李夢梅， 陳 禮

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 超聲影像科， 湖北 武漢 430000； 2.宜賓市第一人民醫(yī)院 超聲科， 四川 宜賓 644000)

糖尿病患者由于血糖水平持續(xù)波動(dòng)，可導(dǎo)致患者微血管或大血管發(fā)生病變，進(jìn)而引發(fā)糖尿病腎病等并發(fā)癥[1-2]。有學(xué)者指出，2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化或血管內(nèi)斑塊較為常見[3]，斑塊的持續(xù)存在使血管發(fā)生重構(gòu)，但以正性重構(gòu)居多[4-5]。有學(xué)者指出，糖尿病患者股動(dòng)脈重構(gòu)可以通過對斑塊成分模擬顯像進(jìn)行進(jìn)一步評估[6]，但血管內(nèi)超聲檢查僅可觀察到病變血管的斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)及管腔面積等，卻無法獲取斑塊組織的纖維、纖維脂質(zhì)、壞死核心、鈣化等組織病理學(xué)信息[7]。本研究嘗試采用Pearson及Logistic回歸方法分析糖尿病患者股動(dòng)脈重構(gòu)與超聲檢查結(jié)果及外周血淋巴細(xì)胞分布的關(guān)系，為糖尿病患者血管重構(gòu)的預(yù)判和評估提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月～2018年10月入院治療的105例2型糖尿病患者作為研究對象，2型糖尿病診斷參照中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)(2018年)[4]:腎小球?yàn)V過率>29 mL/min，無凝血功能障礙。排除合并心力衰竭患者、并發(fā)嚴(yán)重感染患者。根據(jù)重構(gòu)指數(shù)(RI)將患者分為正重構(gòu)組(RI≥1.05)、無重構(gòu)組(RI為 0.95～<1.05)、負(fù)重構(gòu)組(RI <0.95)，每組35例患者。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均由本人簽署知情同意書，本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

3組2型糖尿病患者入院時(shí)采用超聲檢查患者股動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、斑塊部位和參照部位血管總面積的比值(RI)、斑塊部位的血管面積(TVA)及管腔面積(LA)，同時(shí)采集外周靜脈血，采用生化法檢測外周血部分淋巴細(xì)胞指標(biāo)[輔助性T細(xì)胞(Th)1、Th2、Th17數(shù)量，調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(Treg)百分比及白細(xì)胞介素10(IL-10)水平][8-10]；采用Pearson分析股動(dòng)脈IMT、RI、TVA及 LA與外周血Th1、Th2、Th17、IL-10及Treg的相關(guān)性，采用Logistic回歸分析股動(dòng)脈IMT、RI、TVA、LA及外周血Th1、Th2、Th17、IL-10及Treg對血管重構(gòu)的影響；采用Philips iE33彩色超聲診斷儀(高頻線陣探頭)分別掃查患者的雙側(cè)股動(dòng)脈，檢測頻率為13 MHz，并以股動(dòng)脈分叉處的血管總面積作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算RI(斑塊部位血管腔面積與參照部位血管總面積的比值)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two groups of patients

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 股動(dòng)脈IMT、RI、TVA及 LA

3組2型糖尿病患者股動(dòng)脈IMT、TVA及 LA比較，負(fù)重構(gòu)組>正重構(gòu)組>無重構(gòu)組，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者股動(dòng)脈RI比較，負(fù)重構(gòu)組<正重構(gòu)組<無重構(gòu)組，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 外周血Th1、Th2、Th17、IL-10及Treg

3組2型糖尿病患者外周血Th1、Th17、及Treg比較，負(fù)重構(gòu)組>正重構(gòu)組>無重構(gòu)組，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者外周血Th2、IL-10比較，負(fù)重構(gòu)組及正重構(gòu)組<無重構(gòu)組(P<0.05)，負(fù)重構(gòu)組及正重構(gòu)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組2型糖尿病患者股動(dòng)脈IMT、RI、TVA及 LA比較Tab.2 Comparison of IMT, RI, TVA and LA of femoral artery in three groups of type 2 diabetes mellitus

(1)與正重構(gòu)組比較，P<0.05；(2)與無重構(gòu)組比較，P<0.05

表3 3組2型糖尿病患者外周血Th1、Th2、Th17、IL-10及Treg比較Tab.3 Comparison of Th1, Th2, Th17, IL-10 and Treg in peripheral blood of three type 2 diabetes mellitus groups

(1)與正重構(gòu)組比較，P<0.05；(2)與無重構(gòu)組比較，P<0.05

2.3 超聲檢查結(jié)果與外周血淋巴細(xì)胞指標(biāo)的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，股動(dòng)脈無血管重構(gòu)患者的LA與Th1細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)(r=0.622)，TVA與淋巴細(xì)胞Th17細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)(r=0.694)；有血管重構(gòu)患者的IMT與Th1、Th17、Treg的細(xì)胞數(shù)及IL-10含量正相關(guān)(r=0.751、0.609、0.720、0.687)，TVA與Th1、Th17、Th2的細(xì)胞數(shù)及IL-10含量呈正相關(guān)(r=0.872、0.690、0.741、0.824)，RI與Th1、Th17、Treg的細(xì)胞數(shù)及IL-10含量呈正相關(guān)(r=0.651、0.718、0.638、0.651)，LA與Th1、Th2、Th17、Treg的細(xì)胞數(shù)及IL-10含量正相關(guān)(r=0.619、0.768、0.794、0.640、0.725)。

2.4 超聲檢查結(jié)果和外周血淋巴細(xì)胞指標(biāo)與股動(dòng)脈血管重構(gòu)的回歸分析

以2型糖尿病患者股動(dòng)脈血管有無重構(gòu)為因變量，以超聲結(jié)果和外周血淋巴細(xì)胞指標(biāo)為自變量。擬合多分類Logistic回歸方程，擬合的方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Chi-Square檢驗(yàn)，P<0.05)，各自變量對應(yīng)變量影響大小依次為：Th2、LA、TVA、Th1、RI、Th17、Treg、IL-10、IMT(OR=4.137、3.857、3.706、3.127、3.096、2.858、2.638、2.509、2.215)。見表4。

表4 超聲檢測結(jié)果及淋巴細(xì)胞與股動(dòng)脈血管重構(gòu)的回歸分析Tab.4 Regression analysis of ultrasound results, lymphocyte with femoral artery remodeling

3 討論

糖尿病患者血管重構(gòu)是人體對動(dòng)脈粥樣硬化的一種應(yīng)激性反應(yīng)，通過代償性擴(kuò)張來達(dá)到擴(kuò)張血管管腔、減少狹窄程度的作用[11-12]。由于糖尿病患者擴(kuò)張的血管并不穩(wěn)定，斑塊內(nèi)含有大量壞死成分，臨床上需要及時(shí)進(jìn)行病情評估，了解血管重構(gòu)具體類型，從而為臨床干預(yù)或治療提供策略[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，正重構(gòu)組、無重構(gòu)組、負(fù)重構(gòu)組患者超聲檢查的4項(xiàng)指標(biāo)(IMT、TVA、RI、LA)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2型糖尿病患者股動(dòng)脈重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)生類型可具體表現(xiàn)為血管形態(tài)學(xué)的改變。充分說明股動(dòng)脈重構(gòu)的發(fā)生可以通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)參數(shù)的具體差異。目前眾多基礎(chǔ)研究認(rèn)為，正性重構(gòu)與鈣化斑塊往往是同時(shí)出現(xiàn)的，2型糖尿病患者隨著血液中脂質(zhì)成分不斷減少，其鈣化成分將會(huì)逐漸增加，血管的病理性改變將逐漸從正性重構(gòu)過渡到負(fù)性重構(gòu)[14-15]。具體分析2型糖尿病患者股動(dòng)脈重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制，高血糖、高胰島素血癥等內(nèi)分泌疾病均為糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素。糖尿病患者典型特征為持續(xù)高血糖，而血糖升高可以引起內(nèi)膜下脂質(zhì)發(fā)生異常沉積，進(jìn)而對內(nèi)膜平滑肌功能造成影響，引發(fā)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。若病情持續(xù)進(jìn)展，糖尿病患者體內(nèi)將產(chǎn)生大量膽固醇，沉積的膽固醇則會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血管為適應(yīng)機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境而發(fā)生的結(jié)構(gòu)和功能的改變而發(fā)生血管重構(gòu)[16]。還有學(xué)者指出，2型糖尿病患者動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的演變過程，患者在發(fā)病早期大多數(shù)表現(xiàn)為血管正重構(gòu)，此時(shí)血管呈代償性擴(kuò)張，血管內(nèi)徑緩慢增加的同時(shí)保有一定收縮性，因此管腔面積則沒有明顯的變化[17]。這對保證病變部位遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)比較有利，可以一定程度的延緩患者病情。同時(shí)，這也是血管為適應(yīng)管腔變窄而發(fā)生的有利改變。但是隨著患者病程遷延好病情進(jìn)展，糖尿病患者周圍血管粥樣硬化的程度將不斷加重，最終血管將發(fā)生負(fù)性重構(gòu)，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔縮窄，甚至閉塞，從而發(fā)生不利重構(gòu)[18]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，3組患者Th1、Th2、Th17、Treg、IL-10比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2型糖尿病患者血管重構(gòu)的發(fā)生與機(jī)體炎癥和免疫因素存在密切關(guān)聯(lián)。Th1和Th2是主要反映炎性狀態(tài)的重要指標(biāo)，與人體多種疾病的發(fā)生、發(fā)展均有密切聯(lián)系，同時(shí)受外界環(huán)境影響相對較小，對評估糖尿病患者血管重構(gòu)現(xiàn)狀具有一定參考價(jià)值。本研究通過對3組患者進(jìn)行了兩兩比較，發(fā)現(xiàn)正重構(gòu)組與負(fù)重構(gòu)組Th1差異顯著、正重構(gòu)組與負(fù)重構(gòu)組Th17差異顯著、正重構(gòu)組與負(fù)重構(gòu)組(2.98Treg差異顯著、正重構(gòu)組與負(fù)重構(gòu)組IL-10差異顯著，進(jìn)一步證實(shí)，股動(dòng)脈重構(gòu)情況的差異可以間接性反映出糖尿病患者炎癥程度和病情嚴(yán)重現(xiàn)狀。有研究認(rèn)為，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、脂質(zhì)過氧化、細(xì)胞生長因子、血流動(dòng)力學(xué)異常等因素對血管重構(gòu)的發(fā)生具有決定性作用[19-20]。但本研究數(shù)據(jù)僅能證實(shí)血管重構(gòu)發(fā)生、重構(gòu)類型與患者身體整體的炎性狀態(tài)有重要關(guān)聯(lián)，但這種炎性、免疫狀態(tài)具體如何影響血管重構(gòu)的發(fā)生， 仍需進(jìn)一步深入探究。

本研究通過對患者超聲4項(xiàng)指標(biāo)、淋巴細(xì)胞多項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)無血管重構(gòu)患者LA與Th1、TVA與Th17呈正相關(guān)；有股動(dòng)脈血管重構(gòu)患者IMT與Th1、Th17、Treg、IL-10呈正相關(guān)，TVA與Th1、Th17、Th2、IL-10呈正相關(guān)，RI與Th1、Th17、Treg、IL-10呈正相關(guān)，LA與Th1、Th2、Th17、Treg、IL-10呈正相關(guān)。說明2型糖尿病患者炎性或免疫程度可以一定表征為超聲檢查的結(jié)果，但兩者之間存在何種內(nèi)在關(guān)聯(lián)也需進(jìn)一步探究。

回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響2型糖尿病患者股動(dòng)脈血管有無重構(gòu)的主要因素包括Th2、LA、TVA等，本研究中建立的評估模型也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此通過回歸模型評估患者病情現(xiàn)狀具有一定實(shí)踐價(jià)值。

綜上，2型糖尿病患者發(fā)生股動(dòng)脈血管重構(gòu)時(shí)，具體表現(xiàn)為超聲檢查結(jié)果、淋巴細(xì)胞檢測數(shù)據(jù)的改變，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測患者超聲檢查數(shù)據(jù)、淋巴細(xì)胞相關(guān)資料，可以評估患者血管重構(gòu)類型。但是本研究為單中心的調(diào)查研究，短時(shí)間內(nèi)納入病例數(shù)也非常有限，為獲得更為客觀結(jié)論需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究區(qū)域和研究病例數(shù)。同時(shí)，本研究僅為調(diào)查研究，并未對2型糖尿病患者血管重構(gòu)發(fā)生的影響因素進(jìn)行深入分析，這需要在后期研究中通過因子分析等方式進(jìn)行深入研究。