卜蘇洪， 黃文湧， 汪俊華,2,3， 蔣芝月， 官志忠， 楊敬源，2，3***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院， 貴州 貴陽 550025； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽 550025； 3.貴州省衛(wèi)生發(fā)展研究院， 貴州 貴陽 550025； 4.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)分子生物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽 550025)

乙型病毒性肝炎(乙肝)流行是我國乃至全球面臨的較為突出的公共衛(wèi)生問題之一[1]，嚴(yán)重影響人類健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。我國于1992年將乙肝疫苗納入兒童免疫規(guī)劃管理，近年其流行特點(diǎn)發(fā)生了變化[2-4]，慢性乙肝患者中70%～80%以上存在家族聚集性感染，但其原因尚未明確[5]。有調(diào)查顯示，長期居住在少數(shù)民族地區(qū)的乙肝感染危險(xiǎn)較高[6]，貴州省少數(shù)民族地區(qū)人口眾多，乙肝感染也存在家庭聚集性[7]。隨著家庭人口數(shù)增多，乙肝家庭聚集性的危險(xiǎn)更高，可推測該地區(qū)乙肝感染家庭聚集性在家庭人口數(shù)水平上呈現(xiàn)出相似性，其數(shù)據(jù)也可能具有多水平層次結(jié)構(gòu)。目前關(guān)于乙肝家庭聚集性研究多采用傳統(tǒng)多元回歸模型，由于乙肝家庭聚集性與其家庭人口數(shù)的相關(guān)因素并不相互獨(dú)立，分析時(shí)忽略了數(shù)據(jù)多水平結(jié)構(gòu)，容易犯Ⅰ型錯(cuò)誤[8]，導(dǎo)致結(jié)果欠合理，因此，基于多水平模型探索乙肝家庭聚集性的影響因素十分必要。為此，本研究采用多水平模型分析貴州省少數(shù)民族地區(qū)乙肝感染家庭聚集性影響因素，為減少乙肝的家庭聚集性和乙肝防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2013年在貴州省少數(shù)民族聚居的雷山縣和荔波縣采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法，選取8個(gè)行政村，隨機(jī)抽取居住在該地區(qū)≥6個(gè)月的1 640名常住居民作為調(diào)查對(duì)象，實(shí)際所得樣本1 629名。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員面對(duì)面詢問研究對(duì)象人口學(xué)基本情況(性別、年齡、民族、職業(yè)、家庭人口數(shù)等)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、夫妻同房時(shí)是否使用安全套等)、乙肝疫苗接種史、一起生活的人有無HBsAg陽性相關(guān)情況。

1.2.2血清學(xué)檢測 抽取調(diào)查對(duì)象靜脈血5 mL，采用DR6608時(shí)間分辨熒光免疫分析儀對(duì)血液樣本進(jìn)行檢測。乙型肝炎病毒表面抗原定量測定試劑盒、乙型肝炎病毒表面抗體定量測定試劑盒、乙型肝炎病毒e抗原檢測等試劑盒均購自廣州市達(dá)瑞抗體工程技術(shù)有限公司，所有試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.2.3乙肝血清學(xué)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 乙肝表面抗原 (HBsAg)≥0.4 IU/mL為陽性、乙肝表面抗體(HBsAb)≥10 IU/mL為陽性、乙肝核心抗體(HBcAb)≥0.9 PEIU/mL為陽性、乙肝e抗體(HBeAb)≥0.2 PEIU/mL為陽性、乙肝e抗原(HBeAg)≥0.5 PEIU/mL為陽性。檢測操作程序及結(jié)果判定均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.4相關(guān)定義 對(duì)于接種過乙肝疫苗免疫的人群，除了HBsAb陽性以外任何≥1項(xiàng)陽性即為HBV感染；對(duì)于未接種過乙肝疫苗的人群，指標(biāo)任何≥1項(xiàng)陽性即為HBV感染[9]。一個(gè)家庭內(nèi)出現(xiàn)≥2例HBV感染的調(diào)查者判定為具有家庭聚集性[10]。

1.3 構(gòu)建兩水平模型

根據(jù)家庭人口數(shù)構(gòu)建兩水平模型：

Yij～logit(Pij)=β0j+β1Xij+e0ij

Β0j=β0+u0j

i為水平1個(gè)體，j為水平2家庭人口數(shù)，β0j為隨機(jī)截距，β1為自變量 X的回歸系數(shù)，e0ij為隨機(jī)誤差，β0為平均截距，u0j為水平2殘差。零模型指不含任何解釋變量的模型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用EpiData 3.02建立數(shù)據(jù)庫，通過雙錄入進(jìn)行核對(duì)；使用SPSS 19. 0和MLwiN 2.26軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用率和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，單因素分析用χ2檢驗(yàn)，多因素分析用兩水平二分類Logistic回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0. 05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查貴州省少數(shù)民族地區(qū)1 115戶家庭1 629名常住居民，乙肝感染率為50.6%(825/1 629)，HBsAg陽性率為8.3%(136/1 629)，1 115戶家庭中有132戶存在乙肝感染家庭聚集性，人口學(xué)基本情況見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)基本情況Tab.1 Basic situation of participant demographics

2.2 乙肝感染家庭聚集性單因素分析

根據(jù)家庭聚集性的定義，對(duì)家庭人口數(shù)≥2人的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行單因素分析見表2。結(jié)果顯示，不同職業(yè)、性別、是否吸煙、夫妻同房時(shí)是否使用安全套的居民乙肝感染家庭聚集性結(jié)果進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)：家庭人口數(shù)、家庭總收入、接種乙肝疫苗、一起生活的人HBsAg陽性的居民家庭聚集性進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 乙肝感染家庭聚集性影響因素兩水平模型分析

單因素分析結(jié)果顯示，家庭人口數(shù)較多是乙肝感染家庭聚集性的危險(xiǎn)因素。隨著家庭人口數(shù)增多，容易出現(xiàn)家庭聚集性，提示數(shù)據(jù)在家庭人口數(shù)水平上存在相似性。以家庭人口數(shù)為水平2、以個(gè)體為水平1，以賦值0為參照組，使用二分類兩水平模型分析乙肝感染家庭聚集性的影響因素，變量定義及賦值見表3。采用2階PQL算法擬合兩水平不含任何解釋變量的零模型，固定尺度參數(shù)σ=1，結(jié)果顯示零模型的水平2方差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表4。表明數(shù)據(jù)在高水平即家庭人口數(shù)水平上具有聚集性，其層次結(jié)構(gòu)不能忽略，因此進(jìn)一步引入自變量擬合兩水平Logistic回歸模型(見表5)。經(jīng)過單因素分析和多水平分析，發(fā)現(xiàn)性別因素不是家庭聚集性的影響因素。為使模型優(yōu)化，具有較好的擬合度，因此將性別因素從模型中剔除，結(jié)果顯示吸煙、一起生活的人有HBsAg陽性是貴州省少數(shù)民族地區(qū)乙肝感染家庭聚集性的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。接種過乙肝疫苗、學(xué)生、夫妻同房時(shí)使用安全套是保護(hù)因素(P<0.05)。

表2 乙肝感染家庭聚集性單因素分析(n，%)Tab.2 Single factor analysis of family aggregation of hepatitis B infection

表3 多因素分析變量定義及賦值Tab.3 Multi-factor analysis of variables，definition and assignment

表4 乙肝感染家庭聚集性的兩水平零模型分析Tab.4 Two-level zero-model analysis of family aggregation of hepatitis B infection

3 討論

數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)和聚集性廣泛存在于醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的各個(gè)領(lǐng)域，傳統(tǒng)回歸模型方法是建立在個(gè)體相互獨(dú)立的假設(shè)上，個(gè)體受到高水平因素的影響并不是相互獨(dú)立的。本文運(yùn)用兩水平模型重點(diǎn)分析了居民生活行為方面的影響因素，由于多水平模型將隨機(jī)誤差分解到數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)相應(yīng)的水平上，改善了模型擬合的效果。本次零模型分析水平2方差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)不能忽略，采用兩水平模型分析結(jié)果更為合理。本次研究結(jié)果顯示，一起生活的人HBsAg陽性是乙肝感染家庭聚集性的危險(xiǎn)因素(OR=19.279，95%CI為10.176～36.524)，與張艷彪等[11]的研究結(jié)果類似，可能由于乙型肝炎病毒感染比較隱匿，感染者在不知情的情況下與家人的密切接觸，有可能導(dǎo)致水平和垂直傳播，從而出現(xiàn)家庭聚集性[12-16]，本次研究表明家中有乙肝患者的居民會(huì)增加家庭聚集性的危險(xiǎn)性，提示衛(wèi)生部門應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注存在感染的家庭，并對(duì)該人群家庭成員定期做乙肝檢查。導(dǎo)致家庭聚集性的原因較多，當(dāng)家庭內(nèi)存在傳染源時(shí)，除了遺傳因素、垂直傳播外，生活方式導(dǎo)致的家庭內(nèi)水平傳播可能也是主要的因素。本次兩水平模型結(jié)果顯示，夫妻同房時(shí)使用安全套(OR=0.438，95%CI為0.207～0.927))可降低乙肝感染家庭聚集性的危險(xiǎn)性，同時(shí)也提示夫妻之間性傳播與貴州省少數(shù)民族地區(qū)乙肝家庭聚集性密切相關(guān)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙(OR=1.837，95%CI為1.057～2.917)是貴州省少數(shù)民族地區(qū)乙肝感染家庭聚集性的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，吸煙可能引起氧化壓力，增加肝臟對(duì)慢性炎癥、DNA損害和肝癌進(jìn)展的敏感性，增大了乙肝感染和轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)[17]。提示乙肝感染家庭聚集性與個(gè)人的生活行為有關(guān)，因此，應(yīng)該加強(qiáng)健康生活行為知識(shí)的宣傳教育，戒除不良的生活行為方式，也可降低家庭聚集性的危險(xiǎn)性。

表5 乙肝感染家庭聚集性影響因素的Logistic回歸兩水平模型分析Tab.5 Two-level Logistic regression model analysis of factors affecting family aggregation of hepatitis B infection

本次研究結(jié)果顯示，接種過乙肝疫苗(OR=0.281，95%CI為0.092～0.863)發(fā)生乙肝感染家庭聚集性的危險(xiǎn)性低；與非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者為參比，學(xué)生(OR=0.140，95%CI為0.025～0.797)發(fā)生家庭聚集性的危險(xiǎn)性較低，這可能與學(xué)生乙肝疫苗接種率較高有關(guān)，與李鋒平等[18]研究結(jié)果相似，結(jié)果提示乙肝疫苗納入兒童免疫規(guī)劃管理取得了一定成效，接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝和家庭聚集性的有效措施[16,18-21]。

綜上所述，考慮數(shù)據(jù)具有層次結(jié)構(gòu)，運(yùn)用兩水平Logistic回歸模型對(duì)貴州省少數(shù)民族地區(qū)乙肝感染家庭聚集性生活行為等因素進(jìn)行分析更為合理，提示居民的生活行為方式和免疫接種是家庭聚集性的重要影響因素，建議衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)健康生活行為知識(shí)和乙肝疫苗接種的宣傳教育，定期篩查并及早發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)感染者，一旦發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)有乙肝感染者，盡早采取措施，尤其避免夫妻之間的密切接觸傳播，建立良好的生活方式，從而減少形成乙肝感染家庭聚集性的危險(xiǎn)性。