陳雅頌， 彭靜， 姚葉珊， 陳丹玲

廣東省婦幼保健院產(chǎn)科(廣東廣州 510010)

臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)，單胎足月的胎膜早破發(fā)生率約8%[1]，因此，胎膜早破在臨床上很常見。對于足月PROM的處理，目前國內(nèi)外多主張積極引產(chǎn)[2-3]。但對于此類孕婦，引產(chǎn)的時限目前暫無統(tǒng)一標準。本文回顧性分析125名胎膜早破孕婦的引產(chǎn)時長與分娩結(jié)局的關(guān)系，初步探討縮宮素引產(chǎn)的最佳時限。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月1日至11月30日在汕頭市金平區(qū)婦幼保健院住院的胎膜早破孕婦共125例，均是單胎、頭位、足月妊娠，胎膜破裂2 h后仍未自然臨產(chǎn)，并排除了頭盆不稱及其他陰道分娩禁忌證，給予縮宮素引產(chǎn)。從靜脈滴注縮宮素開始計時直到胎兒娩出，記錄使用縮宮素的時長。根據(jù)使用的時長分為兩組：第一組是靜滴縮宮素時間<12 h；第二組靜滴縮宮素時間≥12 h。比較兩組的妊娠結(jié)局包括剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血量、平均住院時間、新生兒轉(zhuǎn)科率等。

1.2 縮宮素引產(chǎn)方法 以縮宮素2.5 U加入500 mL 50 g/L葡萄糖或復(fù)方氯化鈉注射液中，使用靜脈輸液泵，從4滴/min(1.23 mU/min)開始，根據(jù)宮縮情況每隔15～20 min調(diào)整1次滴速，每次增加2～4滴/min，直至出現(xiàn)有效宮縮(即10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次持續(xù)30 s)，期間密切觀察胎心及宮縮情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS Statistics 20統(tǒng)計軟件，組間率的比較使用Fisher確切概率法，組間均數(shù)比較使用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 第一組平均年齡明顯高于第二組，第一組平均產(chǎn)次多于第二組，平均住院時間第一組明顯短于第二組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間的平均產(chǎn)后出血量、新生兒體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組間妊娠結(jié)局比較 兩組間的剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；第二組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率、新生兒轉(zhuǎn)科率均高于第一組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目例數(shù)年齡(歲)產(chǎn)次(次)產(chǎn)后出血量(mL)住院時間(d)新生兒體重(g)第一組10327.28±3.7091.25±0.499238.83±72.7833.57±1.3183 134.08±385.740第二組2224.27±3.5841211.36±37.5815.14±2.4163 132.73±489.987t值3.4802.3631.719-4.2640.014P值0.0010.0200.0880.0000.989

表2 兩組間計量資料的比較 例(%)

3 討論

對于妊娠足月胎膜早破孕婦的處理，國內(nèi)外文獻都有建議胎膜破裂后2～24 h未臨產(chǎn)即可予以引產(chǎn)[2-3]。一般認為，積極引產(chǎn)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是降低絨毛膜羊膜炎、新生兒感染的發(fā)生率[4]。既往的研究，多著重于胎膜破裂時長與引產(chǎn)成功率、母兒并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系[5-7]。但是，從胎膜破裂到患者住院并進行干預(yù)這段時間，受各方面因素尤其是患者因素影響很大，醫(yī)護人員難以把控。而住院使用縮宮素引產(chǎn)的時限是完全受醫(yī)護人員掌控的。因此，作為醫(yī)護人員，更有必要了解縮宮素引產(chǎn)的時長對母胎結(jié)局的影響。遺憾的是，對于“引產(chǎn)失敗”目前暫無統(tǒng)一診斷標準，基于一些數(shù)據(jù)[8-10]，2013年，ACOG[11]指出，胎膜破裂后至少引產(chǎn)12～18 h未進入活躍期，才考慮診斷引產(chǎn)失敗。2016年，Kawakita等[12]做了多中心大樣本的分析，認為“引產(chǎn)失敗”的標準應(yīng)為初產(chǎn)婦引產(chǎn)超過12 h，經(jīng)產(chǎn)婦引產(chǎn)超過15 h仍處于潛伏期。但是，以上數(shù)據(jù)均基于所有有引產(chǎn)指征的病例，而非針對胎膜早破病例。足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12 h內(nèi)自行臨產(chǎn)，70%的孕婦24 h內(nèi)臨產(chǎn)[13]。而胎膜早破的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染，破膜時間越長，絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥的發(fā)生率就越高[14-15]。對于有臨產(chǎn)先兆而且有宮內(nèi)感染高危因素的孕婦，引產(chǎn)的時長是否可以與其他引產(chǎn)指征的孕婦同一標準，目前暫無定論。本研究結(jié)果顯示，胎膜早破的孕婦引產(chǎn)時間超過12 h，產(chǎn)褥感染、新生兒轉(zhuǎn)科率明顯上升。該結(jié)果與Kawakita等[12]的結(jié)果及既往的研究結(jié)果[8-10]是一致的。因此，把控引產(chǎn)時長對于減少母兒并發(fā)癥至關(guān)重要，是臨床醫(yī)生必須掌握的。而本研究還指出，引產(chǎn)時長超過12 h，不增加剖宮產(chǎn)率，但陰道助產(chǎn)率明顯升高。張秋桂[16]對412例無其他并發(fā)癥的胎膜早破患者與健康孕婦比較，難產(chǎn)發(fā)生率明顯升高。結(jié)合本文的結(jié)論，對于引產(chǎn)時間超過12 h的胎膜早破孕婦，更應(yīng)警惕難產(chǎn)的發(fā)生。臨床醫(yī)護人員應(yīng)做好難產(chǎn)接生的準備。在本研究結(jié)論中，未發(fā)現(xiàn)兩組的產(chǎn)后出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是平均住院日第二組較第一組明顯延長，這可能與引產(chǎn)時間延長，難產(chǎn)和產(chǎn)褥感染發(fā)生率高等因素有關(guān)。

綜上所述，對于足月的胎膜早破孕婦，縮宮素引產(chǎn)時長超過12 h，母胎并發(fā)癥會明顯增加。這對臨床工作有指導(dǎo)意義。醫(yī)護人員處理此類孕婦時，催引產(chǎn)超過12 h后需重新評估產(chǎn)程及母胎情況，選擇安全的分娩方式，保證母胎安全。

正如我國胎膜早破指南[13]中提到，只有30%的足月胎膜早破孕婦超過12 h仍未能自然臨產(chǎn)。經(jīng)過縮宮素引產(chǎn)后12 h仍未分娩的更是少數(shù)。因此，本研究中第二組(縮宮素靜滴時間≥12 h)樣本量較少，結(jié)果存在一定局限性，今后將可以收集更大的樣本量作多中心研究，細化數(shù)據(jù)，作出更詳盡的分析。

(說明：汕頭市金平區(qū)婦幼保健院與廣東省婦幼保健院是緊密型醫(yī)聯(lián)體，通信作者和第一作者在此文寫作期間均在汕頭市金平區(qū)婦幼保健院下鄉(xiāng)工作，因此資料來源于金平區(qū)婦幼保健院。)