郭瑤嘗，黃文輝，費(fèi) 燕

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院藥學(xué)科，福建漳州 363000；2.廈門市中醫(yī)院藥學(xué)部，福建廈門 361009)

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，并可伴有器官功能障礙的疾病。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占AP的5%～10%，伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高[1]。SAP的一大特征為高分解代謝，出現(xiàn)明顯的代謝紊亂，因此合理的營養(yǎng)支持在整個(gè)治療過程中具有不可替代的作用。本文對(duì)臨床藥師參與1例SAP合并急性腎衰竭病人的營養(yǎng)支持方案進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為該類病人營養(yǎng)支持治療提供參考。

1 病例資料

病人，男性，51歲，身高172 cm，體質(zhì)量70 kg，BMI 23.7 kg/m2。2017-07-23進(jìn)食油膩食物、少量飲酒后出現(xiàn)中上腹部疼痛，呈持續(xù)性，向腰背部放射痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、納差。病人在外院就診，腹部CT示急性胰腺炎并少量出血(壞死型可能)，腹腔積液；予以補(bǔ)液、抗感染、抑酸等對(duì)癥處理。癥狀進(jìn)行性加重，于2017-07-26轉(zhuǎn)診至聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏 75次/min，呼吸 20次/min，血壓 133/85 mm Hg。營養(yǎng)良好，表情痛苦。兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及散在濕性啰音。腹肌緊張，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音3次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 11.77×109/L、中性粒細(xì)胞占比(N) 0.93、血紅蛋白(HGB) 131 g/L、血小板(PLT) 170×109/L；電解質(zhì)：K+6.04 mmol/L；肝、腎功能：血尿素(UREA) 29.44 mmol/L、血肌酐(CRE) 449.9 μmol/L、血糖(GLU) 18.07 mmol/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 125.2 U/L、血清白蛋白(ALB) 35.3 g/L；血清淀粉酶(AMY) 371 U/L、脂肪酶(LPS) 490 U/L。CT：雙肺感染伴雙側(cè)胸腔少量積液，急性胰腺炎，腹腔少量積液。入院診斷：(1)重癥急性胰腺炎；(2)肺部感染；(3)腎功能不全；(4)高鉀血癥；(5)雙側(cè)胸腔積液；(6)腹盆腔積液；(7)低蛋白血癥。

2 治療經(jīng)過

病人入院后禁食、持續(xù)胃腸減壓，予補(bǔ)液、抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸、營養(yǎng)支持、補(bǔ)白蛋白等治療。后因“肌酐持續(xù)升高3 d”于2017-07-30轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓，行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)、纖支鏡吸痰、呼吸機(jī)輔助呼吸等處置。治療上加強(qiáng)抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等處理。病人一般情況好轉(zhuǎn)，于2017-08-13由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入普外科。入科后予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，降壓、降糖等對(duì)癥處理。病人病情平穩(wěn)，腹部無明顯不適，腎功能好轉(zhuǎn)，于2017-08-27辦理出院。病人住院期間重要臨床信息及治療時(shí)間軸見圖1。

圖1 住院期間病人重要臨床信息及治療時(shí)間軸Figure 1 Important clinical information and treatment-time axis of the patient during hospitalizationUREA:血尿素；CRE:血肌酐；ALB:血清白蛋白；TG：三酰甘油；GLU:血糖；TPN：全胃腸外營養(yǎng)；CRRT：連續(xù)腎臟替代療法；EN：腸內(nèi)營養(yǎng)；PN：腸外營養(yǎng)

3 分析和討論

3.1 營養(yǎng)支持指征 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS-2002評(píng)分為4分，表示病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合臨床狀況，制定營養(yǎng)支持治療計(jì)劃。SAP病人會(huì)出現(xiàn)明顯的代謝紊亂，消化吸收功能嚴(yán)重障礙，營養(yǎng)素?cái)z入和吸收不足，高分解代謝狀態(tài)下的能量消耗較基礎(chǔ)值約升高50%[2]。對(duì)于SAP病人，各相關(guān)指南均有推薦進(jìn)行營養(yǎng)支持。

3.2 營養(yǎng)支持方式選擇 病人入院第2天(d 2)開始全腸外營養(yǎng)支持(total parenteral nutrition，TPN)，d 14腸外營養(yǎng)(PN)+ 腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，d 16停用PN。根據(jù)《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》：對(duì)SAP病人，先考慮EN；只有在病人無法耐受EN或EN攝入不足時(shí)，才考慮給予PN支持。藥師參考近年來國內(nèi)不同小組制定的AP相關(guān)指南，對(duì)于營養(yǎng)支持的推薦略有不同，但均認(rèn)為盡早實(shí)施EN更有利于SAP病人。而最新的國外指南[3，4]均推薦盡可能早期EN，避免PN。該病人入院早期仍可聞及腸鳴音，胃腸功能尚可，藥師認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即可嘗試滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。醫(yī)師未嘗試EN，直接予TPN，營養(yǎng)支持方式有待商榷。

3.3 PN支持分析

3.3.1 TPN初始方案分析(2017-07-27-2017-07-28) 病人體質(zhì)量70 kg，組方非蛋白熱卡由葡萄糖和脂肪乳供給，總能量約為27.4 kcal/(kg·d)；氨基酸0.8 g/(kg·d)，脂肪乳1.4 g/(kg·d)，葡萄糖2.9 g/(kg·d)；熱氮比193∶1(高于100～150∶1正常范圍)，糖胰比4∶1；一價(jià)陽離子總計(jì)<150 mmol/L，符合要求。病人進(jìn)食油膩食物、少量飲酒后出現(xiàn)中上腹部疼痛，發(fā)病4 d后三酰甘油(TG)仍為7.88 mmol/L，懷疑為高脂血癥性AP?！都毙砸认傺自\治指南2014》[1]指出“高脂血癥性急性胰腺炎病人要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物；需要短時(shí)間降低TG水平，盡量降至5.65 mmol/L以下”。病人營養(yǎng)支持前TG仍較高，故TPN不宜添加脂肪乳。TG升高的AP病人預(yù)后更差, 血清TG水平越高, SIRS發(fā)生率越高[5]。在輸注含脂肪乳的營養(yǎng)液后，病人血脂水平明顯上升，病情加重, 2017-07-28 TG 22.2 mmol/L，2017-07-29 TG 12.38 mmol/L；同時(shí)伴急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)，2017-07-27血肌酐549.8 μmol/L，肌酐清除率14 ml/min。根據(jù)說明書，丙氨酰谷氨酰胺不能用于嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)或嚴(yán)重肝功能不全的病人，因此TPN也不應(yīng)添加丙氨酰谷氨酰胺。

3.3.2 調(diào)整TPN方案 病人入院后病情加重，血肌酐持續(xù)升高，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，開始行CRRT，繼續(xù)予TPN。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，連續(xù)透析10 h丟失氨基酸約10.5 g，有30%為谷氨酰胺，谷氨酰胺的丟失可能對(duì)重癥病人的恢復(fù)有不利影響。谷氨酰胺有維持腸道黏膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌移位、調(diào)節(jié)免疫功能、改善血糖控制等諸多作用[7]。因病人開始CRRT，藥物及代謝產(chǎn)物不易蓄積，谷氨酰胺不會(huì)明顯加重腎臟負(fù)擔(dān)，有使用指征。藥師建議：避免使用脂肪乳；TPN可適量添加谷氨酰胺。醫(yī)師采納建議。調(diào)整后TPN(2017-07-31-2017-08-03)：組方非蛋白熱卡由葡萄糖供給，總能量約為20.3 kcal/(kg·d)；氨基酸0.8 g/(kg·d)，葡萄糖4.3 g/(kg·d)；熱氮比136∶1，葡萄糖濃度24.4%，胰島素改為靜脈泵入。根據(jù)《臨床營養(yǎng)治療理論與實(shí)踐》[8]，ARF病人的蛋白質(zhì)需要量取決于疾病狀況、腎功能損害程度，以及是否接受CRRT治療；接受CRRT治療的ARF病人的蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1.5～2 g/(kg·d)。按照推薦，該組方氨基酸偏少，藥師建議提高組方中氨基酸劑量。醫(yī)師認(rèn)為病人血清尿素水平過高，氨基酸供給量不宜太多，未采納建議。營養(yǎng)支持期間病人血糖波動(dòng)較大，空腹血糖最高至25.3 mmol/L。考慮SAP通常伴有糖代謝異常，營養(yǎng)液葡萄糖濃度24.4%偏高，藥師建議降低葡萄糖濃度，同時(shí)注意限制營養(yǎng)液輸注速度，醫(yī)師采納建議，并囑護(hù)士加強(qiáng)調(diào)整胰島素泵入速度。調(diào)整后TPN(2017-08-04-2017-08-07)：組方非蛋白熱卡由葡萄糖供給，總能量約為14.6 kcal/(kg·d)；氨基酸0.8 g/(kg·d)，葡萄糖2.9 g/(kg·d)；熱氮比91∶1，葡萄糖濃度19.6%。由于未添加脂肪乳，葡萄糖供能受限制，調(diào)整后不能滿足病人能量需求，藥師建議盡早向EN過渡，更有利于保證能量供應(yīng)，減少血糖波動(dòng)，改善病人預(yù)后。醫(yī)師采納建議。

3.4 EN支持分析

3.4.1 EN啟動(dòng)時(shí)機(jī) 病人入院d 2開始TPN，d 14才過渡至EN。長時(shí)間的禁食會(huì)使腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損，腸道菌群易位，成為腸源性感染的誘因。有研究顯示[9,10]：AP病人腸道通透性在發(fā)病后48～72 h開始增加，相比于延遲EN，早期EN(發(fā)病72 h或入院48 h內(nèi))能減少進(jìn)入ICU的AP病人的住院和機(jī)械通氣時(shí)間，降低胰腺感染率和院內(nèi)病死率。但也有試驗(yàn)結(jié)果不一致[11]，早期管飼EN(24 h內(nèi))在并發(fā)癥發(fā)生率、感染或死亡率方面并未顯示優(yōu)勢。而兩項(xiàng)meta分析[12,13]得到的結(jié)論基本是一致的，與延遲EN或TPN相比，早期(48 h內(nèi))EN能顯著降低SAP的感染和病死率，減少住院時(shí)間。雖然早期EN可能會(huì)刺激胰腺分泌，引起腹痛、腹脹的加劇，但從分析數(shù)據(jù)看最終仍是有利于臨床結(jié)局。臨床通常以病人胃腸道功能恢復(fù)、聞及腸鳴音、腹部情況明顯好轉(zhuǎn)作為EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)，但這樣獲益有限。綜上所述，入院48 h內(nèi)啟動(dòng)EN更有益于改善SAP病人臨床結(jié)局。當(dāng)出現(xiàn)胃腸不耐受時(shí)，可采取措施，包括調(diào)整喂養(yǎng)速度、加溫營養(yǎng)液、添加益生菌和促胃腸動(dòng)力藥，而滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(10～30 ml/h)能防止腸道黏膜的萎縮，且具有更好的胃腸道耐受性，是SAP病人早期EN不錯(cuò)的選擇。2016年SCCM/ASPEN指南[14](危重癥病人營養(yǎng)支持)建議中度至重度AP病人留置經(jīng)鼻或經(jīng)口EN管，用于滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。該病人轉(zhuǎn)入ICU后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，藥師建議行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。鑒于病人腹部癥狀明顯，未聞及腸鳴音，醫(yī)師采取較保守治療，未采納建議。入院d 14，病人腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，聞及腸鳴音后才開始EN，EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)有待商榷。

3.4.2 EN制劑選擇 《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》推薦胰腺炎病人經(jīng)空腸置管給予要素型EN，要素型比整蛋白型EN劑更少刺激胰腺分泌，對(duì)病人胰腺炎治療較有利。EN混懸液(SP)的主要特點(diǎn)是蛋白質(zhì)以短肽的乳清蛋白水解物為主，脂肪含量低，容易消化吸收，對(duì)胰腺的刺激較小。滲透壓高于腸道滲透壓，早期可刺激腸道促進(jìn)蠕動(dòng)，但也易引起腹痛、腹瀉等不適，通過減慢滴速或稀釋處理可緩解。其不含膳食纖維，長期使用可導(dǎo)致腹瀉或便秘。因此，病人EN早期選擇EN混懸液(SP)合理，耐受后應(yīng)逐漸過渡到整蛋白型。SAP通常伴有胰腺破壞，容易造成糖代謝異常，考慮病人血糖波動(dòng)大，故選擇腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)；該營養(yǎng)制劑為糖尿病專用配方，碳水化合物為70%緩釋淀粉和30%果糖，同時(shí)富含膳食纖維，延緩碳水化合物消化吸收，因此能減少糖尿病病人與糖耐受不良病人的葡萄糖負(fù)荷，適用于該病人。

3.5 營養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià) 病人入院d 2開始TPN支持2 d，之后病情加重，血肌酐持續(xù)上升轉(zhuǎn)入ICU。在藥師的參與下，醫(yī)師結(jié)合臨床情況，對(duì)營養(yǎng)支持方案進(jìn)行多次調(diào)整，更趨合理。經(jīng)綜合治療，病人病情逐漸平穩(wěn)，順利過渡至EN，腎功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)、肝功能未出現(xiàn)明顯異常，營養(yǎng)支持效果較好。

總之，SAP病人的營養(yǎng)支持應(yīng)重視個(gè)體化，充分考慮到病人病情和并發(fā)癥，選擇合適的PN藥物和EN制劑，制定合理的營養(yǎng)支持方案，對(duì)改善病人臨床結(jié)局有著重要作用。此外，在EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)和急性腎衰竭病人氨基酸供給量方面，藥師與醫(yī)師仍存在一定分歧，有待進(jìn)一步探討。