魏 倩，趙 林，付 寧，梁 艷

肝硬化是慢性肝臟損傷后肝纖維化進(jìn)展的結(jié)果，而肝纖維化是慢性肝臟疾病一種復(fù)雜的病理學(xué)過程，是繼發(fā)于炎癥和損傷后組織修復(fù)的代償反應(yīng)。乙型肝炎（hepatitis B，HB）肝硬化主要是依靠臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢測和組織活檢病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷[1]，穿刺活檢依舊是判斷肝硬化最為準(zhǔn)確和可靠的方法，但因其屬于創(chuàng)傷性檢查，不能動(dòng)態(tài)地復(fù)查，故臨床上不可普遍和重復(fù)使用[2，3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備的發(fā)展和完善，各種檢查技術(shù)趨于成熟，超聲從單純的形態(tài)學(xué)成像開始向功能性成像轉(zhuǎn)變，能夠比較準(zhǔn)確地顯示早期肝硬化的形態(tài)變化。彩色多普勒超聲作為一種非創(chuàng)傷性檢查手段，在診斷肝硬化方面的價(jià)值已得到證實(shí)，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝病進(jìn)展情況，是近年來的研究熱點(diǎn)[4-6]。彩色多普勒超聲顯像可以從多角度、多平面、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察肝硬化的發(fā)展情況[7，8]，可通過檢測肝臟的形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度、血管流速和方向等各種指標(biāo)變化對(duì)肝硬化的發(fā)展情況進(jìn)行評(píng)估。既往研究多以半定量評(píng)分診斷肝硬化，本研究在應(yīng)用彩色多普勒超聲半定量評(píng)分的基礎(chǔ)上，結(jié)合二維超聲聲像學(xué)特征和超聲定量檢測相關(guān)血流指標(biāo)進(jìn)行輔助診斷和評(píng)估，以有效提高診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月～2018年7月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者80例，男性47例，女性33例；平均年齡為（52.1±5.4）歲。符合2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中血清HBeAg陽性31例。另選擇同期診治的慢性乙型肝炎（CHB）患者50例，男性28例，女性22例；平均年齡為（53.6±6.1）歲，其中血清HBeAg陽性20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能損傷、具有肝穿刺活檢禁忌證、妊娠期婦女或兒童、合并其他病毒性或酒精性肝炎、藥物性肝損傷。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 彩色多普勒超聲檢查 禁食10 h。使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，檢查肝臟被膜、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝邊緣形態(tài)、膽囊壁、脾臟和肝靜脈。參照文獻(xiàn)報(bào)道的方法評(píng)分[6]。1.3肝活檢 患者簽署知情同意書，無肝穿刺禁忌證?；颊呷∽髠?cè)臥位，選擇腋前線第8或第9肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，將取出組織置入甲醛溶液中固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、染色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理和分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn) 見表1。

表1 兩組彩色多普勒超聲檢查表現(xiàn)

2.2 兩組彩色多普勒超聲半定量評(píng)分的比較 肝硬化患者肝被膜、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝內(nèi)韌帶、膽囊壁、脾臟面積、門靜脈內(nèi)徑和門靜脈血流頻譜評(píng)分均顯著高于CHB患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組彩色多普勒超聲檢查半定量評(píng)分（±s）的比較

表2 兩組彩色多普勒超聲檢查半定量評(píng)分（±s）的比較

與CHB比，①P＜0.05

例數(shù) 被膜 肝實(shí)質(zhì)回聲 肝內(nèi)韌帶 膽囊壁 脾臟面積 肝靜度 肝邊緣肝硬化 80 4.1±1.1① 2.5±0.5① 1.5±0.2① 2.7±0.3① 2.6±0.6① 2.7±0.4① 2.3±0.3①CHB 50 1.4±0.3 1.2±0.4 1.0±0.1 1.2±0.2 1.3±0.3 1.2±0.1 1.0±0.3

2.3 兩組門靜脈參數(shù)比較 肝硬化患者門靜脈血流量和血流速度顯著低于CHB患者，而門靜脈內(nèi)徑顯著大于CHB患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 彩色多普勒超聲檢查診斷肝硬化情況 將彩色多普勒超聲半定量評(píng)分大于15分作為診斷肝硬化的截?cái)帱c(diǎn)，結(jié)果彩色多普勒超聲診斷肝硬化的靈敏度為93.8%，特異度為88.0%，陽性預(yù)測值為92.6%，陰性預(yù)測值為89.8%（表4）。

表3 兩組門靜脈相關(guān)參數(shù)（±s）的比較

表3 兩組門靜脈相關(guān)參數(shù)（±s）的比較

與CHB比，①P＜0.05

例數(shù) 門靜脈內(nèi)徑（cm）血流速（cm/s） 血流量（ml/min）肝硬化 80 1.5±0.1① 12.6±1.3① 1112.4±117.4①CHB 50 1.1±0.1 22.3±3.6 1278.3±121.4

表4 彩色多普勒超聲半定量評(píng)分診斷肝硬化價(jià)值分析

3 討論

我國是世界上HBV感染率較高的國家之一，將近三分之一的CHB患者會(huì)發(fā)展成為肝硬化，甚至可發(fā)展成為肝細(xì)胞癌，給人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的威脅[10]。造成肝硬化的原因有許多，其中最為常見的為病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積等[11-13]。我國肝硬化大部分是由，CHB所造成，HBV DNA持續(xù)復(fù)制是肝硬化發(fā)展最為重要的危險(xiǎn)因素。肝硬化的發(fā)生是多層次和多方面的，先有肝實(shí)質(zhì)的損傷，繼而引發(fā)膠原沉積，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生、假小葉形成，病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，致使肝臟正常小葉結(jié)構(gòu)被破壞，造成肝內(nèi)及肝靜脈系統(tǒng)循環(huán)障礙。在肝纖維化期，病變可能逆轉(zhuǎn)，一旦發(fā)展為肝硬化則很難逆轉(zhuǎn)。因此，應(yīng)在肝硬化發(fā)展早期對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的診斷和治療。

目前，肝組織活檢是診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肝臟病變的不一致性，利用肝穿刺活檢來判斷肝硬化尚存在局限性，穿刺的創(chuàng)傷性及穿刺后并發(fā)癥等缺點(diǎn)限制了其臨床使用。穿刺活檢并不能動(dòng)態(tài)觀察CHB患者肝纖維化的變化過程。超聲檢查作為診斷肝臟疾病常用的無創(chuàng)檢查方法之一，具有無創(chuàng)性、靈活性、運(yùn)用普遍性的優(yōu)勢，已成為檢測及診斷肝臟彌漫性病變的全新手段，常規(guī)的二維超聲可有效地從動(dòng)態(tài)層面觀察肝臟形態(tài)及其實(shí)質(zhì)回聲變化，可通過超聲觀察的形態(tài)的不同來判斷肝硬化。

肝臟作為一個(gè)雙重血供器官，由肝動(dòng)脈和門靜脈一起供血，其中門靜脈發(fā)揮著主要的作用。肝硬化的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，主要表現(xiàn)為門脈阻力增高、門脈高壓等，造成這些變化的主要原因是肝細(xì)胞死亡，肝小葉纖維結(jié)構(gòu)塌陷，再生結(jié)節(jié)，假小葉形成，造成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂，導(dǎo)致門靜脈阻力增加及血流輸出道阻塞[14]。CHB患者早期肝硬化的發(fā)生可造成匯管區(qū)壓力增加，血流流向門靜脈，導(dǎo)致其壓力增高，門靜脈阻力也由于小葉周圍產(chǎn)生的壓力增加而增高，引起門靜脈增寬。彩色多普勒超聲對(duì)于判斷肝硬化有著重要的作用，可有效測量門靜脈系統(tǒng)血管的血流量和血流速度，臨床上常用于對(duì)肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)的研究[15，16]。多項(xiàng)超聲測量參數(shù)均能顯示肝硬化的發(fā)展情況，其中門靜脈高壓是肝硬化的主要表現(xiàn)之一，以門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常為突出特點(diǎn)[17]。本研究采用彩色多普勒超聲檢測分析所有患者門靜脈內(nèi)徑、血流速度和每分鐘血流量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝硬化患者門靜脈內(nèi)徑大于CHB患者，血流速度和每分鐘血流量顯著低于CHB患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明早期肝硬化所導(dǎo)致的門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變是客觀存在的，提示應(yīng)用這幾項(xiàng)指標(biāo)可輔助診斷CHB患者早期肝硬化的發(fā)生。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者門靜脈血流速度會(huì)降低、血管最大直徑會(huì)增寬，且隨著肝功能損傷程度的嚴(yán)重而加重，門靜脈流速和流量也就越低[18]。

本研究通過彩色多普勒超聲檢查，再結(jié)合7個(gè)參數(shù)半定量評(píng)分來對(duì)肝硬化患者進(jìn)行綜合評(píng)估，以肝臟穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，評(píng)估了超聲檢查的診斷價(jià)值。肝硬化患者肝臟常會(huì)表現(xiàn)出高低不平的征象，假小葉的形成取代了原有的正常的肝小葉，正常結(jié)構(gòu)被破壞，常會(huì)表現(xiàn)出肝內(nèi)回聲增高、增粗，出現(xiàn)不光滑現(xiàn)象，且存在明顯的結(jié)節(jié)感，早期肝硬化常表現(xiàn)有肝實(shí)質(zhì)腫大。本研究結(jié)果顯示，與CHB患者相比，肝硬化患者的超聲表現(xiàn)為肝臟輕度增大、肝臟被膜欠光滑、肝臟實(shí)質(zhì)回聲正?；蛏栽鰪?qiáng)、有結(jié)節(jié)，門靜脈、肝動(dòng)脈及其內(nèi)徑正?；蛏栽鰧挘戊o脈變窄，脾臟增大，聲像圖較為典型，但由于常規(guī)二維超聲檢查容易受檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響，不可避免地會(huì)發(fā)生診斷的誤差。將彩色多普勒超聲半定量應(yīng)用于早期肝硬化的診斷，可有效避免超聲聲像圖特異性較差的問題[19]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化患者肝臟被膜、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝邊緣形態(tài)、肝內(nèi)韌帶、膽囊壁、脾臟面積和肝靜脈清晰度半定量評(píng)分均顯著大于CHB患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以超聲半定量評(píng)分＞15分為截?cái)帱c(diǎn)，發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲半定量評(píng)分診斷早期肝硬化的靈敏度為93.8%，特異度為88.0%，陽性預(yù)測值為92.6%，陰性預(yù)測值為89.8%，說明使用彩色多普勒超聲半定量評(píng)分診斷的結(jié)果與病理學(xué)檢查診斷的結(jié)果較吻合。有人以評(píng)分大于15分為截?cái)帱c(diǎn)，所得的診斷特異性為91.2%，敏感性為96.2%，陽性預(yù)測值為80.1%，陰性預(yù)測值為98.4%[20]，與本研究的結(jié)果相一致，進(jìn)一步說明了彩色多普勒超聲用于診斷早期肝硬化的可行性，準(zhǔn)確性較高。

綜上所述，使用彩色多普勒超聲檢查診斷乙型肝炎肝硬化具有較大的臨床價(jià)值，以彩色多普勒超聲半定量評(píng)分為主，重點(diǎn)觀察門靜脈內(nèi)徑、血流速度和血流量，對(duì)早期診斷肝硬化有很大的幫助。