMP-9 between the two groups of patients (n=49，±s)

表2 兩組患者E-選擇素、ET、sVCAM-1、MMP-9水平比較（n=49，±s）Table 2 Comparison of the levels of E-selectin, ET, sVCAM-1 and MMP-9 between the two groups of patients (n=49，±s)

組別 E-選擇素（μg/L） ET（pg/mL） ET（pg/mL） MMP-9（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組56.82±10.93 29.12±6.59 53.12±9.9239.48±5.86 368.72±40.81265.98±31.26 374.65±125.13255.39±77.57觀察組56.81±10.92 25.48±7.75 54.11±8.7834.12±4.07 368.75±40.83220.21±30.71 379.08±128.39156.68±47.19 t 0.005 2.505 0.523 5.259 0.004 7.311 0.173 7.610 P 0.498 0.007 0.301 0.000 0.499 0.000 0.432 0.000

表3 兩組患者免疫功能指標比較（n=49，±s）Table 3 Comparison of the immune function parameters between the two groups of patients (n=49, ±s)

表3 兩組患者免疫功能指標比較（n=49，±s）Table 3 Comparison of the immune function parameters between the two groups of patients (n=49, ±s)

組別 lgG（U/mL） lgM（U/mL） lgA（U/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 136.41±32.12 115.69±19.74 172.23±47.15 136.86±23.58 152.92±35.45 133.88±25.48觀察組 136.82±41.12 126.05±20.14 172.62±51.83 164.52±26.34 154.41±38.14 147.35±28.29 t 0.055 2.572 0.039 5.477 0.200 2.477 P 0.478 0.006 0.485 0.000 0.421 0.008

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（8.16% vs. 18.37%），但兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n=49，n（%）]Table 4 Comparison of the complications between the two groups of patients [n=49, n (%)]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，近年來在盆腹腔各類疾病的治療中應(yīng)用比較廣泛，尤其是在直腸癌的治療中具有一定的優(yōu)勢[5]。NCCN《直腸癌臨床實踐指南》中將腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)作為推薦治療方案[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在直腸癌切除范圍、淋巴結(jié)清掃徹底性、術(shù)后生存時間等方面均具有與開腹手術(shù)相當?shù)男Ч?，而在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等方面更具優(yōu)勢[7]。

傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)切除病灶組織后往往需要延長腹部切口取出，增加手術(shù)創(chuàng)傷，還會影響腹壁美觀，遺留明顯的瘢痕[8]。NOSES是指在內(nèi)鏡輔助下經(jīng)自然腔道標本取出標本，既能保證腫瘤的根治性切除效果，還可避免腹壁切口創(chuàng)傷，比傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)更加美觀、微創(chuàng)[9]。

本研究中采用NOSES治療者術(shù)后排氣時間短于采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療者，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目比較，差異不具有統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示，NOSES用于直腸癌可促進患者術(shù)后肛門排氣，達到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的腫瘤學根治性效果，同時不增加手術(shù)難度和術(shù)中出血風險。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[10]。

惡性腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移是一個多步驟、多環(huán)節(jié)、多分子參與的復(fù)雜過程。內(nèi)皮細胞損傷后與癌細胞發(fā)生黏附作用是引起術(shù)后轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)[11]。E-選擇素是一種由內(nèi)皮細胞合成的表面蛋白，在正常組織內(nèi)皮細胞中不表達，當受到炎癥因子刺激后表達顯著增加，內(nèi)皮細胞活化后合成并轉(zhuǎn)運至細胞表面，參與惡性腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移過程[12]。武韜等[13]采用E-選擇素為評價指標，探討了痰熱清聯(lián)合生長抑素靜滴對大腸癌合并腸梗阻術(shù)后膿毒癥患者血清可溶性E-選擇素水平的影響，發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液聯(lián)合生長抑素治療大腸癌合并腸梗阻術(shù)后ICU膿毒癥可減輕炎癥反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮功能。sVCAM-1是免疫球蛋白超家族成員，在細胞表面廣泛存在，參與細胞間黏附過程。sVCAM-1可抑制自然殺傷細胞活性，幫助腫瘤細胞逃避機體的免疫監(jiān)視，進而有利于腫瘤細胞的浸潤、轉(zhuǎn)移[14-15]。王艷成[16]采用sVCAM-1作為評價手術(shù)創(chuàng)傷的指標，探討術(shù)前新輔助化療對結(jié)腸癌組織中惡性分子表達及根治手術(shù)所致創(chuàng)傷程度的影響。MMP-9可降解細胞外基質(zhì)，有利于腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移，血清MMP-9水平可反映腫瘤惡性程度和侵襲能力[17]。羅沖等[18]探究了MMP-9在結(jié)直腸癌組織中的表達情況及其與臨床預(yù)后之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MMP-9在結(jié)直腸癌組織中表達升高，MMP-9可以作為今后治療和預(yù)后結(jié)直腸癌的新靶點。劉亞彬[19]等探討了MMP-9活性水平、蛋白水平及基因多態(tài)性與華北地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病風險的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MMP-9的活性及蛋白表達與結(jié)直腸癌發(fā)生及進展密切相關(guān)。

本研究中采用NOSES治療者術(shù)后E-選擇素、ET、sVCAM-1、MMP-9水平低于采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，NOSES用于直腸癌可更好的防止術(shù)后轉(zhuǎn)移風險。這可能與其對機體自身抗腫瘤能力的抑制作用輕微、對內(nèi)皮細胞損傷程度更小有關(guān)[20]。氧化應(yīng)激反應(yīng)由手術(shù)創(chuàng)傷引起，患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)對術(shù)后康復(fù)、腫瘤病情控制具有重要意義。氧化應(yīng)激反應(yīng)可引起大量活性氧簇的產(chǎn)生，造成過氧化損傷，機體免疫功能受到抑制[21-23]。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA是反映機體體液免疫功能的指標，直腸癌患者由于腫瘤病情本身的影響以及手術(shù)創(chuàng)傷引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)影響，機體免疫功能處于紊亂狀態(tài)[24-25]。

本研究中采用NOSES治療者術(shù)后IgG、IgM、IgA免疫功能指標水平高于采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，NOSES用于直腸癌可保護機體免疫功能，這與其手術(shù)創(chuàng)傷更小、應(yīng)激反應(yīng)更輕微有關(guān)。

本研究中采用NOSES治療者術(shù)后切口液化、輸尿管損傷、吻合口瘺、尿滯留等并發(fā)癥發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，NOSES用于直腸癌可減少并發(fā)癥風險，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，NOSES用于直腸癌可促進患者排氣，達到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的腫瘤學根治目的，且可抑制應(yīng)激因子的表達，對機體免疫功能影響較小，安全性高。