林曉峰， 羅德興， 惠強(qiáng)

惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科(廣東惠州 516001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然被認(rèn)為是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后早期多數(shù)患者仍出現(xiàn)明顯的疼痛，影響了患者的康復(fù)進(jìn)程[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的疼痛主要由于切口、局部內(nèi)臟、腹膜產(chǎn)生的疼痛， 因此目前主張采用多模式鎮(zhèn)痛以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[2]。超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯越來越多地用于腹前外側(cè)壁的體位的麻醉以及鎮(zhèn)痛[3]，既往研究[4]表明，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)有關(guān)的疼痛是由沿著腹橫筋膜平面疼痛感受器傳入通路的節(jié)段性神經(jīng)支配介導(dǎo)的。因此，TAP阻滯該技術(shù)可持續(xù)給整個(gè)腹部提供有效的鎮(zhèn)痛效果，尤其是臍上切口的手術(shù)。但目前TAP在臨床應(yīng)用的主要使用局部麻醉劑，這種單一的鎮(zhèn)痛方案其對鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限，雖然有較長作用時(shí)間的劑型，但單用局部麻醉劑的鎮(zhèn)痛效果仍較為局限[5]。右美托咪定是一種強(qiáng)有力的高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用可顯著增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果[6]。最近發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與羅哌卡因的局部浸潤增強(qiáng)了羅哌卡因多種手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[7]。但TAP阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除的患者具體應(yīng)用效果仍值得進(jìn)一步探討。因此，本研究旨在評價(jià)B超引導(dǎo)下多點(diǎn)TAP阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究，選取2017年1月至2018年3月于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者；(2)男女不限；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)或聯(lián)合其他術(shù)后方式的患者；(2)合并凝血功能異常的患者；(3)對羅哌卡因及右美托咪定過敏的患者；(4)術(shù)前1周內(nèi)服用NSAID藥物；(5)長期使用激素治療；(6)合并機(jī)體免疫性疾病；(7)嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；(8)合并長期慢性疼痛癥狀的患者。80例患者根據(jù)入院時(shí)間順序編號(hào)，按照隨機(jī)原則分為聯(lián)合組和對照組，每個(gè)研究對象所接受的治療方案由產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列產(chǎn)生,并被放入按密封不透光的信封中，每組40例，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的性別比例、平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級比例、平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)后PACU停留時(shí)間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

1.2 處理方法

1.2.1 手術(shù)方法 按照標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行，建立通道的切口位于劍突下1 cm、于臍上1 cm及右側(cè)腋前線、肋緣下共3個(gè)小切口。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)ASA分級(例)ⅠⅡ手術(shù)時(shí)間(min)PACU停留時(shí)間(min)聯(lián)合組40231755.1±6.524.4±2.131961.4±11.358.5±14.8對照組40192156.4±8.323.6±2.3281262.5±13.456.9±19.42 /t值0.8020.7801.6250.5420.3970.415P值0.3700.4380.1080.4610.6930.679

1.2.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)生命體征監(jiān)測，預(yù)先給氧3～4 min后，所有患者均接受芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)和順阿曲庫銨(0.5 mg/kg)誘導(dǎo)，然后采用2%～3%的七氟醚、芬太尼[1 μg/ (kg· h)]，右美托咪定[0.5 μg/(kg/h)]，阿曲庫銨[0.15 mg/(kg·h)]用于維持麻醉，呼吸頻率和潮氣量參數(shù)以將呼氣末二氧化碳水平保持在35～45 mmHg。

1.2.3 B超引導(dǎo)下多點(diǎn)TAP阻滯 在麻醉完成后，使用便攜式超聲(Mindray-M5)在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹部每側(cè)兩點(diǎn)TAP阻滯，在無菌條件下進(jìn)行。超聲探頭橫向放置在髂前上棘和肋緣之間的側(cè)面。使用實(shí)時(shí)超聲成像，確定了腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。第1點(diǎn)采用背闊肌前緣和腹外斜肌后緣形成的 Petit三角作為進(jìn)針點(diǎn)，第2點(diǎn)采用肋緣下與腹直肌的交點(diǎn)處進(jìn)針，采用局部麻醉針在超聲引導(dǎo)下直到其尖端位于腹內(nèi)斜肌和腹橫腹肌之間，回抽確定不在血管內(nèi)后，聯(lián)合組每側(cè)每點(diǎn)使用0.2%羅哌卡因(耐樂品，AstraZeneca公司)18 mL+2 mL右美托咪定(江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H20090248)(每側(cè)共20 mL)，對照組每側(cè)每點(diǎn)使用0.2%羅哌卡因18 mL+2 mL生理鹽水分別進(jìn)行雙側(cè)多點(diǎn)注射。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PACI)，背景靜脈給藥劑量為嗎啡0.02 mg/kg，4 h限量為8 mg，單次追加劑量為1 mg，鎖定時(shí)間為30 min。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 對比兩組術(shù)后初次使用追加鎮(zhèn)痛的時(shí)間，記錄術(shù)后24 h嗎啡用量的總量，記錄術(shù)后2、4、8、12、24和48 h兩組患者靜止和活動(dòng)時(shí)的疼痛視覺模擬VAS評分，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越嚴(yán)重，疼痛評估由管床護(hù)士評估，所有護(hù)士均不了解患者的分組情況。記錄所有患者術(shù)后惡心和嘔吐(PONV)情況，使用分類評分系統(tǒng)(無=0；輕度=1；中等=2；嚴(yán)重=3)以明確PONV的嚴(yán)重程度，記錄兩組患者術(shù)后住院時(shí)間和對術(shù)后疼痛總體滿意度評分，評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況對比 聯(lián)合組患者術(shù)后初次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；聯(lián)合組患者術(shù)后24 h嗎啡用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

項(xiàng)目例數(shù)初次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間(min)24 h嗎啡用量(mg)聯(lián)合組40247.5±48.229.1±3.4對照組40148.5±55.843.2±5.3t值8.49214.162P值<0.001<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后靜息時(shí)的疼痛程度對比 兩組患者在術(shù)后2、4和48 h的靜息疼痛VAS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而聯(lián)合組在術(shù)后8、12和24 h的靜息時(shí)VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)的疼痛程度對比 兩組患者在術(shù)后2、4、24和48 h的活動(dòng)時(shí)VAS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而聯(lián)合組在術(shù)后8、12 h的活動(dòng)時(shí)VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 不良反應(yīng)及恢復(fù)情況對比 兩組患者術(shù)后PONV評分和術(shù)后住院時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組患者術(shù)后疼痛總體滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表3 兩組患者靜息時(shí)的VAS評分比較 分

表4 兩組患者活動(dòng)時(shí)的VAS評分比較 分

項(xiàng)目例數(shù)PONV評分術(shù)后住院時(shí)間(d)滿意度評分聯(lián)合組400.34±0.104.6±0.98.7±0.8對照組400.31±0.134.8±1.08.1±0.5t值1.1570.9404.022P值0.2510.350<0.001

3 討論

研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引起術(shù)后疼痛的機(jī)制是多因素的，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的疼痛控制需要采用多模式鎮(zhèn)痛的方法[8]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛最可能的原因是由于膽囊切除時(shí)器官損傷和皮膚切口引起的壁層疼痛引起的內(nèi)臟疼痛[9]。研究[10]指出，膽囊切術(shù)的切口疼痛在較內(nèi)臟疼痛更影響患者，并且提示對于該術(shù)式的疼痛控制的研究應(yīng)該集中于減少這種切口引起的疼痛。雖然TAP這種鎮(zhèn)痛方法已經(jīng)較為廣泛地應(yīng)用于臨床特別是腹部手術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，但對于其如何進(jìn)一步改進(jìn)其鎮(zhèn)痛用藥方法仍值得進(jìn)一步探討。因此，我們重點(diǎn)探討了B超引導(dǎo)下多點(diǎn)TAP阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛及恢復(fù)效果的影響。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后24 h聯(lián)合組患者的所消耗嗎啡用量顯著少于對照組，同時(shí)，采用右美托咪定后兩組患者初次追加鎮(zhèn)痛的時(shí)間也具有顯著的差異，聯(lián)合組患者初次鎮(zhèn)痛的時(shí)間顯著延長。在術(shù)后8、12 h聯(lián)合組的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，這表明了單用局麻藥的TAP阻滯不能帶來更長遠(yuǎn)的鎮(zhèn)痛效果，表明了右美托咪定可以延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。右美托咪定是一種新開發(fā)的選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，靜脈給藥時(shí)可提供鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，無呼吸抑制[11]。本研究中，通過羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用作腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能提供更長效的阻滯時(shí)間。既往有研究指出，右美托咪啶加入羅哌卡因可增加大鼠坐骨神經(jīng)阻滯模型的感覺阻滯持續(xù)時(shí)間[12]。國外報(bào)道右美托咪啶加入羅哌卡因用于脛神經(jīng)阻滯可延長感覺阻滯的持續(xù)時(shí)間，起效時(shí)間相似[13]，進(jìn)一步研究[14]顯示 將右美托咪定加入羅哌卡因治療鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可縮短發(fā)作時(shí)間并延長感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相吻合，因此，右美托咪定可以顯著延長TAP阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

然而在術(shù)后的早期階段，兩組患者無論是靜息疼痛還是活動(dòng)時(shí)疼痛均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們?nèi)匀豢梢蚤g接得出結(jié)論，在TAP阻滯中，在早期的鎮(zhèn)痛效果中可能單用羅哌卡因已經(jīng)達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，在24 h后右美托咪定的療效逐漸下降。盡管許多研究[15-16]表明添加右美托咪定可改善術(shù)后疼痛，但右美托咪定介導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯的機(jī)制尚未完全確定。然而，它可能通過抑制Ih電流來增強(qiáng)活性依賴性超極化以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中，Ih電流在細(xì)胞興奮性，尤其是發(fā)放頻率中起著重要作用[17]。聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定并未顯著增加術(shù)后的PONV情況，雖然對患者術(shù)后住院時(shí)間沒有顯著影響，但能提高了患者的總體滿意度。

綜上所述，B超引導(dǎo)下多點(diǎn)TAP阻滯聯(lián)合右美托咪定在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用能顯著延長鎮(zhèn)痛效果，臨床安全性良好，能顯著提高患者的滿意度。然而，本研究樣本含量有限，相關(guān)結(jié)論有待多中心、大樣本研究去證實(shí)，這也是我們下一步研究的方向。