王莉， 鄭佳麗， 高蓉

1平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(甘肅平?jīng)?744000)； 2甘肅醫(yī)學院病理教研室(甘肅平?jīng)?744000)

腦梗死是腦血管疾病中最常見的一種，患病人數(shù)占到了腦血管疾病中的70%[1]。腦梗死具有致殘率高、發(fā)病率高和復發(fā)率高的特點，以50歲以上的老年人為多發(fā)群體，而且腦梗死在急性期發(fā)作的死亡率最高能達到15%，而剩下存活的腦梗死患者致殘率也是占到了一半左右[2]。腦梗死可以造成患者的運動障礙和智能障礙，但是，在早期腦梗死患者輕度功能障礙通常不能及時感知，嚴重影響到了患者的治療進程和恢復時間[3]。本研究通過選取130例腦梗死患者，使用茴拉西坦聯(lián)合靜脈溶栓對其進行治療，對患者治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平進行檢測比較，采用NIHSS評分表對患者治療前后神經(jīng)功能進行評分比較，并觀察患者的治療效果和不良反應情況。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1—12月在我院確診的腦梗死患者130例，其中男68例，女62例，年齡40～70歲，平均(48.4±8.4)歲。將這130例患者按隨機數(shù)字表隨機分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組，其中常規(guī)治療組患者65例，男33例，女32例，平均年齡為(49.2±5.6)歲，聯(lián)合治療組患者65例，男35例，女30例，平均年齡為(52.3±4.2)歲。兩組患者在性別、年齡上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：所有患者皆經(jīng)頭顱CT檢測確診為缺血性卒中；患者腦功能損害持續(xù)時間超過1 h；發(fā)病時間在4～5 h之間；入院前沒有經(jīng)過其他醫(yī)院治療或者自主治療；患者家屬同意簽署知情同意書。排除標準：患者近3個月有頭顱外部損傷經(jīng)歷；患者近3個月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死狀況；對本次藥物過敏患者；嚴重的心肝腎功能障礙者；患者近期做過重大的外科手術不能參與治療；處于妊娠期的患者不能進行治療。本研究患者及家屬均已知情，并簽署同意書，且獲得我院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 治療及分組 在治療前兩組患者首先進行降壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、腦細胞營養(yǎng)支持和改善血液循環(huán)等常規(guī)治療，待病情穩(wěn)定開始對兩組患者進行用藥治療。常規(guī)治療組患者單獨使用重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓進行治療，使用rt-PA的總量不得超過20 mg，標準計量按0.9 mg/kg進行。首先對患者給予rt-PA溶栓總量的10%，進行滴注5 min，然后再把剩下的90% rt-PA溶栓劑加入250 mL的生理鹽水，用時45～60 min進行滴注完成。聯(lián)合治療組患者在常規(guī)治療組靜脈溶栓治療的基礎上，加以茴拉西坦進行口服使用，每次300 mg，2次/d，兩組連續(xù)治療3個月后觀察治療效果。

1.2.2 雙抗體夾心法檢測TNF-α、VEGF表達 采集兩組患者治療前后的清晨空腹靜脈血5 mL于抗凝試管中，使用離心機以每分鐘2 000×g的速度進行血清分離，持續(xù)分離10 min，提取血樣上清液，放在-20℃的環(huán)境保存待測。采用雙抗體夾心法對兩組患者治療前后的TNF-α、VEGF進行檢測，將待測血清吸附在微量滴板的小孔里進行洗滌，加入待測抗原，如過兩者是特異的，則會產(chǎn)生結(jié)合反應，把多出來的抗體洗除，然后加入與待測抗原中呈現(xiàn)出特異反應的酶聯(lián)抗體，使其形成“夾心”現(xiàn)象，接著加入該酶的底物，如果能看到有色的酶解產(chǎn)物產(chǎn)生，則說明在孔壁上存在著相對應的抗原，從而通過顯色后讀取濃度的具體數(shù)據(jù)來計算出TNF-α、VEGF的表達水平。

1.2.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測GFAP、NSE的表達 將待測的標本和酶標物嚴格按照ELISA試劑盒說明書操作步驟與和固相載體產(chǎn)生反應作用，將固相載體反應的復合物經(jīng)過洗滌與其他物質(zhì)分離，加入酶反應底物，經(jīng)過酶的催化作用形成有色物質(zhì)，根據(jù)顏色的深淺進行定性或定量分析GFAP、NSE的水平。

1.2.4 神經(jīng)功能評分 神經(jīng)功能NIHSS評分采用中華醫(yī)學會收錄的卒中量表進行計算，分數(shù)越高則表示神經(jīng)功能受損越嚴重。卒中量表包括意識水平、意識水平提問、水平指令、凝視、視野、面癱、左上肢運動、右上肢運動、左下肢運動、右下肢運動、肢體共濟失調(diào)、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等11個項目，評分越高表示中風越嚴重。神經(jīng)功能正常0～1分，輕微神經(jīng)功能障礙2～4分，中度中風為5～8分，中重度中風為8～10分。比較兩組患者神經(jīng)功能NIHSS評分，分析兩組患者治療前后的神經(jīng)功能。

1.2.5 療效判斷 將兩組患者的治療效果分為顯效、有效和無效3個標準。顯效：患者神經(jīng)功能缺損程度評分下降90%～100%，臨床病癥及體征基本恢復正常；有效：患者神經(jīng)功能缺損程度評分下降18%～89%，臨床病癥及體征得到顯著改善和恢復；無效：患者神經(jīng)功能缺損程度評分下降0～17%，臨床病癥和體征無變化甚至病情惡化?？傆行?顯效+有效。

1.2.6 不良反應發(fā)生情況 兩組患者在治療后出現(xiàn)不同程度的出血情況，觀察兩組患者治療后的顱內(nèi)出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血情況，統(tǒng)計兩組的不良反應發(fā)生率并進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用百分率描述，組間比較采用2檢驗，計量資料采用進行描述，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清指標TNF-α、VEGF比較 兩組患者治療后的TNF-α水平相比治療前均明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合治療組治療后的TNF-α水平明顯低于常規(guī)治療組治療后(P<0.05)。兩組患者治療后的VEGF水平相比治療前均明顯升高(P<0.05)，且聯(lián)合治療組治療后的VEGF水平明顯高于常規(guī)治療組治療后(P<0.05)。見表1。

項目例數(shù)TNF-α(pg/mL)VEGF(ng/L)治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值常規(guī)治療組6556.38±6.1832.18±3.8526.800.00287.32±39.54312.44±39.263.630.00聯(lián)合治療組6556.26±6.3520.76±3.1440.400.00288.64±38.27368.75±48.7710.420.00t值0.1118.530.197.25P值0.890.010.870.04

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標GFAP、NSE比較 兩組患者治療后的神經(jīng)功能指標GFAP、NSE相比治療前明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合治療組患者治療后的GFAP、NSE水平顯著低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能NIHSS評分比較 兩組患者治療后的NIHSS評分與治療前相比顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合治療組患者治療后的NIHSS評分顯著低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療效果比較 常規(guī)治療組的治療總有效率顯著低于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

項目例數(shù)GFAP(pg/mL)NSE(ng/mL)治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值常規(guī)治療組658.04±2.625.21±1.637.390.0039.74±4.7523.72±2.8923.230.00聯(lián)合治療組658.10±2.363.64±1.6612.460.0039.65±4.7612.02±1.6641.190.00t值0.145.440.1128.30P值0.880.040.890.00

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能NIHSS評分比較 分

2.5 兩組患者不良情況比較 常規(guī)治療組患者的不良反應發(fā)生率顯著高于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

腦梗死形成的主要原因是由于腦部供血不足，引起大腦周圍缺血、缺氧，造成局部腦組織出現(xiàn)壞死和軟化的現(xiàn)象[4]。目前腦梗死是導致我國患者傷殘、死亡的主要疾病，并且具有較高的復發(fā)率，在五年以內(nèi)的復發(fā)率能達到30%，嚴重影響了我國居民的身體健康和生活質(zhì)量的提高[5]。所以，做到腦梗死早期診斷和治療，對患者來說至關重要。目前醫(yī)學上治療腦梗死研究的關鍵，主要是改善患者神經(jīng)功能的損傷，采取的治療主要是靜脈溶栓治療，也是推薦較多的一種方法，在醫(yī)學上廣泛應用[6]。

表4 兩組患者治療效果比較 例(%)

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者治療后的TNF-α水平相比治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組治療后的TNF-α水平明顯低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計學意義。說明茴拉西坦聯(lián)合靜脈溶栓可以降低患者TNF-α水平。TNF-α作為一種炎性因子，在腦梗死患者中，尤其是急性時期，水平顯著增加，在不同的患病階段，TNF-α發(fā)揮的作用也各不相同[7-8]。聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者治療后的VEGF水平相比治療前明顯升高，且聯(lián)合治療組治療后的VEGF水平明顯高于常規(guī)治療組治療后。說明VEGF在腦梗死中發(fā)揮著重要的作用。VEGF屬于一種糖蛋白，在神經(jīng)功能中的作用是：促進內(nèi)皮細胞的生長、轉(zhuǎn)移、抑制細胞的凋亡[9]；對血管的滲透性和腦組織水腫有調(diào)節(jié)作用[10]。隨著腦梗死面積的增加，血清中VEGF水平逐漸升高，VEGF是檢測腦梗死的一個重要指標。聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者治療后的神經(jīng)功能指標GFAP、NSE相比治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組患者治療后的GFAP、NSE水平顯著低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計學意義。GFAP是星形膠質(zhì)細胞的標志性酸性蛋白，主要的作用是保護和支持神經(jīng)元，還有營養(yǎng)促進作用，并且在神經(jīng)元的電生理過程中發(fā)揮著關鍵性的作用[11]。NSE屬于一種特異性蛋白，是神經(jīng)元、腦膠質(zhì)細胞、星形細胞重要的組成成分，當腦損傷和腦梗死發(fā)生時，NSE水平會出現(xiàn)異常，大量細胞受損后NSE會被釋放[12-13]。因此NSE、GFAP水平和腦梗死的程度有緊密聯(lián)系，是對腦損傷判定的重要指標。

本研究中，聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組患者治療后的NIHSS評分相比治療前明顯降低，且聯(lián)合治療組患者治療后的NIHSS評分顯著低于常規(guī)治療組治療后，差異有統(tǒng)計學意義。說明茴拉西坦聯(lián)合靜脈溶栓可以降低患者的神經(jīng)功能評分，有助于患者神經(jīng)功能的恢復，與吳波[14]的研究結(jié)果保持一致。患者體內(nèi)NSE、GFAP水平，減少都會神經(jīng)元是損害，茴拉西坦藥物治療有助于患者神經(jīng)元的恢復，從而提高患者的神經(jīng)功能。對兩組患者的治療效果進行比較，茴拉西坦聯(lián)合靜脈溶栓治療效果顯著高于靜脈溶栓，且不良反應顯著低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義。說明茴拉西坦聯(lián)合靜脈溶栓治療效果優(yōu)于單一靜脈溶栓組，安全性較高。李娜娜等[15]指出，腦梗死患者發(fā)病治療時間是急性腦梗死和腦卒患者治療效果的重要影響因素，治療時間越延長，患者預后恢復水平越差。

綜上所述，本研究通過對腦梗死患者，分別采用茴拉西坦和靜脈溶栓兩種不同的治療方式進行治療，得出茴拉西坦聯(lián)合靜脈溶栓治療腦梗死效果顯著，可以改善患者TNF-α、VEGF、GFAP、NSE水平，有助于患者神經(jīng)功能恢復，值得在臨床醫(yī)學上推廣應用。然而，本研究樣本含量有限，隨訪時間較短，有待大樣本，多中心研究去證實相關結(jié)論。