廖燁暉, 葉入裴, 唐強(qiáng), 唐超, 馬飛, 羅寧, 王高舉, 王清, 鐘德君△

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1脊柱外科， 2病理科(四川瀘州 646000)

目前，脊柱結(jié)核的手術(shù)方式包括一期后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)、一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定、一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定等手術(shù)方式[1-3]。臨床中脊柱結(jié)核患者合并癥越來越多，常合并腎功能障礙、心肺功能不全、心腦血管疾病、嚴(yán)重肺功能障礙以及多椎體脊柱結(jié)核，患者手術(shù)耐受性差或不能耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷。本研究回顧性觀察19例一期后路椎弓根螺釘固定、行或不行椎板切除減壓治療特殊合并癥脊柱結(jié)核臨床療效，探討一期后路椎弓根螺釘單純固定、椎板切除減壓或不減壓治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月至2016年6月收治合并嚴(yán)重合并癥脊柱結(jié)核19例，男 13例，女 6例。年齡30～76歲，平均(54.9±11.9)歲。病程12～21個月，平均(15.5±2.7)個月。術(shù)前完善脊柱X線、CT三維重建、全脊柱MRI等相關(guān)檢查；依據(jù)患者具體情況增加了肝腎功能、心臟彩超、肺功能、頭顱CT等輔助檢查。內(nèi)科疾病包括腎結(jié)核伴腎功能障礙3例，單腎切除術(shù)后伴腎功能障礙1例，多椎體結(jié)核5例，HIV感染3例，肺功能障礙4例，心腦血管疾病3例。多椎體結(jié)核累計椎體4～7個，平均(5.6±1.1)個。合并神經(jīng)損傷5例，ASIA分級C級2例，D級3例。術(shù)前經(jīng)麻醉科會診，ASA病情分級，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：初治脊柱結(jié)核；一般情況差，不能耐受較大手術(shù)創(chuàng)傷；脊柱結(jié)核伴神經(jīng)損傷；脊柱結(jié)核伴局部不穩(wěn)；嚴(yán)重局部疼痛；醫(yī)患溝通同意接受分期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱結(jié)核不伴有局部不穩(wěn)；一般情況較好，可耐受較大手術(shù)患者；復(fù)發(fā)脊柱結(jié)核；已長期不規(guī)律抗結(jié)核治療患者。

1.2 處理方法 入院明確診斷，嚴(yán)格臥床休息，局部制動。給予異煙肼300 mg/d、利福平600 mg/d、丙嗪酰胺750 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d四聯(lián)化療藥物正規(guī)抗結(jié)核治療2～4周，并給予全身營養(yǎng)支持治療。術(shù)前與患者及家屬詳細(xì)溝通病情和分期治療方案，并簽訂知情同意書。

手術(shù)方式：全身麻醉，后路椎旁肌或肌間隙入路顯露椎弓根螺釘進(jìn)釘點，按術(shù)前計劃植入椎弓根螺釘，安置鏈接棒。5例伴有神經(jīng)癥狀體征患者行責(zé)任節(jié)段椎板切除減壓、局部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間融合。留置引流管后常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置引流管，依據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況決定佩戴支具下床行走。術(shù)后四聯(lián)抗結(jié)核藥規(guī)范治療12～18個月。

1.4 隨訪及臨床療效評價 術(shù)后第1年每3個月隨訪1次，第2年后每6個月隨訪1次。隨訪方式主要為門診隨訪。臨床療效評價：(1)創(chuàng)傷指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(2)一般情況：臥床時間、VAS評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)，神經(jīng)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥。(3)影像學(xué)指標(biāo)：X線或CT評估植骨融合情況。(4)血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)評價結(jié)核控制情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 一期后路固定、行或不行椎板減壓手術(shù)時間(66.3±11.6)min、術(shù)中出血量(104.7±27.6)mL；術(shù)前不伴有神經(jīng)損傷癥狀患者臥床時間(9.6±2.6)d，伴有神經(jīng)損傷癥狀患者臥床時間(27.8±6.8)d。

2.2 臨床隨訪 19例患者均獲得隨訪，隨訪時間20～60個月，平均(29.3±8.7)個月。術(shù)后3個月，患者VAS評分、ODI、ESR、CRP較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ESR于術(shù)后3～15周恢復(fù)正常，平均(7.7±3.6)周；CRP術(shù)后2～5周恢復(fù)正常，平均(3.2±1.0)周。見表1。伴神經(jīng)損傷5例患者，術(shù)后1～4個月，平均(1.4±0.8)個月時神經(jīng)功能均獲得恢復(fù)，末次隨訪時，ASIA分級均恢復(fù)至E級，見表2。

項目術(shù)前術(shù)后3個月末次隨訪VAS評分5.1±0.82.1±0.8?1.5±0.6?ODI36.9±3.616.2±3.8?5.2±2.2?ESR(mm/h)46.3±19.315.4±7.8?6.8±4.5?CRP(mg/L)17.0±8.14.1±2.5?1.5±0.7?

*與術(shù)前比較P<0.05

術(shù)后全程規(guī)范抗結(jié)核治療，患者心、肝、腎、腦血管等并發(fā)癥未加重。術(shù)后3個月，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)核指標(biāo)明顯恢復(fù)，所有患者均未行二期病灶清除植骨融合術(shù)。

表2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 例

2.3 影像學(xué)隨訪 隨訪期間無螺釘松動、斷裂等。19例患者術(shù)后6～18個月，平均(9.4±3.1)個月膿腫消失；18例患者病灶區(qū)內(nèi)骨性融合，1例患者臨床癥狀明顯緩解，ESR、CRP恢復(fù)正常，神經(jīng)功能恢復(fù)正常，末次隨訪時內(nèi)固定未出現(xiàn)松動、斷裂，CT提示病灶區(qū)內(nèi)部分骨性融合，繼續(xù)隨訪中。見圖1～2。

A:術(shù)前X線提示T8-9椎體破壞、椎間隙變窄(箭頭所示)； B:術(shù)前CT矢狀面重建T8-12椎體破壞、死骨形成、椎旁膿腫形成(箭頭所示)；C:術(shù)前MRI提示T8-12椎體破壞，椎旁、椎管內(nèi)膿腫形成，脊髓受壓(箭頭所示)；D:術(shù)后X線內(nèi)固定位置良好；E、F:術(shù)后3年，X線、CT提示膿腫消失，病灶內(nèi)骨性融合(箭頭所示)，內(nèi)固定未斷裂

圖1胸椎連續(xù)多椎體結(jié)核影像學(xué)檢查

3 討論

Hodgson[4]采用病灶清除、植骨融合手術(shù)治療脊柱結(jié)核并獲得良好的臨床療效，病灶清除的“徹底性”成為脊柱結(jié)核良好的臨床療效、減少結(jié)核復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)[5-7]。文獻(xiàn)報道[1，8-11]一期后路固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)、一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)、一期后路固定后路病灶清除植骨融術(shù)等手術(shù)方式均取得了良好的臨床療效。

隨著人口老齡化，HIV和免疫系統(tǒng)疾病缺陷患者增加，脊柱結(jié)核患者病情越來越復(fù)雜，患者常常伴有多種嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如糖尿病、多器官功能障礙、免疫系統(tǒng)缺陷、心肺腦疾病等。本組患者年齡30～76歲，平均(54.9±11.9)歲，合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，ASA分級均為Ⅲ～Ⅳ級，手術(shù)耐受性較差。針對這樣的患者，既往方案多采取臥床休息，睡石膏床，口服藥物保守治療。文獻(xiàn)報道[12]，長時間臥床可致血栓、褥瘡、墜積性肺炎肺炎、深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重患者內(nèi)科疾病情況。與此同時，長期臥床增加患者家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)，給患者心理帶來巨大影響，最終不利于脊柱結(jié)核的治療。

A:術(shù)前X線提示T7-8椎體破壞、椎間隙變窄(箭頭所示)；B、C:術(shù)前CT矢狀面重建T7-8、T11椎體破壞，T7-8椎體死骨形成、椎旁膿腫形成(箭頭所示)；D、E:術(shù)前MRI提示T7-8、T11椎體破壞，T7-8平面椎管內(nèi)膿腫形成，脊髓受壓(箭頭所示)； F:術(shù)后X線內(nèi)固定位置良好；G、H:術(shù)后3年，X線、CT提示膿腫消失，病灶內(nèi)骨性融合(箭頭所示)，內(nèi)固定未斷裂

圖2胸椎跳躍多椎體結(jié)核影像學(xué)檢查

如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減少麻醉并發(fā)癥、改善患者的生存質(zhì)量對于患者治療具有重要意義[13]。累及多個椎體脊柱結(jié)核，患者常常病情嚴(yán)重，多數(shù)無法耐受大手術(shù)治療。本組5例患者出現(xiàn)多椎體脊柱結(jié)核，累及椎體4～7個，平均(5.6±1.1)個。目前對脊柱結(jié)核合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的治療缺少臨床研究。Wang等[14]學(xué)者采用一期后路固定，行或不行后方椎板減壓治療51例脊柱結(jié)核，取得了良好的臨床療效。該學(xué)者認(rèn)為，在有效的抗結(jié)核藥物治療下，單純的后路固定，即使沒有行病灶清除仍可獲得滿意的臨床療效。隨訪過程中如療效不滿意，可再行二期前路病灶清除植骨融合術(shù)。本研究小組在臨床工作中遇到脊柱結(jié)核伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或多椎體結(jié)核患者時，在與患者和家屬積極溝通，并取得患者及家屬理解后，嘗試采用分期手術(shù)，即：一期后路椎弓根螺釘長節(jié)段固定，伴有脊髓神經(jīng)損傷體征的患者，行責(zé)任節(jié)段椎板切除減壓、局部短節(jié)段融合，二期病灶清除植骨融合術(shù)治療。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，一期后路手術(shù)后，患者脊柱結(jié)核獲得較好控制，隨訪中均未行二期手術(shù)治療。分析其原因可能為：(1)手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。本組19例患者平均手術(shù)時間(66.3±11.6)min、術(shù)中出血(104.7±27.6)mL均小于既往文獻(xiàn)報道的一期后路、后前路、前路行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時間140～270 min、術(shù)中出血300～2 500 mL[1,8-9,15-16]。(2)術(shù)后生存質(zhì)量較術(shù)前顯著改善。椎弓根螺釘為三柱固定，完全可重建脊柱的穩(wěn)定性，局部不穩(wěn)可獲得即刻穩(wěn)定，背部功能獲得恢復(fù)[17-19]。術(shù)后14例無神經(jīng)癥狀患者術(shù)后5～14 d佩戴支局開始下床活動，5例伴有神經(jīng)損傷患者14～32 d后逐步開始佩戴支局下床活動，與既往文獻(xiàn)報道術(shù)后起床時間相接近[8-9]。早期起床活動，對減少臥床并發(fā)癥，對結(jié)核的恢復(fù)起到促進(jìn)作用。術(shù)后3個月，VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前顯著改善。獲得良好的生活狀態(tài)后，患者均不愿立刻接受二期手術(shù)。(3)結(jié)核血液學(xué)指標(biāo)控制滿意。術(shù)后經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，ESR于(7.7±3.6)周、CRP于(3.2±1.0)周恢復(fù)正常。繼續(xù)隨訪過程中，患者并未出現(xiàn)竇道形成、釘棒松動、斷裂。末次隨訪時，19例患者血沉、CRP均保持正常值，膿腫完全消失；18例患者病灶區(qū)內(nèi)骨性融合，1例病灶區(qū)內(nèi)部分骨性融合；該患者一般情況恢復(fù)良好，仍選擇繼續(xù)隨訪觀察，拒絕再次手術(shù)。

本研回顧性分析也存在一些不足之處：(1)病例數(shù)量有限，隨著病例數(shù)量的增加，可能會觀察到更多的并發(fā)癥；(2)本手術(shù)為減少手術(shù)時間，并未行固定節(jié)段融合，隨著隨訪時間的延長，仍存在斷釘、短棒風(fēng)險；(3)沒有病灶清除情況下，結(jié)核藥物化療時間相對較長，病灶周圍膿腫消失時間更長。本組患者術(shù)后經(jīng)歷了12～18個月抗結(jié)核藥物治療。19例患者脊柱膿腫于術(shù)后6～18個月，平均(9.4±3.1)個月消失；末次隨訪時，18例患者病灶內(nèi)完全骨性融合，1例患者部分骨性融合。

綜上所述，我們認(rèn)為，對存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、多器官功能障礙、多椎體破壞病情嚴(yán)重，術(shù)前評估手術(shù)耐受性差，不能接受較大手術(shù)患者，采取單純后路固定，行或不行椎板切除減壓的治療方式仍為一種可行的方法。對于一般情況良好，手術(shù)耐受性較好的患者，我們?nèi)灾鲝堃罁?jù)患者具體情況，優(yōu)先選擇一期后路或后前聯(lián)合入路的病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。