馬曉蘇，裴仁明，章婷婷，孫中萍

膽總管結(jié)石是一種臨床常見(jiàn)的膽道疾病，病發(fā)時(shí)患者常伴有上腹部絞痛、放射性背痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等臨床表現(xiàn)[1]。目前，對(duì)于膽總管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，及時(shí)解除患者膽道梗阻，避免嚴(yán)重感染的發(fā)生[2]，而膽總管具有細(xì)而彎曲的生理結(jié)構(gòu)，造成結(jié)石容易復(fù)發(fā)和感染，因此術(shù)前對(duì)膽總管結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置、大小的準(zhǔn)確判斷尤為重要[3]。彩超檢查因其操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉而被應(yīng)用廣泛，但該檢查易受到腹腔氣體和醫(yī)師操作的影響，漏診率較高[4]，而磁共振胰膽管成像（MRCP）是一種非介入性的胰膽管成像技術(shù)，利用膽汁和結(jié)石在圖像上呈不同信號(hào)表現(xiàn)，能夠清楚地觀(guān)察胰膽管的生理結(jié)構(gòu)及結(jié)石的位置和大小等[5]。目前，對(duì)于兩種檢查方法準(zhǔn)確性的比較研究常用結(jié)石總檢出率，有失偏頗，因?yàn)闄z查容易受到結(jié)石大小的影響。本研究分析比較了檢出與未檢出患者結(jié)石直徑的變化，綜合評(píng)價(jià)了兩種檢查方法的靈敏度和特異度，以為臨床選擇更有效的檢查方法提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年10月于我院門(mén)診疑診為膽總管結(jié)石患者102例，男性54例，女性48例；年齡24～76歲，平均年齡為（48.46±12.67）歲；病程 2周～2個(gè)月，平均病程為（4.34±1.28）周。

1.2 檢查方法 所有疑診患者均接受彩超和MRCP檢查。囑患者檢查前禁食禁水8 h以上。彩超檢查法：患者取左側(cè)臥位，使用多功能超聲診斷儀（GE公司提供的LOGIQ S8型超聲診斷儀），設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz。在掃查時(shí)，沿右上腹肋下緣，與脊柱呈45°傾斜夾角，根據(jù)膽道的走向調(diào)整體位和探頭位置，囑患者多次深呼吸，便于尋找最佳觀(guān)察點(diǎn)。MRCP檢查法：患者取仰臥位，使用磁共振掃描儀（美國(guó)GE公司提供的GE-HDX 3.0T），軀體相控陣表面線(xiàn)圈。檢查前，對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，并告知檢查過(guò)程中做好自由呼吸與屏氣的配合，使用呼吸門(mén)控，行2D-MRCP和3D-MRCP檢查。在行2DMRCP掃描時(shí)，成像定位中心在膽總管，定位線(xiàn)輻射狀包括膽囊和胰膽管，使用脂肪抑制技術(shù)，囑患者掃描時(shí)屏氣，每層掃描時(shí)間為6 s，共采集8層，間隔15 s。3D-MRCP掃描范圍包括膽管和胰管。在掃描完成后進(jìn)行最大密度投影，對(duì)掃描圖像進(jìn)行三維重建（美國(guó)GE IVI軟件）。

1.3 研究方法 以手術(shù)后病理學(xué)檢查為依據(jù)，分別計(jì)算兩種方法結(jié)石檢出率，計(jì)算診斷的敏感度和特異度【敏感度=真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù)），特異度=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)）】。Youden指數(shù)是敏感度與特異度之和減去1。其值越大，說(shuō)明檢查方法的效果越好，真實(shí)性越大，準(zhǔn)確性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。應(yīng)用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）下面積（AUC）計(jì)算靈敏度和特異度，采用卡方檢驗(yàn)。膽總管結(jié)石直徑為計(jì)量資料，以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查情況 在102例疑診為膽總管結(jié)石患者中，經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石90例，其余被排除為膽總管結(jié)石。其MRCP檢查見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 MRCP顯示膽總管內(nèi)直徑＜0.5 cm結(jié)石

圖2 MRCP顯示膽總管內(nèi)泥沙樣結(jié)石

2.1 兩種檢查方法結(jié)石檢出率比較 在90例確診為膽總管結(jié)石患者，MRCP結(jié)石檢出率顯著高于彩超檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩種方法結(jié)石檢出率（%）比較

2.2 兩種檢查方法對(duì)不同直徑結(jié)石檢出率比較 對(duì)結(jié)石直徑 ＞1.0 cm、0.5～1.0 cm 和 ＜0.5 cm 進(jìn)行分組討論，發(fā)現(xiàn)MRCP對(duì)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石檢出率顯著高于彩超檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩種方法對(duì)不同直徑（cm）結(jié)石檢出率（%）比較

2.3 檢出與未檢出膽結(jié)石直徑比較 彩超檢出結(jié)石直徑顯著大于MRCP檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）兩種方法未檢出結(jié)石直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩種方法檢出患者與未檢出患者膽結(jié)石直徑（±s）比較

表3 兩種方法檢出患者與未檢出患者膽結(jié)石直徑（±s）比較

與彩超檢查比，①P＜0.05

檢出 直徑（cm） 未檢出 直徑（cm）彩超 64 1.4±0.6 26 0.6±0.4 MRCP 85 1.1±0.8① 5 0.8±0.2

2.4 兩種檢查方法診斷效能比較 采用ROC曲線(xiàn)下面積計(jì)算，發(fā)現(xiàn)彩超檢查診斷的靈敏度為71.1%，特異度為75.0%，Youden指數(shù)為0.5，而MRCP檢查診斷的靈敏度為94.4%，特異度為91.7%，Youden指數(shù)為0.9。兩種方法診斷效能比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

若不及時(shí)處理膽總管結(jié)石，常引發(fā)患者出現(xiàn)全身毒血癥和中毒性休克，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡[6]。診斷價(jià)值高的檢查方法能夠有助于醫(yī)生對(duì)結(jié)石數(shù)量、位置、大小進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，有利于結(jié)石手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究比較了兩種檢查方法對(duì)結(jié)石數(shù)量、大小的檢出情況，以為術(shù)前提供準(zhǔn)確性更高的檢查手段。

兩種檢查方法成像原理不同，對(duì)于結(jié)石的檢出率也有所不同。本研究發(fā)現(xiàn)MRCP對(duì)于膽總管結(jié)石的檢出率、對(duì)多發(fā)性結(jié)石的檢出率均顯著高于彩超檢查，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彩超能夠發(fā)現(xiàn)因結(jié)石造成的擴(kuò)張管腔出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)聲影對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行診斷[7]，但由于彩超檢查易受到胃和十二指腸等空腔臟器內(nèi)氣體的干擾，且對(duì)腸壁內(nèi)段顯示較為困難，因此檢查只能觀(guān)察到造成膽總管出現(xiàn)梗阻并引起膽總管擴(kuò)張的結(jié)石。若結(jié)石造成梗阻時(shí)間較短，未引起膽總管的異常擴(kuò)張，彩超將難以明確診斷[8]。膽總管具有細(xì)而彎曲的結(jié)構(gòu)特征，在膽總管下段的胰頭壺腹部結(jié)構(gòu)也很特殊，在膽總管內(nèi)的膽汁充盈少時(shí)，將影響彩超檢查時(shí)聲束的投影，造成對(duì)發(fā)生于膽總管下段的結(jié)石難以診斷[9]。對(duì)超聲、CT和MR在診斷膽總管下段疾病中的對(duì)比研究所得結(jié)果就提示了這一點(diǎn)[10]。由于膽總管周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，彩超診斷膽總管結(jié)石對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求較高，漏診的概率也大，造成結(jié)石總檢出率稍低。本研究所得結(jié)果與有關(guān)在超聲聯(lián)合MRCP診斷膽總管結(jié)石的影響因素研究中所得結(jié)果一致[11]。MRCP則是利用磁共振水成像原理，采用重T2加權(quán)技術(shù)，使膽道系統(tǒng)靜止或流速緩慢的膽汁呈高信號(hào)，周?chē)o止的實(shí)質(zhì)性器官呈低信號(hào)，得到的膽道系統(tǒng)圖像能夠更加明顯地觀(guān)察到膽總管的擴(kuò)張程度以及受阻部位、結(jié)石大小和數(shù)量等[12]。患者因結(jié)石發(fā)生腹痛癥狀時(shí)，腹痛可加劇腸道對(duì)氣體的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者脹氣明顯，在檢查時(shí)依從性較差，而MRCP不受胃腸道空腔臟器的影響，對(duì)膽總管結(jié)石的總檢出率、多發(fā)性結(jié)石檢出率顯著高于彩超檢查，提示MRCP檢查診斷膽總管結(jié)石具有一定的優(yōu)越性[13]。

通過(guò)比較兩種檢查方法在檢出不同直徑的結(jié)石方面的差別，本研究發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法未檢出的結(jié)石直徑均明顯小于檢出的結(jié)石直徑，但MRCP檢出結(jié)石的直徑明顯小于彩超檢出的結(jié)石直徑，且MRCP檢出直徑小于0.5 cm結(jié)石的概率明顯高于彩超檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽總管結(jié)石常存在小直徑和泥沙樣的結(jié)石，對(duì)其的檢查易受胃腸道空腔氣體的影響，并且由于結(jié)石體積小未引起患者膽總管梗阻、擴(kuò)張，在彩超檢查中常無(wú)聲影，因此難以被發(fā)現(xiàn)[14]，而MRCP利用高低信號(hào)的鮮明對(duì)比，形成類(lèi)似造影的效果，能夠從多角度對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行觀(guān)察，能夠更清楚地觀(guān)察到膽總管結(jié)石表現(xiàn)，MRCP檢查顯示結(jié)石輪廓更為清晰，對(duì)結(jié)石的顯影能力強(qiáng)，有利于對(duì)直徑較小和泥沙樣的結(jié)石進(jìn)行診斷[15]。MRCP不需要注射對(duì)比劑，能夠真實(shí)反映膽總管的管腔大小、位置、長(zhǎng)度和結(jié)石梗阻位置，有利于指導(dǎo)手術(shù)操作[16]。小結(jié)石更容易嵌塞在膽總管，潛在的危害大，MRCP檢查能夠檢出更小的結(jié)石，有利于手術(shù)中完全清除結(jié)石，避免引起結(jié)石復(fù)發(fā)或并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究將兩種檢查方法的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRCP檢查的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)均顯著高于彩超檢查。靈敏度又稱(chēng)為敏感性，是指篩查方法將實(shí)際有病的人正確判定為患者的比例；特異度則是指篩查方法將實(shí)際沒(méi)有病的人正確判定為非患者的比例；Youden指數(shù)則是篩查方法發(fā)現(xiàn)真正患者和非患者的總能力，這三個(gè)指標(biāo)是對(duì)篩查方法準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)[17]。雖然彩超檢查具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[18]，但其對(duì)于直徑較小或位于膽總管下段的結(jié)石常難以發(fā)現(xiàn)，且影響診斷結(jié)果的因素較多，對(duì)于膽總管結(jié)石的診斷有一定的局限性[19]，而MRCP對(duì)人體造成的輻射小、成像不受胃腸道等空腔器官影響，對(duì)結(jié)石診斷準(zhǔn)確性較高，其靈敏度、特異度和Youden指數(shù)均高于彩超檢查[20]。因此，在臨床檢查懷疑膽總管結(jié)石時(shí)，對(duì)于癥狀明顯而彩超未檢出的患者，應(yīng)進(jìn)行MRCP等更詳盡的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)不典型結(jié)石，保證患者得到及時(shí)和正確的治療[21]。

綜上所述，MRCP對(duì)多發(fā)性、直徑較小的膽總管結(jié)石檢出率明顯高于彩超檢查，更具有更大的診斷價(jià)值。臨床醫(yī)生可根據(jù)具體情況，選擇合理的檢查方法，以提高診斷率。